1、震颤麻痹 （帕金森病） 概述 震颤麻痹又称 Parkinson 病（帕金森病），是中年以后发病，主要病变在黑质和 纹状体通路，因多巴胺生成减少 导致静止性震颤、肌强直（肌张力增高）、 运动徐（迟）缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病。 病因 病因尚不明，目前的研究倾向于与年龄老化 遗传易感性和环境毒素的接触 等综合因素有关。原发性震颤麻痹病因不明 继发性者可因脑血管病（如腔隙 梗塞）、药源性（如服用酚塞嗪类、单胺氧化酶抑制剂 三环类、丁酰苯类抗 精神病药等）、中毒（一氧化碳、锰、汞等）、脑炎、脑外伤、脑肿瘤和基底 节钙化等引起。 1)年龄老化：帕金森病主要发生于中老年人 40 岁以前发病少
2、见 提示老 龄与发病有关 研究发现 自 30 岁以后 黑质多巴胺能神经元 酪氨酸氧化酶和 多巴脱羧酶活力 纹状体多巴胺递质水平随年龄增长逐渐减少 然而 仅少数老 年人患此病 说明生理性多巴胺能神经元蜕变不足以致病 年龄老化只是本病发 病的促发因素 2)环境因素：流行病学调查结果发现 帕金森病的患病率存在地区差异 所 以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质 损伤了大脑的神经元 3)遗传易患性 近年在家族性帕金森病患者中曾发现 a 共同核素基因的 Al53THr 突变 但以后多次未被证实 4)家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的 倾向 有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较
3、正常人群高一些 目前普遍认为 帕金森并非单一因素 多种因素可能参于其中 遗传因素可 使患病易感性增加 只有与环境因素及衰老的相互作用下 通过氧化应激 线粒 体功能衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸毒性作用 细胞凋亡 免疫异常等机制才导 致黑质多巴胺能神经元大量变性丢失而发病 症状 本病多发生在 50 岁以后，约 3/4 患者起病于 5060 岁之间，有家族史者起 病年龄较轻，本病起病隐袭，缓慢进行性加重，以震颤、肌强直及运动徐缓为 临床主要表现。 一、震颤：常为首发症状 震颤多自一侧上肢远端（手指）开始，呈节律性 搓丸样动作。随病情的进展，震颤渐波及同侧下肢和对侧上下肢，长呈“N”字 型进展 通常有肢
4、重于下肢，下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。 震颤大多数在静止状态时出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧，入睡后则 消失。 典型的表现是手指节律性震颤呈“搓丸样动作“ 初期为静止性震颤 晚期可变为 经常性 情绪激动时加重 睡眠时停止 二、肌强直（肌张力增高）：全身肌肉紧张度均增高。四肢因伸屈肌张力增 高，致被动伸屈其关节时呈均匀一致的阻抗而称为铅管样强直（关节被动运动 时始终保持阻力增高），如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直 （肌强直与伴随的震颤叠加 检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿） 随后 呈“折刀样强直”（被动运动随后会讯速减弱 如同打开水果刀的折刀样感觉） 。面
