1、钩 端 螺 旋 体 病 掌握该病的诊断、临床表现、护理及治疗 重点、难点：该病的败血症期、内脏损害期各型的临床特点、诊断依据及治疗原则。肺弥漫性出血的机理。 钩端螺旋体病（钩体病）：是由致病性钩端螺旋体（钩体）所致急性全身性疾病，临床表现可分早、中、 晚三期。 早期：畏寒发热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌痛及淋巴结肿； 中期：进入内脏损害期可见黄疸全身出血，肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、脑膜炎、心脏损害，休克等； 晚期：少数患者可出现后发热、眼葡萄膜炎等症状。 一、病原学 钩体为革兰阴性菌，形态细长，一般呈 12-18 个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺 旋体。 常呈
2、C 形或 S 形，无鞭毛。扭转运动，穿透能力强。革兰染色阴性， 钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。 至 86 年 9 月国际上已检出 24 个血清群及 200 个血清型，我国有 19 个血清群 74 种血清型。以黄疸出 血群、波摩那群、犬群和七日群、秋季热群、流感伤寒群分布较广。 二、流行病学 （一）传染源：钩体的宿主非常广泛，在我国已证实有 80 多种动物等。传染源主要是野鼠、猪和犬。黑 线姬鼠是稻田型钩体病的主要传染源，猪是洪水型钩体病的主要传染源。南方以野鼠为主，北方以猪为主。 （二）传播途径：以接触传播为主，也可经口传染。人主要通过接触污染水源传播。
3、（三）易感性：普遍，病后对同型钩体有免疫力，但由于菌型繁多，故可再次感染。 （四）流行特征 本病分布全球，国内至少有 26 个省市自治区有流行。季节性、地方性、流行性和一定的职业性。 1稻田型：南方水稻田区多见。 2洪水型：北方多见。 3其他：雨水型、职业型、游泳型、散发型等。 三、内脏损害期的发病机理：毛细血管病损是基础 四、临床表现 潜伏期：2-20 天，平均 10 天。 临床表现常多种多样，轻重不一。 病程分三期。 （一）早期（败血症期，流感伤寒型）：起病多急骤。发热酸痛全身乏，眼红腿痛淋巴大。 发热、全身酸痛、衰弱无力、结膜充血、淋巴结肿大 上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见
4、的病型（占 90%） ，轻者似感冒，内脏损害少，3-5 天自 愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。 （二）中期（内脏损害期） 1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。 2黄疸出血型 3脑膜脑炎型 4肾型 5休克型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较 多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。 肺出血先兆：胸闷气促心不安，湿性罗音满肺间，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失。 部分病例在病程第一次发热退尽，间隔 1-5 天又见发热及症状再现，称双峰热或双相热。 （三）后期
5、（恢复期） 1、后发热：多在病情缓解 34 天后，再次出现发热 38左右，持续 13 天而自退。 2.眼的后发症：常见于波摩那群感染，主要表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎，可影响病人的视 力。多于退热后 1 周至 1 个月出现。 3.神经系统后发症 （1）反应性脑膜炎：少数病人在后发热的同时出现脑膜炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，其预后 较好。 （2）闭塞性脑动脉炎：多见于波摩那钩体隐性感染 25 个月后。表现为脑动脉炎致脑缺血，而引起渐进 性偏瘫、失语，可为短暂的反复发作。脑脊液检查蛋白轻度增高，白细胞轻至中度增高。 五、诊 断 （一）临床诊断 1早期临床特点： （1）四个基本症状
