1、洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 1 精神科自愿住院同意书 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 尊敬的患者、患者家属或权利代理人： 您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您方告知如下信息： 诊断与治疗 您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从医学的角 度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗 问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。 信息公开 您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产 生不利影响的除外。 您或者
2、监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的 2 年内向医疗机构索要门诊 或者住院治疗的书面诊断结论。 您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人 索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写 明索要的理由的申请书。 知情同意 您对以下事项具有知情同意权： （1）您在诊断、治疗过程中享有知情、决定的权利。 （2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。 （3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。 （4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的
3、目的、方法以及可能产生 的后果。 （5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。 （6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及时限。 您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制： （1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。 （2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的监护人行使 知情同意权。 （3）患者本人自愿放弃知情同意权时。 隐私保护 您的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意： （1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。 （2）您或者您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。 （3）您或者您的监
4、护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。 （4）您的肖像或者视听资料。 在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： （1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。 （2）当您有可能实施危害自身的行为时。 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 2 （3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制 能力受损时。 通讯与会客 您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避免妨碍治 疗时，该权利可能暂时性受到限制。 约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全
5、、扰乱医疗秩序的行为，院 方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在 实施后告知您的负有监护责任的近亲属。 请假与出院 您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行或者委托 您的监护人办理出院手续。如果医生检查后认为您的病情不宜出院，会将不宜出院的理由告知 您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签署书面申请的自动出院协 议 ，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以后的医学建议。 您在住院期间可以暂时请假出院，但须提交书面请假出院申请，经所在病房医师同意后方 可办理请假出院手续。 其他注意事项： 1. 服
6、药治疗期间，您可能患有精神疾病以外的其他疾病时，疾病所致后果由您方完全承担。 住院期间医护人员会及时通知您及监护人或权利代理人，你方家属接通知后应及时来医院。 2. 药物治疗效应有个体差异，治疗过程中毒副反应和疗效因人而异。 3. 服药治疗期间，建议您为自己身体健康，不要饮酒抽烟，按时作息，劳逸适度，心态平和。 为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制 度（具体见病房活动室墙上宣传栏） ，请予合作。入院时请预交 500 元以上的住院费用和 200 元以上生活费用，住院欠费时，科室将专人催费电话通知，请您理解并及时交费，请保管好收 据，便于结算。此外，您
