1、大纲要求 （1）病理 （2）临床表现 （3）诊断 （4）治疗 一、病理 1.病理过程 （1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管 丛中，形成多发性微小结核病灶。 如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆 菌。 （2）肾髓质结核（进入肾髓质）： 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。 （3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状） 经肾小管 、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性 肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。 绝大多数：单侧病变。 2.病理变化
2、（1）早期：肾皮质内多发性结核结节淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞 形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。 （2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。 （3）钙化：常见， 肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。 3.结局 （1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不 能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功 能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。 注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。 （2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕
3、收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足 50m1），称为膀胱挛缩。 （3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升 高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。 二、临床表现 多见于 2040 岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。 1.慢性膀胱刺激症状尿频、尿急、尿痛。 尿频出现最早。 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致； 以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛； 晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状 尿失禁。 2.血尿 多为终末血尿重要症状。 机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁
4、收缩时出现血尿。常在膀胱刺激 症状发生以后出现。 3.脓尿常见症状。 严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。 4.腰痛和肿块 一般无明显腰痛； 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时， 方可引起腰部钝痛或绞痛。 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。 5.全身症状 可无； 晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、 食欲减退等症状。 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。 6.合并男性生殖系统结核（约 50%70%）。 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不
5、规则硬块。 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。 三、诊断 具备以下几点，应考虑肾结核可能： 1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿； 2.尿细菌培养（-），抗菌药物治疗无明显疗效； 3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。 下列检查有助于诊断： 1.尿液检查 尿结核杆菌培养时间较长（48 周）但可靠，阳性率可达 90%，对诊断有决定 性意义。 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不 一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。 2.影像学诊断 （1）B 超：简单易行。 （2）X 线检查： 1）泌尿系统平片（KUB）钙化。 2）静脉尿路造
6、影（IVU）了解患侧肾功能、病变程度与范围。 3） 逆行尿路造影可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘 不整。 （3）CT 和 MRI CT对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI 水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时CT、MRI。 3.膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕； 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。 注意： 膀胱挛缩容量50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。 四、治疗 1.药物抗结核药物
7、。 早期：多能治愈。 严重肾结核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。 异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联，2 个月后改为异烟肼及利福平持续 412 个月。 2.手术 凡药物治疗 69 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治 疗。 术前抗结核治疗不应少于 2 周。 （1）手术治疗原则： 无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶； 术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物； 术中尽量保留正常肾组织。 （2）手术方法及适应证 1）肾切除术重要而简单！ 肾结核破坏严重，而对侧肾正常切除患肾。 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻择期切除严重侧。 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功
8、能代偿不良先引流肾积水，保护肾功能，再 切除无功能的患肾。 2）保留肾组织的肾结核手术 病灶局限于肾的一极肾部分切除术。 局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通结核病灶清除术。 3）解除输尿管狭窄的手术 狭窄位于中上段者切除狭窄段，输尿管对端吻合术； 狭窄靠近膀胱者切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双 J 形输尿管支架引流 管，术后 12 个月拔除。 双 J 形输尿管支架引流管 4）挛缩膀胱的手术治疗 在患肾切除及抗结核治疗 36 个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性 尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。 注意：男性病人有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱
9、扩大术，尤其 并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤 造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。 【实战演习】 肾结核最具特征性的临床表现为（ ） A.腰痛 B.消瘦 C.肉眼血尿 D.慢性膀胱刺激症状 E.发热伴盗汗 答疑编号 700414050101：针对该题提问 【参考答案】D （12 题共用题干） 女性，34 岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及 午后潮热。 1.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义（ ） A.血尿 B.脓尿 C.尿细胞学检查 D.尿沉渣找抗酸杆菌 E.尿普通细菌培养 答疑编号 700414050102：针对
10、该题提问 【参考答案】D 2.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是（ ） A.逆行肾盂造影 B.静脉尿路造影 C.B 超 D.CT E.MRI 答疑编号 700414050103：针对该题提问 【参考答案】B （12 题共用备选答案） A. 肾部分切除术 B.病灶清除术 C.抗结核治疗 D.肾切除术 E.肾造瘘 1.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是（ ） 答疑编号 700414050104：针对该题提问 【参考答案】D 2.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是（ ） 答疑编号 700414050105：针对该题提问 【参考答案】E 左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳 的治疗方案是（ ） A.继续抗结核治疗 B.加强支持疗法 C.对症治疗 D.右肾造瘘术 E.左肾切除术 答疑编号 700414050106：针对该题提问 【参考答案】D 解析：肾结核对侧肾积水，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无 功能的患肾。
