1、精神科病历示例 第 1 次入院记录 姓名：李* 性别：女 出生年月： 职业：工人 民族：汉族 家庭住址： 婚姻：已婚 宗教信仰： 病史陈述者：姜*（配偶） 出生地：*省*市 文化程度： 联系人：姜*（配偶） 入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话 ： 记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址 ： 主诉：耳闻人语、被迫害 3 年，加重 25 天。 现病史：患者 3 年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次 见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她， 往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她， 伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中
2、伤她，而且 当面能听到。与邻居、同事关系紧张，因恐惧被别人投毒害死，遂 于 2 年前主动要求病退在家。25 天前病人感觉被人迫害增强，怀 疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻 听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫 的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局 要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里 植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而 送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大 小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工作能力丧失，睡 眠少，无自杀、毁物和伤人行为。 既往史：既往身体健康
3、，否认“高血压病” 、“糖尿病”、 “心脏病”等重 大躯体疾病， 否认“肝炎”、 “结核” 、“细菌性痢疾”等传染性疾病， 否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物 过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。 个人史：出生原籍，第 1 胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射 线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳 喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18 岁 中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工 作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜 好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精
4、神 活性物质使用史。 月经婚育史：月经史：15 2011、4、15，月经量及经色正常，无32-0 痛经史，白带无殊，27 岁结婚，夫妻关系和睦，育有 1 子；生育史： 1001。 家族史：父亲于 10 年前因“心肌梗死” 病故，母 亲健在，家庭成员 间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。 （家谱图略） 体格检查 一 般 情 况：意识:清晰 体温 :36.9 脉搏:90 次/分 呼吸 :20 次/分 血压:110/66mmHg 体位:自动 病容:未见异常 体重: 65kg 身高: 168 cm 合作合作 皮肤、粘膜： 色泽 ：正常 水肿 ：无 皮疹 ：无 出血：无 浅表淋巴结： 颌下：无
5、肿大 腋下 ：无肿大 腹股沟部：无肿大 头部及其器官：外形 ：头颅无畸形 听力粗测 ：正常 结膜：无充血 巩膜：无黄染 瞳孔：双瞳孔等大等圆 D 约 3.0mm 鼻通气：通畅 副鼻窦压痛 ：无 乳突压痛： 无 口腔黏膜：无溃疡 扁桃体：无肿大 颈 部： 软硬度: 软 气管位置: 居中 甲状腺: 无肿大 颈静脉: 无怒张 胸 部： 外形: 无畸形 肋间隙: 无增宽或变窄 乳房: 两侧对称，余 无殊 肺 脏： 呼吸运动: 两侧对称 叩诊音: 清音 呼吸音: 正常呼吸音 啰音: 未闻及干湿罗音 心 脏： 心率: 90 次/分 心律: 齐 心音: 强度适中 杂音: 未闻及 血 管： 周围血管征: 毛细