5、肌张力增高显得表情呆板呈面具状脸。 三、运动徐慢（运动障碍）：常因肢体及手部肌肉强直而难以完成精细动作 表现为随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、 转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙、穿鞋系带、扣钮扣等动作难以完成， 生活不能自理 写字时笔迹颤动或越写越小，称书写过小征。步态障碍甚为突 出 早期表现行走时下肢拖步 上肢不动 随病情进展 步伐逐渐变小变慢 启步 艰难 一旦迈步 以极小步伐前冲 越走越快 不能即时停步或转弯 称“慌张步 态“ 行走时因姿势反射障碍，缺乏上肢应有的协同运动。 四、其它症状： （1）植物神经功能障碍：患者汗液、唾液及皮脂分泌过多，常有顽固性便泌
6、。 （2）精神症状和智能障碍：以情绪不稳、抑郁多见，约 1530%患者有智能 缺陷，以记忆力尤以近记忆力减退为明显，严重时可表现为痴呆。 反复叩击眉弓上缘产生持续眨眼反应 眼睑阵挛（闭合的眼睑轻度震颤）和眼 睑痉挛（眼睑不自主闭合） 讲话缓慢 音量低 流涎 严重时吞咽困难 脂颜 多汗 顽固性便秘 直立性高血压 部分晚期出现轻度认知减退 常见抑郁和视 幻觉 通常不严重 典型者无腱反射改变 跖反射屈性 检查无特异性 1、部分患者脑电图见有异常。 2、颅脑 CT 除脑沟增宽、脑室扩大外，无其它特征性改变。 正电子发射断层 扫描(PET)或单光子发射断层扫描(SPECT)在疾病早期可显示纹状体 DA
7、转运载 体(DAT)功能显著降低 DA 递质合成减少和 D2 型 DA 受体活性在早期超敏 后 期低敏;对帕金森病早期诊断 鉴别诊断及检测病情进展有一定价值. 3、脑脊液检查在少数患者中可有轻微蛋白升高。 腰穿 CSF(脑脊液)检查多 巴胺代谢产物 可见高香草酸降低 4. 尿中多巴胺及其代谢产物即高香草酸亦降低 鉴别： 1 (继发性)帕金森综合征：有明确病因可寻 如脑外伤 病毒性脑炎 等 药物或中毒：神经安定剂 利血平 胃复安等可导致可逆性帕金森综合征 发生于治疗后或停药后数月 ;CO 锰尘 MPTP 二硫化碳或焊接时接触烟尘亦可 引起;血管性：多发性梗塞病史 假性球麻痹 腱反射亢进 病理征和
8、神经影像 学检查等可提供证据;脑炎后：20 世纪上半叶流行性的昏睡性脑炎后常遗留 帕金森综合征 目前罕见 2 肝豆状核变性：隐性遗传性疾病 约 1/3 有家族史 青少年发病 可有肢 体肌张力增高 震颤 面具样脸 扭转痉挛等锥体外系症状 具有肝脏损害 角膜 K-F 环及血清铜蓝蛋白降低等特征性表现 可与帕金森氏病鉴别 3 特发性震颤：属显性遗传病 表现为头 下颌 肢体不自主震颤 震颤频 率可高可低 低频者甚似帕金森震颤 本病无运动减少 肌张力增高 及姿势反 射障碍 并于饮酒后消失 心得安治疗有效等可与原发性帕金森氏病鉴别 4 进行性核上性麻痹：可有运动迟缓和肌强直 震颤不明显;早期出现姿势 步态
9、不稳和跌倒但本病有核上性眼肌麻痹(以垂直凝视不能最具特征性)可与帕 金森氏病鉴别 5 抑郁症：可类似 PD 且二者常在同一患者并存 但抑郁症无肌强直和震 颤 抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别 6 弥散性路易体病：多见于 60-80 岁 以痴呆 幻觉 帕金森综合症运动障 碍为临床特征 痴呆最早出现 进展迅速 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳 但 对其副作用极敏感 7 亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直 运动减少为主 以被误认为 PD 根 据家族史或伴痴呆可资鉴别 8 多系统萎缩：主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑及自主神经系统 可有 帕金森病样症状 多数患者对左旋多巴不敏感 且影像学检查可资鉴别 9 皮
10、质基底节变性：有皮质复合感觉缺失 一侧肢体忽略 失用 失语和痴 呆等皮质损害症状 体检可见眼球活动障碍和病理征 左旋多巴治疗无效 帕金森病可以并发哪些疾病？ 1 损伤是帕金森病不可忽视的并发症 随着病情的发展 震颤 僵直 协调功能 障碍 会逐渐累及运动功能 脚下遇到障碍物时容易跌跤甚至可发生骨折等损伤 冬天结冰及雨天湿滑的路面 厕所及浴室潮湿光滑的瓷砖地板 对于动作迟钝 步履不稳的帕金森病病人都是危险的场所 要格外小心 避免摔跌 2 常并发心理障碍和智能减损 尤多见于晚期病人 帕金森病表现的肢体震 颤 僵直 动作笨拙以及缺乏面部表情而呈现的面具脸 兼之说话含混不清 语 调单一 音量降低 流口水