6、 ：畏寒发热、头痛、腰痛、腓肠肌痛、衰竭表现； （2）四个基本体征 ：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。 2流行病学资料 3常规化验（1）血 象;（ 2）尿常规 临床诊断：寒热“三痛” 爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。 （二）实验诊断 1钩体检查 2血清学检查 显微镜凝集试验、ELISA 等。 六、治疗 治疗原则 ：“三早一就” ，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。 1败血症期 （1）一般支持疗法及护理 强调卧床； （2）抗菌疗法 首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，剂量 160-240 万单位/ 日。疗程 5-7 天。其 他抗生素如庆大霉素，链霉素等也有
7、一定疗效。 （3）循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。 赫氏反应：部分螺旋体（如钩体）感染病人在应用杀菌类抗菌素（如青霉素）后 2-4（1/4-6）小时发生， 突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续 1/2-2 小时，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。 反应之后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫性出血。其机理可能与螺旋 体大量裂解释放毒素有关。 2内脏损害期 （1）肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施 （2）黄疸出血型：见黄疸型肝炎治疗。 （3）脑膜脑炎型 （4）肾衰竭型 （5）休克型 八、预防：重点在于消灭传染源与切断传播途径，做好
8、预防注射。 1.传染源的管理：防鼠、灭鼠。及早发现病人，早期隔离治疗，对病人的血尿等消毒处理。 2.切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水。 3.自动免疫：疫区居民提前一个月接种与本地流行菌株相同的钩体多价疫苗。第一年皮下接种 2 次，以后 每年加强 1 次 4. 药物预防：土茯苓 30g/日、鱼腥草 15-30g/日、金银花等中草药。多西环素（doxycycline）200 mg/周，保 护率达 90%。 九、常用护理诊断、措施及依据 1 体温过高 与钩体毒血症有关。 首剂使用抗菌药物后，必须严密观察，一旦发生赫氏反应，应积极配合医生抢救，如镇静、降温、采用 氢化可的松静滴或静注、给
9、氧等。 其他护理措施参见本章第二节体温过高。 2 活动无耐力 与钩体毒血症有关。 (1) 休息与卧位 各型钩体病人均应卧床休息，危重病人应专人看护。 不宜搬动病人，以免加重疼痛，同时避免诱发大出血、休克。 病情重者恢复期亦不宜过早活动。 直至临床症状完全消失后再下床活动，活动量的增加和活动时间的延长应有一个渐进的过程。 (2) 供给充足营养 急性期给予易消化的高热量、高维生素、低脂 、适量蛋白的饮食。 每日水分摄入量应保持 25003000ml，入量不足可静脉输液。 (3) 生活护理 病人卧床期间做好生活护理，如口腔护理、皮肤护理等，以减少病人的体力消耗、缓减不适。 3疼痛：肌肉酸痛 与钩体毒
10、血症和肌肉损害有关。 向病人解释疼痛的原因，指导病人深呼吸或分散注意力。 严重头痛伴全身肌肉酸痛者，可遵医嘱给予水合氯醛、异丙嗪或哌替啶。 局部肌肉疼痛严重者，可给予热敷。 4潜在并发症 出血 (1) 观察病情 注意病人生命体征变化，有无呼吸、心率加快、血压下降等出血性休克表现； 观察皮肤、粘膜有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、呕血、便血、血尿等。 如有突然面色苍白、烦躁不安、呼吸急促、心率加快、肺部出现干湿罗音、咳血丝痰、是肺出血的先兆 表现，应及时通知医生。 (2)处理肺弥漫性出血 肺弥漫性出血为本病常见的死亡原因之一，需特别重视，一旦出现，应注意： A 病人绝对静卧，避免一切不必要的检查、操
11、作或搬动，并立即给哌替啶、苯巴比妥钠等镇静剂。 B 做好病人及家属的心理护理，减轻紧张、焦虑情绪，避免加重出血。 C 给予氧气吸入。 D 保持侧卧位。如病人出现呼吸困难、烦躁、发绀等呼吸道阻塞的征象，应及时吸出血块，必要时配合医 生实行紧急气管切开，以保持呼吸道通畅。 E 遵医嘱使用止血药、氢化可的松等。 因病人多并发心肌损害，静脉滴注时速度不宜过快，以免增加心脏负担。 如出血严重或有失血性休克者，及时配血，争取少量多次输新鲜血，并用低分子右旋糖苷或平衡液等补 足血容量，纠正循环衰竭 F 备好多巴胺、肾上腺素、二甲弗林等急救药物以及吸引器、人工辅助呼吸等器械。 (3)其他部位出血的护理 参见血