7、如果是参加新农村医疗保险、城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险 或其他医疗保险的，请您及时与您的住院主管医生说明，并且提供相关资料，办理相关手续。 患者意见： 本人（签名） ，经医生检查评估，诊断为 。医院工作人员（签名） 已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。 我已知晓并理解入院知情同意书全部内容，我同意在洞口县中医医院精神科接受自愿住院治疗。 患者姓名（医务人员填写）： 身份证号码： 患者（年龄须大于 16 岁）签名： 日期：20 年 月 日 患者监护人姓名（医务人员填写）： 身份证号码： 患者（患者年龄小于 16 岁）监护人签名： 日期：20 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者
8、目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者及其监护人详细告知。 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 3 医护人员签名 签名日期 年 月 日 精神科诊疗过程知情同意书（一） 医生告知内容（根据精神卫生法和侵权责任法关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗告知） 第一条、药物对人体 有治疗作用和毒副 作用，合理用药 难以避免， 法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不 予 赔偿。 医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解 /部分缓解 /无效，临床以统计概率表示，约 20%的患者属难治性 。 第二条、 人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病
9、，或为特异体质反应 ， 对药物的耐受性差，使用本类药物的最 初 2 月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、 运动或意识障碍。此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主， 同时适当进行体力活动 。 （ 特别告知：农合患者需连续住院 3 月以上的本科室每 30天结账一次。 ） 第三条、 首次常规剂量服药，可能出现超敏反应 ， 如反应 过程中出现 反应性 休克， 住院期间 医 生 积极抢救 但 不成功，不属于医疗 事故，不负侵权责任 ；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病
10、情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死 亡、残疾等后果， 医生不承担侵权责任，不 予 赔偿 。 第四条、 门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。本专科疾病需要长期（ 5 年以上）乃至终生服 药，停药后病症容易复发，反复发作者症状顽固难以消除，病人的社会功能难以恢复而导致精神残疾。 第 五 条、 服药期间 ， 建议患者不要 饮酒 。否则所致肝功能损害 死亡 的情况 ，不属于医疗事故，医生不负 侵权 责任。 要保证充足睡 眠质量，建议患者不要熬夜、不要从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。 第 六 条、 服药 4 月以上不可突然停药，
11、因容易出现撤药反应，患者焦虑不安。建议患者不要抽烟，因为降低药物疗效，控制症状 难度加大。 用药 期间忌 吃冰 棒 等各种冰凉饮料， 不要在烈日下暴晒 30分钟以上等，因为 易引起 心脑血管 反应 ，重者可致昏厥、摔伤 骨折、甚至 死亡。 服药期间，服用其他科或服用其他科医生的处方药物都必须告知患者的主治医生，否则引起不良后果自负。 18周 岁以下患者需要服用抗抑郁药物时容易出现自杀行为或自杀意念，提请监护人密切观察、监护，防范可能的自杀行为。 第 七 条、无论中医还是西医都讲究忌口， 服 药过程中 应 禁食 浓茶、海洛因 等 成瘾或兴奋性 物 质及动物内脏 ，因为可以加重病情， 加大药物不良
12、反应 的可能 。医生 已经在此书面 向患者告知药食禁忌的关系， 尽到了法律规定的告知义务 。 服药期间患者应定期（每 1-2月 /次）来院随诊病情变化，进行心电图、肝肾功能与血常规检查，因为通常药物最容易损害心肝肾及骨髓功能。 第 八 条、 医务人员有尊重患者的人格尊严和保护患者名誉隐私的法律义务。住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在 紧急 抢 救生命前提 下， 精神专科 医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术 水平 有限的情况下， 诊疗、 抢救出现偏差，不承担侵权责任。 第 九 条、 患者或其监护人应详细如实向医生提供患者身份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负， 医生 不 承
13、担 侵权责任。 住院期间发作心脑血管病意外、内外科、妇科、传染科等精神专科以外的任何疾病，后果由患方承担。但是医务人员应及 时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后 4 小时内赶到医院，具体情况另行告知，监护人签字记载于病历中。 第十条、 患者有伤害他人或自身的行为或者有伤害他人或自身的危险性的情况下， 医生不 建议 在家治疗 ；如果监护人坚持在家治 疗，应该妥善监护，因为疏忽监护而患者出现伤人毁物行为后果者，根据精神卫生法第 79条规定患方自负。 特殊情况下，如 严重抑 郁 病人、 躁狂 病人、 高龄患者（ 65岁以上）、心电图严重异常 等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲监护人或赡养人签署