11、等 使病人感到有失大雅 心理上常有自卑感 不愿参 加社会活动 不去公共场所 疏于人际交往 在治疗中及疾病发展过程中 还可 见到失眠 焦虑 抑郁 痴呆等 3 由于植物神经功能障碍 导致消化系统并发症的发生 表现为：营养障 碍和水电解质 紊乱 与吞咽困难 饮食减少 液体补充不足有关 吞咽困难是因 为咽部肌肉的协调动作发生障碍 咀嚼的速度减慢 其结果是进食缓慢而更长时 间地咀嚼 使食物在口腔和咽喉部堆积 ;如进食过快则可导致噎塞和呛咳 食 管扩张 假憩室形成 食管扩约肌功能不良 胸骨后有烧灼感 放射学证明有胃 食管返流 胃排空延迟 有人统计约占 55% 表现为餐后饱胀 恶心 呕吐 小肠运动功能不良
12、由此产生腹胀感 放射学检查提示小肠扩张 结肠功能不 良 主要表现为便秘 其高发生率(50%67%)和顽固性给病人带来痛苦 使医生 治疗棘手 消化系统的各种并发症有其相同的病理生理基础 都是由于胃肠平滑 肌过度紧张 运动缓慢 相互协调不良所致 4 感染是对帕金森病构成威胁的并发症 一般的呼吸道感染 发热都会使本 病症状加重 病人由于免疫功能低下 感冒经常发生 也容易罹患支气管炎 肺 炎 胃肠炎等 晚期卧床的病人 完全丧失生活自理能力 不能独立起坐 甚则不 能自行翻身 兼之营养不良 皮肤受压 常致褥疮 坠积性肺炎 吸入性肺炎 心 功能衰竭是晚期病人常见的并发症 最终可以导致死亡 尿频也常成为帕金森
13、病 人求医的原因 尤其夜间尿频给病人带来不少麻烦 男性病人常合并前列腺肥大 可导致排尿困难 女性病人因护理不周 尿便浸渍等 可造成泌尿系统反复感 染直至肾功能损害 感染 败血症是导致本病晚期死亡的重要原因 5 肢体挛缩 畸形 关节僵硬等主要见于本病的晚期 故对早 中期病人应 鼓励其多运动 为晚期病人多做被动活动 以延缓肢体并发症 治疗 一、药物治疗： （一）抗胆碱能药：适用于早期轻症患者的治疗和作为左旋多巴的辅助药物。 常用药物有：安坦 24mg，23 次/d；苯甲托品 13mg，23 次/d；开马君 2.55mg，3/d，有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用。 东莨菪碱： 每次 0.2-
14、0.4mg 3 次/d. （二）多巴胺能药（多巴胺替代疗法）： 1、左旋多巴：开始剂量 125250mg，3 次/日，每隔 35 天增加 250mg， 通常日剂量为 3g，一般不超过 5g，分 46 次于饭后服，日用剂量大小以疗效 较明显而付作用较小为度。有效率约 80%，对肌强直和运动徐缓较震颤效果为 好。 2、美多巴：第一周用 1/2 片 每日一次 其后每隔 1 周 每日增加半片 直 至最合适的剂量 最多可达 3-4 片/日 分 4 次服用 3、信尼麦：信尼麦以 10/100 半片，3 次/d 开始，以后每 2-3 天增加 1 片， 一日剂量为 68 片。顽固难治病例可用 25/100 片
15、剂，日剂量不超过 4 片。 森纳梅脱：常用 25/250 剂型 开始用森纳梅脱 25/250 的 1/2 片 每日 1 次 以 后每隔日增加 1/2 片 直至最适合剂量 最大剂量勿超过森纳梅脱 25/250 每日 4 片 分 4 次服 复方多巴胺制剂开始治疗后的 2-5 年内大多数帕金森病患症状好转 在 5-6 年后疗效减退 甚至症状比用药前更严重 ;仅有极少数患者比用药前病情有所好 转 （三）多巴胺能受体激动剂： 1嗅隐亭：已少用 溴隐亭 0.625mg/次 1-2 次/d 2 周内逐渐增加剂量 每 2 周或每月增加 1.25-2.5mg 以找到最佳疗效的最小剂量 2里舒麦角晶碱：可以 0.