12、液系统疾病病人的护理 参见血液系统疾病病人的护理有关内容。 其他护理诊断 潜在并发症 肝衰竭、急性肾衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿。 人禽流行性感冒 人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病 流行病学 1 （一）传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类,特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要 角色。 （二）传播途径 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒 毒株也可被感染。目前尚无人与人之间传播的确切证据。 流行性出血热 以发热、休克、充血出血和急性肾功衰为主要表现；
13、 病原学：汉坦病毒 /47 流 行 病 学流 行 病 学 EpidemiolgyAnimal host and Ifection surces为 多 宿 主 性 的 自 然 疫 源 性 、 动 物 源 性 疾 病 。主 要 有 啮 齿 类 ： 黑 线 姬 鼠 、 大 林 姬 鼠 、 褐 家 鼠等 ； 也 包 括 猫 、 猪 、 狗 、 家 兔 等 。在 中 国 主 要 宿 主 动 物 和 传 染 源 是 ： 黑 线 姬 鼠 和 褐家 鼠 ， 林 区 是 大 林 姬 鼠 。 EHF患 者 早 期 的 血 和 尿 中 携 带 EHFV， 但 人 不 是主 要 传 染 源 。 /48 Routes
14、of transmison： (五 种五 种 )1. 呼 吸 道 ： 鼠 类 尿 、 粪 、 唾 液 气 溶 胶 呼 吸 道 。2 消 化 道 ： 污 染 食 物 口 腔 和 胃 肠 黏 膜 。3 接 触 传 播 ： 鼠 类 血 液 和 排 泄 物 鼠 咬 伤 或 破 损伤 口 接 触 。4.虫 媒 传 播 ： 寄 生 于 鼠 类 身 上 的 革 螨 、 恙 螨 5.垂 直 传 播 ： 病 毒 可 经 胎 盘 感 染 胎 儿 。 /49 Epidemic features普 遍 易 感 ： 病 后 可 获 得 稳 固 而 持 久 的 免 疫 。地 区 性 ： 31个 国 家 ， 亚 、 欧 、
15、 非 。 中 国 疫 情 最 重 。季 节 性 ： 四 季 ， 有 高 峰 季 节黑 线 姬 鼠 大 林 鼠 褐 家 鼠分 布 农 区 林 区 居 民 区 冬 （ 1-）季 节 初 夏 （ 5-7） 春 季 (3-5)周 期 性 ： 相 隔 数 年 有 一 次 较 大 流 行 。人 群 分 布 ： 男 多 ， 青 壮 年 多 ， 农 民 和 工 人 多 。 /415临 床 表 现 Clincal feturs复 杂 多 样 (omplx, diversify)必 备 三 大 主 症 ：五 期 经 过潜 伏 期 46d， 一 般 714d， 多 数 急 起 。 发 热 是 本 病 最 早 出 现
16、 的 必 备 症 状 ； 出 血 见 于 HFRS整 个 病 程 ， 程 度 轻 重 不 一 ，严 重 出 血 是 病 死 的 主 因 之 一 ； 急 性 肾 衰 大 多 可 逆 ， 少 数 转 为 慢 性 。发 热 出 血 肾 损 害 /416 一 、 发 热 期一 、 发 热 期 （ 持 续 35天 ）1.发 热 2.全 身 中毒 症 状 .毛 细 血管 损 害 4.出 血 5.肾 损害1 发 热 ： 最 早 出 现 的 必 备 症 状2 全 身 中 毒 症 状 ： 三 痛 ： 头 痛 、 腰 痛 、 眼 眶 痛 消 化 道 症 状 ： 腹 痛 、 腹 泻 、 呃 逆 呕 吐 ， 重 者
17、可 有呕 血 、 便 血 。 神 经 精 神 症 状 ： 嗜 睡 、 烦 躁 、 谵 妄 、 昏 迷 等 。 /417 3 毛 细 血 管 损 害 充 血 、 出 血 、 渗 出 水 肿充 血 （ 三 红 ）(皮 肤 三 红 )颜 面 、 颈 、 胸 潮 红 ， （ 酒 醉 貌 ）(粘 膜 三 红 )眼 结 膜 、 软 腭 和 咽 部 。 /418 出出 血血 皮 肤 -腋 下 和 胸背 部 ， 条 索 状或 搔 抓 样 瘀 点粘 膜 -软腭 针 尖 样出 血 点眼 结 合膜 呈 片状 出 血 腔 道 -鼻 衄 、 咯 血 、 黑 便 、 血 尿DIC-大 片 瘀 斑 和 腔 道 出 血 ，