6、血管搏动（） ，枪击音（） ，Duroziezs 征（） ，动 脉异常搏动（）. 腹 部： 外形:平坦. 蠕动波: 无 腹壁紧张度: 软 压痛: 无 反跳痛: 无 包块: 未扪及 肝脏: 肋下未及 胆囊: 未触及 脾脏: 肋下未及 肾区叩痛: 双肾区无叩击痛 肠鸣音: 4 次/分 移动性浊音: （） 外 生 殖 器：未查 直肠、 肛门：未查 四肢、 脊柱：运动自如，无畸形 神 经 系 统：肌张力: 无增高或减低 四肢肌力: 5 级 膝腱反射: 两侧对称 （+） Babinski 征: 左（）右（） 其他：无殊。 精神检查 1.一般表现 患者自行步入病室，步态平稳；对自我和环境意识清，时间、地
7、点、人物定向力好；衣着与年貌相称，仪态整洁，接触良好，能适 应病室环境，无警惕或敌意；夜睡眠好，生活自理，进食量可，大 小便正常。 问：“今天是几号？ ” 答：“4 月 21 号。 ” 问：“你现在在哪？ ” 答：“精神病院。 ” 问：“今天谁 送你来的？ ” 答：“我丈夫。 ” 2认知活动： （1）、感知觉：连续 20 余天出现真性幻听，为评论性，声音清晰， 患者毫不怀疑。未引出错觉和感知综合障碍。 问：“请谈谈 你最近的情况？ ” 答：“20 多天前凌晨 3 点，我听见窗外几个人在 谈论我，说我作风 不好，以前是妓女，另一个说快报告公安局吧，别让她在这害人 了。 ”（反应平淡） 问：“这些
8、声音熟悉 吗 ？” 答：“不熟悉，都是陌生人。 ” 问：“当时你咋 办？” 答：“我听了一段 时间 ，就出来找，结果发现 声音是从电视天线传 出来的，而且他们在我家安装了窃听器。 ”（反应平淡） 问：“后来呢？ ” 答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。 ” （反应平淡） 问：“你丈夫能听 见吗 ？” 答：“听不见 ，他 说我是幻觉。 ” 问：“看东西有没有 变 形？” 答：“没有。 ” （2）、思维：思维连贯，语言通畅；存在被害妄想，内容有被投毒、 被侮辱、被窃听、被监视、内容荒谬，妄想内容多继发于幻听；未 引出思维联想、形式及推理方面的障碍，无超价观念等。 问：“那些人
9、为什么迫害你？ ” 答：“现在想起来我和邻居李*产生过矛盾，她一直 报复我，在我 的饭菜里投毒，造成我慢性中毒。 ”（反应平淡） 问：“家里人知道 这些事 吗？” 答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我 饭菜里投放硝酸盐 类毒物，使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。 ” （反应平淡） 问：“有没有控制不住想一件事？” 答：“没有。 ” （3）、记忆：远事、近事和即刻记忆力好。 问：“你是哪年来青 岛 工作的？” 答：“1971 年。 ” 问：“今天还 有谁送你来？ ” 答：“哥哥。 ” 问：“记一个数字 61730.” 答：“61730.” （4）、智能：对一般常识、计算、分
10、析、概括、理解能力好，智能正 常。 问：“92-38 等于多少？” 答：“54.” 问：“鸡和鸭 有什么区 别？” 答：“嘴巴，脚爪不一样。 ” 问：“美国总统 是谁？ ” 答：“是奥巴 马。 ” （5）、注意：交谈时注意力集中，未见注意缓慢、注意固定、随境转 移以及注意狭窄等。 （6）、自知力：丧失。 问：“你认为 自己有病 吗？” 答：“没病。但住在这安全，饭菜中放毒能被 检测出来，我愿意在 这住。 ” 3.情感活动 患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应， 显得很平淡。情感活动与认知活动、意志行为缺乏相应的 联系。 问：“对这件事你怎 样 看？” 答：“我走自己的路。让别人说去吧？
11、” （反 应平淡） 问：“有没有感到 紧张 不安？” 答：“不紧张 。”（反应平淡） 问：“晚上睡得着 吗？ ” 答：“睡得着。 ” 4.意志行为活动 与人主 动接触及活动减少，无本能活动的增强 或减退，高级意志活动减退，不愿继续工作，只求“别害我 了”，对其他的要求少；无木僵、违拗、作态 ，无持 续动作、 模仿动作、刻板动作、强迫动作；意志行为活动与认知活动、 情感活动相应的联系少。 辅助检查 检查日期 项目 医院及检查号 结果 2011-04-21 头颅 CT *医院（*） 未发现异常 2011-04-21 SANS 本院 总分* 2011-04-21 SAPS 本院 总分* 2011-04-21 心电图 本院 正常范围心电图 2011-04-21 血常规 本院 WBC：6.7*10L 初步诊断： 精神分裂症（偏执型） 李* 2011-04-21
