1、附件 2 广东省养老机构星级评定申请表 机构基本信息 机构名称 机构代码 登记属性 事业 民办非企业 工商 其他(公建民营) 机构地址 邮编 负责人 办公电话 手机 E-mail 传真 备注 机构床位总数_,目前入住老人人数: 其中:重度失能老人人数: 中度失能老人人数: 轻度失能老人人数: 自理老人人数: 开办时间: 年 月 最近一次自评时间: 在申请评价前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安 全等事故? 否 是,如选择此项, 请简述有关情况: 拟定接受实地评价时间: 年 月 应附文件和资料 养老机构设立许可证(正副本)复印件、组织机构代码证复印件、事业单位法
2、人登记证或企 业法人登记证或民办非企业法人登记证复印件 广东省养老机构质量评价自评表(附件 3) 机构简介(主要包括机构基本情况、服务内容、管理流程、工作人 员情况、 组织机构图和所 或荣誉和奖项) 根据我机构自评的情况,现申请广东省养老机构星级评价,申请级别为:_星 声明:我机构确认以上提供的信息(包括资料)均属实。 机构代表签字: (签章) 年 月 日 县(区)民政部门推荐意见: 同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价,理由如下: (签章): 年 月 日 地级以上市民政部门推荐意见: 同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价,理由如下: (签章): 年 月 日 备注: 1.此表第 1 页由养老机构填写,填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。 2.此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。 3.此表需上传电子版扫描件和原件。