18、颅 内 /419渗 出 水 肿 征球 结 膜 、 面 部 、 眼 睑 (三 水 肿 征 )腹 水渗 出 水 肿 征 ， 病 情 4.肾 损 害 ： 蛋 白 尿 和 管 型 /420 二 、 低 血 压 休 克 期时 间 ： 病 程 的 46d, 迟 者 89d； 即 发 热 末 期 或 热 退 同 时 。持 续 ： 13d最 大 特 点 ： 体 温 下 降 ， 症 状 体 征 反 而 加 重表 现表 现脸 色 苍 白 、 四 肢 厥 冷 、 P ， 尿 量 烦 躁 、 谵 妄顽 固 性 休 克 ： 紫 绀 、 DIC、 脑 水 肿 、 ARDS和 急 性 肾衰 竭 /421 三 、 少 尿 期
19、三 、 少 尿 期少 尿 ： 50ml/ 24h无 尿 ： l/ 时 间 ： 发 生 于 病 程 的 58天 ， 持 续 25日主 要 表 现 尿 毒 症酸 中 毒 水 电 解 质 紊 乱DIC /42 尿 毒 症 消 化 道 表 现 呼 吸 道 神 经 系 统 表 现 /423 酸 中 毒 ： 呼 吸 增 快 、 深 大 呼 吸水 电 解 质 紊 乱 ：组 织 水 肿 加 重 、 脑 水 肿高 血 容 量 综 合 征 ： 静 脉 充 盈 、 脉 搏 洪 大 、脉 压 差 大 、 心 率 加 快DIC： 淤 点 淤 斑 、 腔 道 出 血 、 颅 内 出 血 等 /42 四 、 多 尿 期四
20、、 多 尿 期 尿 量 从 少 尿 增 至 20ml/日原 因时 间 移 行 期 ： 尿 量 50ml20l 多 尿 早 期 ： 尿 量 达 l以上 多 尿 后 期 ： 每 日 尿 量 30ml多 尿 期危 重 症 严 重 继 发 感 染 营 养 障 碍大 出 血继 发 性 休 克新 生 肾 小 管 吸 收 功 能 差 高 渗 性 利 尿多 见 于 914病 日 ， 持 续 1日 或 数 月 /425 五 、 恢 复 期五 、 恢 复 期尿 量 逐 渐 恢 复 到 20ml以 下 ,需 13个 月 恢 复 体 力少 数 患 者 可 有 高 血 压 、 肾 功 能 障 碍 、 垂 体 功 能 减
21、 退 /431 并 发 症并 发 症 Complications1 腔 道 出 血 ；2 中 枢 神 经 系 :脑 炎 、 脑 膜 炎 、 脑 水 肿 、 颅 内 出 血3 肺 水 肿 ARDS： 肺 间 质 水 肿 ， 低 氧 血 症 心 衰 性 肺 水 肿 /432 4.其 他 继 发 性 呼 吸 系 ， 泌 尿 系 感 染 自 发 性 肾 破 裂 ， 右 侧 多 （ 右 肾 静 脉 回 流 途径 不 广 泛 ） 心 肌 、 肝 损 害 。 /43 早 期 临 床 特 点 记 忆 口 诀症 状 涉 及 多 系 统 ， 三 红 三 痛 三 水 肿 ；全 身 中 毒 象 感 冒 ， 恶 心 呕
22、 吐 蛋 白 尿 ；热 退 病 重 血 压 掉 ， 脉 细 缺 氧 尿 量 少 ；白 细 胞 多 ， 血 小 板 少 ， 异 淋 细 胞 仔 细 找 。 /438 治 疗治 疗 Therapy综 合 治 疗 ： 早 期 抗 病 毒 ， 中 晚 期 对 症 治 疗“三 早 一 就 ”： 早 诊 断 、 早 休 息 、 早 治 疗 ，就 地 就 近 治 疗 是 关 键把 好 “四 关 ”是 治 疗 本 病 的 重 要 环 节 休 克 、 肾 衰 、 出 血 、 继 发 感 染 /439 各 期 治 疗 原 则一 、 发 热 期 是 本 病 治 疗 的 关 键抗 病 毒 ， 减 轻 中 毒 症 状
23、， 减 轻 外 渗 ， 预 防 DIC二 、 低 血 压 休 克 期补 容 、 纠 酸 、 改 善 微 循 环 、 血 管 活 性 药 物上 联 -扩 容 纠 酸 疏 血 管 ； 下 联 强 心 利 尿 抗 感 染 ；横 批 -激 素 /40 三 、 少 尿 期 稳 定 内 环 境促 进 利 尿导 泻 和 放 血透 析 /41 四 、 多 尿 期移 行 期 和 多 尿 早 期 治 疗 同 少 尿 期 。 维 持 内环 境 稳 定 ， 防 止 继 发 感 染五 、 恢 复 期补 充 营 养 、 注 意 休 息 、 定 期 复 查 肾 功 能 。 /42 并 发 症 治 疗 1.消 化 道 出 血2.中 枢 神 经 系 统3.心 衰 、 肺 水 肿4.肾 破 裂5.ARDS