14、家庭病 房 或者在家服药 治疗 风险 责任书，在 按诊疗常规 治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。 精神卫生法第 44条 规定住院患者或其监护人有权可随时要求出院，但医生认为不适宜出院的，患者及其监护人应当签字画押并且记载于住院病历中。 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 4 第十 一 条、 精神疾病治疗 属于 专 科医疗，应用中医中药及紧急情况下外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法 执业 ， 不承担侵权责任。 如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显 的躯体症状
15、或体征，医生应该建议患者去相关科室就诊，擅自治疗非精神科疾病所致不良后果， 构成非法行医，承担 相 精神科诊疗过程知情同意书（二） 应侵 权责任 。根据精神卫生法第 40条之规定： 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩 序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应 当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人 。 本院一般在约束或隔离措施施行后 1 小时内通知监护人并记载在病历 中，监护人应于通知后 4 小时内来院探视患者，以避免医患纠纷的发生；如不同意约束或隔离患者，监护人应
16、该指派专人贴身全程 陪护，否则医患关系无法建立。根据 精神卫生法 46条，住院精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利不受限制，但在急性发病期暂 时性限制除外。 第十二条、服用本专科 药物 期间（住院或门诊院外） ， 如果发作心脑血管病意外、内外科、妇科、传染科等精神专科以外疾病及 疾病所致一切后果纯属碰巧，并非医疗过错所致，所致后果由患方承担，否则医患关系无法建立。 医患共识 （ 患方需要 时 可保留本 书 的复印件，原件由主治医生保留，涂改无效。住院患者 须 留下身份 证 复印件 备 案 ）： 第一条、患者 或其监护人 必须看 清楚、 明 白 上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
17、医生和患者 或其监护人 必 须明白，签字具有法律效力，医生和患 方 各自承担自己应承担的法律责任。 患者如冒用他人身份住院所引起的后果患方自负。 第 二 条、未成年人由法定监护人签字；成年人由本人签字； 60岁以上老人 或者有严重躯体疾病的患者 由法定赡养人 （子女） 及患者本人签字 画押 ；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如 无现实检验能力的患者由监护人或公安、司法机关签 字盖章，瘫痪在床的人 由法定监护人签字，才可治疗 。 第 三 条、 60岁以上 老年人，不 识 字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字， 再 由患者本人画押 （按手印） ，方 可治疗。医生和患 方
18、 双方签字画押，才能生效，具备法律效力 。 患者相关情况记载与告知如下表： （说明：未尽事项，另行告知或医患双方再协商、约定解决并且记载于病历中） 存在躯体疾病名称： 诊断： 患者家属签名认可： 患者有物质依耐、建议住院否？ 举例： 患者家属签名认可： 有冲动毁物伤人自杀自残行为： 举例： 患者家属签名认可： 建议去诊疗相关科室： 科室名称： 患者家属签名认可： 药食禁忌 告知： 禁忌：浓茶、咖啡、海洛因、冰毒、烟、摇头丸、酒、动物内脏。其他： 该患者的主治医生认为必须进行的医学 辅查项目 【 （）处打 】 1.血常规（） 2.心电图（） 3.肝功能（） 4.头颅 CT（）脑脊液（） 其他：内
19、脏 B超（）血糖（）血脂（） T3T4（） X线（）脑电图（） 患方拒绝的辅查项目，患方签字画押认 可 【 （）处手印 】 ： 1.血常规（） 2.心电图（） 3.肝功能（） 4.头颅 CT（）脑脊液（）其他： 其他：内脏 B超（）血糖（）血脂（） T3T4（） X线（）脑电图（） 医师声明： 我已 经 就以上条款向患者本人（ ）、患者 监护 人（ ）详细说 明、解 释 ，向患者本人及其 监护 人 说 明了抗精神病 药 物 治 疗过 程中可能出 现 的各种毒副反 应 及注意事 项 。在患者（ ）或其 监护 人（ ）表示理解本告知 书 条款的真 实 意思并 请 求 处 方施 药 或接 受住院治
20、疗 建 议 后开具 处 方或 办 理住院手 续 。 科主任签名： 护士长签名： 主管医生签名： 20 年 月 日 患方声明：（ 提示： 1是申请住院还是门诊治疗？ 2.是否同意完全承担常规治疗过程中风险？ 3.是否同意本告知书条款？ ） 1. 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 5 2. 3. 患者本人签名（手印）： 患者监护人签名（手印）： 20 年 月 日 精 神 科 入 院 病 情 告 知 暨 医 患 沟 通 表 患者: 性别: 年龄： 岁，职业: 住址： 主诉： 患者家属（监护人）姓名：与患者关系：联系电话： 主要阳性体征：T， Wt Kg，BP
