1、1.分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理 能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护 理。 (1)分级护理原则 特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体 征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术
2、后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 (2)分级护理要点 特级护理： （一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施
3、床旁交接班。 一级护理： （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。 二级护理： （一）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。 三级护理： （一）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征
4、； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 四）提供护理相关的健康指导。 2. 护理值班、交接班制度 1、护士必须实行 24 小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作 时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。 2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻” （说话轻、 走路轻、操作轻、开关门轻） 、 “十不” （不擅自离岗外出、不违反护 士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、 不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、 不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利） 3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前， 交班者不得离开岗位。 4
5、、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准 确、及时地完成。 5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时 不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未 观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交 接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接； 未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。 6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、 物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应 由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。 7、交班报告在交班前 1 小时开始书写，内容及格式按统
6、一规定。 8、交接班的内容： （1）病室患者的动态。 （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检 查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤 情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用， 抢救仪器及物品的备用状况。 （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。 9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等 形式酌情选用） 、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定 在 1530 分钟完成。 3. 输血查对制度： 取血
7、时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、 床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及 剂量。在确定无误后方可取回。 （2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要 查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录） ，并在医嘱单、交叉合 血单、输血单上签全名。 （3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋 1224 小时， 以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入 病历保存。 4. 查对制度 （一）医嘱查对制度 1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患 者的床号、姓名，执行医嘱时应注明
8、时间并签字。医嘱要班班查对， 每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对” 。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、 剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士 执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。 抢救结束后及时补开医嘱(不超过 6 小时)。 （二） 、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、 床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及 剂量。在确定无误后方可取回。 （2）
9、输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要 查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录） ，并在医嘱单、交叉合 血单、输血单上签全名。 （3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋 1224 小时， 以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入 病历保存。 （三） 、服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安 瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求 的药品，不得使用。 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给
10、药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物， 待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录， 并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查， 同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执 行，并向病人解释。 （四） 、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1) 到病房接患者时查(2) 患者入手术间时查(3) 麻醉前查(4)消毒 皮肤前查(5)开刀时查(6) 关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手 术名称、手术部位、所带物品药品
11、、药物过敏史及有无特殊感染、 手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本 名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、 器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。 （五） 、供应室查对制度 1、回收器械物品时查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、 酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正 确；
12、灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是 否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否 符合要求。 8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 5. 抢救工作制度 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平， 抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品
13、，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、 器材及物品应做到“四定” （定数量品种、定点放置、定专人管理、 定期维修） ， “三及时” （及时检查、及时消毒灭菌、及时补充） 。抢 救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明 灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救 的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容 完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。 口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再 执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。
14、及时 记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神 志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少 并发症的发生。 6. 护理不良事件报告制度、分类及分级 1.在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部 门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。 3各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 4发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报， 并积极
15、采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5发生护理 1 不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药 品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、 科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科 护士长报护理部，并交书面报表。 7各科室认真填写“护理不良事件报告单” ，由本人登记发生不良 事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。 护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科 内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层 级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进
16、意见及方 案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长 要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮 报告单” 。 8对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨 论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个 环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟 踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工 作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事 后
17、经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。 分类：包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、 静脉炎等） 、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑 脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。 分级：包括迹近错失事件、无伤害事件、轻度后果事件、中度 后果事件、重度后果事件、极重度后果事件、死亡事件。 7、患者身份识别制度 一、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确认的手段以确保对正确的患者实施正确的 操作。 二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护 理活动中，至少同时使用姓名
18、、性别、床号三种方法确认患者身份。 三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学 科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 四、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立 使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真 核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 五、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若 损坏需更新时，需要经两人重新核对。 六、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 七、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 八、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质
19、量控制组每月进 行督导并有记录。 8. 病房管理制度 1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教 和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规 章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同 参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开 关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护 士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着 装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私
20、事。治疗 室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末 处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建 立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理 人员调动时，要办好交接手续。 8、每月召开工休座谈会 1-2 次，听取患者对医疗、护理、医技、后 勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改 进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非 陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销 人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清 扫一次。病房卫生间清洁、无味。 9.护理制度、操作常规修订与完善制度