16、1mg/d 开始，逐渐增量至疗效满意或日剂量 3mg 为止。 培高利特：每晚口服 50ug,共 2 天;以后每隔 3 天 增加 100ug/d 直到 1.0- 1.5mg/d 左右的最适剂量 3 次/日 饭后服用 泰舒达： 每日 150-200mg.对静止性震颤更有帮助 也可改善抑郁情绪 普拉克索：每晚口服 0.25mg 共一周 以后每隔 7 天 每日增加 0.5mg.总量 达 1.0mg/d,分三次饭后服用 （四）. 抑制多巴胺降解。 复方地西泮、复方卡比多、卡比多巴片 。 二、手术疗法：适用于症状局限于一侧或一侧症状相对较重，经药物治疗 无效或难于忍受药物付作用，而年龄相对较轻的患者。 可
17、考虑立体定向手术 目前深部脑刺激法对丘脑的底核或腹内侧区高频电刺激 可改善症状 丘脑切开术 苍白球切开等可减轻对侧肢体的症状 各组术后均有 复发 疗效不持久 治疗侧肢体有轻微瘫痪状态 目前已少应用 胎儿黑质细胞 移植于尾核 壳核 可短期改善症状 减少复方多巴制剂的用量 仅有短期疗效 取材困难等缺点 目前已少应用 三 基因治疗： TH 基因转染的成肌细胞移植可以提高多巴胺神经递质 50% 能明显改善临 床症状 前景可观 TH(移植转酪氨酸羟化酶) 帕金森病应该如何预防？ 迄今 帕金森病确切病因尚不十分清楚 因此 预防措施缺乏精确的针对性 但许多研究已证实 本文上述诸多危险因素与中脑黑质多巴胺神经
18、元变性 坏 死存在着一定的因果关系 若能针对危险因素采取相应的预防措施 对预防帕金 森病的发病和延缓病程进展肯定是有益的 一级预防(无病防病) 1 对有帕金森病家族史及有关基因携带者 有毒化学物品接触者 均应视为 高危人群 须密切监护随访 定期体检 并加强健康教育 重视自我防护 2 加大工农业生产环境保护的力度 减少有害气体 污水 污物的排放 对 有害作业人员应加强劳动防护 3 改善广大农村及城镇的饮水设施 保护水资源 减少河水 库水 塘水及 井水的污染 保证广大人民群众能喝上安全卫生的饮用水 4 老年人慎用吩噻嗪类 利血平类及丁酰苯类药物 5 重视老年病(高血压 高血脂 高血糖 脑动脉硬化等
19、)的防治 增强体质 延缓衰老 防止动脉粥样硬化 对预防帕金森病均能起到一定的积极作用 二级预防(早发现 早诊断 早治疗) 1 早期诊断 帕金森病的亚临床期长 若能即早开展临床前期诊断技术 如 嗅觉机能障碍 PET 扫描 线粒体 DNA 多巴胺抗体 脑脊液化学 电生理等检查 将亚临床期帕金森病尽早发现 采用神经保护剂 (如维生素 E SOD 谷胱甘肽及 谷胱甘肽过氧化物酶 神经营养因子 塞利吉林)治疗 可能会延缓整个临床期的 过程 2 帕金森病早期 虽然黑质和纹状体神经细胞减少 但多巴胺分泌却代偿性 增加 此时脑内多巴胺含量并未明显减少 称代偿期 一般不主张用药物治疗 可采用理疗 医疗体育 太极
20、拳 水疗 按摩 气功 针灸等治疗 以维持日常一 般工作和生活 尽量推迟抗震颤麻痹药物应用的时间 但也有人主张早期应用小 剂量左旋多巴以减少并发症 这要因人而异 择优选用 3 帕金森病失代偿 期应使用药物治疗 三级预防(延缓病情发展 防止病残 改善生活质量 ) 1 积极进行非药物如理疗 体疗 针灸 按摩等及中西医药物或手术等综合 治疗 以延缓病情发展 2 重视心理疏导安抚和精神关爱 保证充足睡眠 避免情绪紧张激动 以减 少肌震颤加重的诱发因素 3 积极鼓励患者主动运动 如吃饭 穿衣 洗漱等 有语言障碍者 可对着镜 子努力大声地练习发音 加强关节 肌力活动及劳作训练 尽可能保持肢体运动 功能 注意防止摔跤及肢体畸形残废 4 长期卧床者 应加强生活护理 注意清洁卫生 勤翻身拍背 防止坠积性 肺炎及褥疮感染等并发症 帕金森病大部分死于肺部或其他系统如泌尿系统等 的感染 注意饮食营养 必要时给予鼻饲 保持大小便通畅 以不断增强体质 提 高免疫功能 降低死亡率