21、/mmHg, 。初步诊 断： 病情：冲动( )、伤人( )、 毁物( )、外走( )。 （以“有”或“无”填写） 。 诊疗计划：1.建议住院治疗。2.入院后将完善各项相关检查。3.各种治疗方案。具体如下表所 示： 检 查 项 目 检 查 说 明 初 步 治 疗 方 案 三大常规 （血 18 项、尿常规、大便常规） 肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶 电解质（钾、钠、氯、钙） 输血前 4 项：梅毒、艾滋病、丙肝乙肝 X 线胸片 心电图 脑电图 头颅 CT（视情况选择） 肝胆胰脾肾及输尿管 B 超 这些检查项目作为住 院 常 规 检 查 ， 凡 是 入 住我院的留医病人都要 求做这些常规检查。医
22、生需要对病人的生理状 况有所了解，作为选择 用药时候权衡利弊的参 考，请予理解！ 如果病情还需要做以下检查时，征求您的意见：同意（t）/不同意 （B） 凝血 4 项 ，乙肝两对半 建议（ ） 意见： T3T4 地塞米松抑制试验 建议（ ） 意见： 风湿疾病相关检查：ASO、RF、ESR 建议（ ） 意见： 相关部位的 B 超检查（如： B 超） 建议（ ） 意见： 相关部位的 X 线检查： 建议（ ） 意见： 其他检验检查：24 小时动态脑电 图 建议（ ） 意见： 治疗措施：括号内打“”选择。 抗精神病药物治疗；供选（ ） 抗抑郁药物治疗；供选（ ） 镇静催眠药物治疗；供选（ ） 中医中药治
23、疗；供选（ ） 工娱治疗；（必选） 行为矫正治疗；（必选） 心理治疗；（必选） 其他医护措施：（特别措施，待选） A.专人特护，特护费 元/月 B.肢体康复训练治疗，费用： C.智力训练，费用： 元/月 D 其他： E.其他： 注意相关事项： 住 院 时 需 要 您 方 预 交 一 定 的 住 院 押 金 （ 500 元 以 上 的 押 金 ， 或 者 更 多 ， 一 般 每 个 月 住 院 治 疗 总费 用 2500-4000 元 左 右 ， 欠 费 时 科 室 将 专 人 电 话 催 费 通 知 ， 请 予 理 解 并 及 时 交 纳 费 用） ； 入 院 治 疗 后 ， 病 情 有 可
24、能 未 能 得 到 缓 解 好 转 ， 或 好 转 延 缓 ， 或 继 续 加 重 恶 化 等 不 良 后 果 ； 必 要 时 ， 我 们 将 请 上 级 医 院 医 师 或 专 家 会 诊 ， 或 建 议您 方 转 院 诊 疗 。 住 院 期 间 如 果 有 冲 动 、 伤 人 、 毁 物 、 自 杀 自 残 等 之 一 情 形 时 ， 科 室 将 视 情 况 予 以 适 当 约 束 ， 具 体事 项 另 行 告 知 。 患 方 声 明 ： 我 方 通 过 医 师 的 详 细 告 知 ， 已 理 解 以 上 的 所 有 内 容 ， 认 识 到 住 院 治 疗 本 病 的 必 要 性 ， 以及
25、 不 及 时 治 疗 本 病 的 严 重 性 和 本 病 在 治 疗 中 可 能 出 现 的 一 些 不 良 后 果 ； 另 外 住 院 过 程 中 可 能 发 生 精 神 科 以 外 的 疾病 ， 后 果 由 我 方 完 全 承 担 ， 因 为 并 非 治 疗 不 当 所 致 。 同 意 接 受 洞 口 县 中 医 医 院 精 神 科 给 患 者 诊 疗 时 采 取 的 以 上 表中 检 查 及 治 疗 措 施 。 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 6 患者家属不同意住院签名（按手印）：患者不同意住院签名（按手印）： 患者家属代表/监护人同意住院签名
26、： 与患者关系: ( )。 患者同意住院签名（按手印）： 主管医师签名： 沟通时间：20年月日时分 备注：1 如果您是公费医疗保险或参加其他医疗保险的患者，需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您 的主管医师说明。2.原则上住院期间是不允许外出的，若确实有事要外出，必须签字，并在规定时间内返 回病房。3.您在住院期间，每天早上的 8:009:00 是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时 机，若早上查房时间，您不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的 病情等，便于医生及时调整治疗方案。4，请留下患者的身份证复印件备案。5.日常生活费用自理，一般 为 300-
27、500 元/月，由值班护士代收，请保管好收据，便于结算。6 临时或未尽事项，另行告知，双方签字 记载于病历。 洞口县中医医院暨洞口县精神病医院 说明：本书用于办理住院手续时随病历归档。 7 精神科自愿住院申请书 科别 精神科 住院病历号 门诊号码 姓名 性别 年龄 岁 公民身份证号码： 联系电话 患者住址 县 乡（镇） 村（街） 组/号 患者亲属签名 公民身份证号码 患者本人和/或监护人申请住院 （手印） 入院初步诊断 1 2 说明： 1 精神卫生法第 44 条、规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出 院，医疗机构应当同意。 ” 2 精神卫生法第 45 条：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的， 监护人应当为其办理出院手续。 ” 3 精神卫生法第 46 条：“医疗机构及其医务人员应当尊重住院精神障碍患者的 通讯和会见探访者等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性 限制外，不得限制患者的通讯和会见探访者等权利。 ” 4 精神卫生法第 47 条：“医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精 神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如 实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是， 患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。 ”
