1、贲门癌急剧出血性休克一例 greenlemontea：一个病人，既往一直有黑便，量不多，无呕血，食 欲不佳，神清，精神可，生命症平稳，胃镜证实为贲门癌，隆起型， 低分化腺癌，因有肝转移及腹水无法手术，拟行 FOLFOX4 方案化疗。 周六，周日一般情况好，今日（周一）早上做 CT 饮水后中午 11 时 左右觉上腹明显不适，腹水大量，明显彭隆，较入院时明显增加， 予以腹穿，留职静脉导管持续引流，护士常规量血压时血压量不出， 遂手工水银血压 70/40,当时考虑患者进食少，血容量不足，2h 内予 以补液 1500ml 及多巴胺 80mg 维持，但血压不能纠正，遂停腹水引 流，共引出淡黄色，透明腹水
2、约 350ml。约 3h 此后患者病情急剧转 下，四肢冰冷，脉搏触摸不到，心电监护血压仍在 60/40 左右，当 时考虑肿瘤破溃出血性休克，急查血常规 hb 由入院时 80 跌至 30， 予以输血浆，红细胞，多巴胺，阿拉明，止血敏，止血芳酸，奥曲 肽，仍不能提高血压，留置导尿无尿液，早上未留前共约 150ml。 至下午下班情况仍无好转，已经发展为深昏迷。此病例疑问的是：1 患者病情发展急剧，临床首先考虑贲门肿瘤破溃出血性休克，但患 者一直无呕血，只有嘴角吐出肺癌似的淡红色血痰，按理说上消化 道出血量如此之大，怎会只有黑便而无呕血？考虑既往一直有便血， 是否可能其他部位出血？2 能否插胃管？我倾
3、向于留置胃管，如果 胃内确实有血，可以尝试冰肾止血，但主任担心插胃管过程中会加 重贲门病灶出血，请问各位高人此时胃肠减压是否合适？3 自我保 护问题，内科保守治疗无效后，我倾向于请外科会诊能否急诊手术 止血，我也知道，此病人外科无意义，但书上原则是保守无效后急 诊手术，就算外科医生不肯急诊手术（我是肿瘤内科的）可明确说 明无手术指针，就算将来有纠纷也不关我事了，但主任考虑已经下 班了，而且病人家属也算通情达理，事后纠纷的可能性比较小，就 没外科会诊，请各位大人就此问题谈谈自己的想法。多谢！ greenlemontea：今天交班得知这个病人最后于晚 8 点多死亡，从中 午抢救时到死亡没有一点呕血
4、，小便，无血性腹水，未解大便，如 此大量的出血性休克，血跑哪去了？ rmajly：我的一点粗浅看法：1.休克毫无疑问，关键是为什么会出 现休克？原因大致四点：如血容量减少性休克，就像你所怀疑的出 血性休克。但是你没找到或者说你没有根据说他就是出血性，也就 是说出血性休克依据不足。其二，心源性休克，如急性心梗，患者 可以出现癌栓脱落，心梗不是没有可能，但没有尸解，只能是猜测。 其三，分布性 如感染性，过敏性，内分泌性，DIC 等，感染性过敏 性没依据，但晚期病人，营养状况差，进食少，低血糖 不是没有可 能，肿瘤患者更是 DIC 的重要病因，两者都有可能。其四，阻塞型 休克 如肺动脉主干栓塞也有可
5、能。2.插胃管的问题，在这种情况下 插胃管是不是风险也太大啦，因为胃管可不是抢救生命的急需，万 一插完胃管病人就完了，恐怕你也跑不掉吧。打起官司，病人方面 总会是有理由的。如今这年头大家可要保重啊！3.外科会诊是必要 的，也是对的，大家可以共同合作，况且病人方面也觉得对他重视， 病人死了也会觉得医生是尽力了。 greenlemontea：回 rmajly 战友，患者既往无心脏病史，心功能良 好，而且无任何感染的征象，患者 HB 急剧的从 80g/L,跌至 30g/L， 是不是很明确的出血性休克的证据？考虑是贲门癌，那这个时候是 否需要插胃管？我知道风险很大，所以这也是主任顾虑而没做的原 因。
6、rmajly：急性大量出血后可以有失血性贫血，但在出血的早期血红 蛋白、红细胞计数可无明显变化。一般要 3-4 小时以上才出现贫血， 出血后 24-72 小时血液稀释达到最大限度。“周五刚收治的”， “今日（周一）早上”，“急查血常规 hb 由入院时 80 跌至 30”。 也就是说是从周五-周一的 Hb 变化，不能算作为是病情急转直下过 程中的那几个小时的 Hb 变化值。 greenlemontea：那你是否同意是出血性休克？如果同意，那么这么 多的血为什么没有胃肠道症状？病情变化是在周一做完 ct 后，我下 周一把做的 ct 资料传上来。 luwangkun：刚做完化疗，为什么做 CT? l
7、ichuanyin：1、胃镜和病理为贲门癌，隆起型，低分化腺癌，有肝 转移及腹水。本患晚期贲门癌诊断和治疗都很正确。2、周五、周六、 周日一般情况好。入院三天病情一直较稳定，当时还准备拟行 FOLFOX4 方案化疗，说明病人的一般情况可以。3、周一早上行 CT 检查后出现上腹明显不适，腹水大量，明显彭隆，较入院时明显增 加。虽然给与快速补液升压，血压不能纠正，3h 病情恶化，四肢冰 冷，脉搏触摸不到，血压 60/40 左右，血常规 hb 由入院时 80 跌至 30，留置导尿无尿液。病变变化很快，有明显的腹部彭隆和冷休克 的表现，大量补液后仍无尿，虽然腹穿抽出的不是血性液体，出血 性休克诊断应该是确定无疑。4、患者一直无呕血。我国将原发于或 主要占据食管胃粘膜交界线下 2cm 范围内的癌定义为贲门癌。晚期 它向上可侵犯食管下段，向四周侵犯腹膜后组织，如腹腔动脉、腹 腔干及其分支，大量出血流进腹膜后间隙，可以造成病人不呕血。 5、能否插胃管？病人不呕血，说明大量的出血并不一定在消化道， 插胃管能解决问题吗？6、请外科会诊，当然有必要。
