1、 静脉炎及静脉外渗的相关知识 1 静脉炎 定义 静脉炎是由于物理、化学及感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管壁的炎症表现。 2 临床表现 患者常主诉注射部位有热、痛、紧绷及胀感, 沿着注射部位的血管会产生条索状的红 线, 触诊时有发热发硬的感觉。但此时输液速度可能不变、减慢或停止, 其取决于血栓形成 与否, 与造成阻塞的情况。 3 静脉炎的分级 美国静脉输液协会 IN S 的静脉输液护理操作标准： 0 无临床症状 1 穿刺部位有红斑, 伴有或无疼痛; 2 穿刺部位有红斑、疼痛, 伴有或无水肿; 3 穿刺部位有红斑、疼痛, 伴有或无水肿, 静脉条纹形成, 可触及索状物; 4 穿刺部位有红斑、疼痛
2、, 伴有或无水肿, 静脉条纹形成, 可触及索状物, 长 度 2. 5 cm (1 英寸) , 并有脓性渗出。 4 导致静脉炎发生的危险因素 主要有以下 7 方面: (1) 导管针的材质、长度与管径大小。 (2) 穿刺人员的操作技术不佳。 (3) 不适当的穿刺部位。 (4) 导管针留置时间过长。 (5) 固定方法不当。 (6) 输入液体的酸碱性太强或由于药物不相溶而造成沉淀。 (7) 患者的身体情况, 如年龄或疾病造成的血管壁脆弱。 5 静脉炎的分类 根据静脉炎的形成原因, 可分为机械性静脉炎、化学性静脉炎和细菌性静脉炎 3 大类。 511 机械性静脉炎 症状 穿刺静脉出现红,痛 通常导致机械性
3、静脉炎有 3 大主要原因: (1) 不恰当的固定方法: 穿刺部位未固定牢靠, 造成针管的滑动。 (2) 选用的导管管径太粗: 导致血管壁受到刺激。 (3) 穿刺部位太接近关节处: 由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而发生炎症。 512 化学性静脉炎 症状 穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛 主要原因: 药物稀释不足、输液的酸碱度过高、溶液的浓度过高、留置针材质的差异 性都是造成化学性静脉炎的原因。 513 细菌性静脉炎 症状 穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可导致发热. 通常与消毒方法不正确、穿刺技术不佳、输液套管无菌状态的破坏、导管留置时间过 长(通常 72 h) 有
4、关。 514 有些资料还分有. 血栓性静脉炎: 成因 选用的导管材质过硬; 导管固定不牢; 导管型号不当 ;封管不当 症状 穿刺静脉顺走行方向出现红,肿,热,痛.严重可导致静脉硬化 处理 停止在此静脉输液.24 小时内冷敷,24 小时后局部湿热敷 预防 熟练操作技术 ,提高一次穿刺成功率 .进针速度与角度要适当,避免损伤静脉内膜.掌 握封管技术 拔针后静脉炎: 成因 老年病人皮肤较松弛,留置时间长,拔针后针口未能及时复原(选用的导管材质过硬) 症状 穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物 处理 对穿刺点进行消毒,包裹 预防 选择材质柔软的导管; 避免在关节部位穿刺;拔针后及时进行消毒,包裹,提醒病人
5、 要防水 6 静脉炎的预防措施 611 化学性静脉炎 (1) 依据治疗的需要, 选择合适的静脉输液方式。 (2) 美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使用聚氨酯或硅胶 材质的导管针。若患者有过敏反应, 应更换不同材质的导管。 (3) 静脉输液人员应熟悉药物的 pH 值、作用及安全稀释量, 并注意给药的具体方 式及输液速度。根据 IN S 的建议应将药物放在 50 100m l 的 5%葡萄糖溶液, 可降低静 脉炎发生的概率。 612 机械性静脉炎 (1) 选择合适的部位, 避免在关节部位放置留置针。 (2) 操作人员技术熟练, 避免穿刺后来回探测血管。 (3) 使
6、用无菌包装的透明敷料固定留置针, 透明敷料的固定比传统的纱布加胶带的 形式牢靠且安全。 613 细菌性静脉炎 (1) 外周留置针的每 72 96 h 更换。 (2) 严格执行无菌操作原则, 临床上若只用胶带来固定静脉穿刺部位 , 不符合无菌 操作原则, 因胶带本身未消毒。 (3) 根据护理规范, 正压冲洗导管, 避免血块在导管内形成 , 导致细菌滋生。 (4) 使用无菌包装的透明敷料, 防止外界细菌的侵入。若有污染、潮湿、卷边等现 象需立即更换。 1 外渗的定义 静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。 2 外渗的临床表现 1) 疼痛：程度为中度或重度疼痛，性质通常为烧灼痛、刺痛。局部出
7、现红、肿。 穿刺管无回血。 （并不是所有以上症状都出现） 2) 水疱：局部可出现水疱。 3) 皮肤发黑变硬：发黑变硬的皮肤下溃疡可能已经形成。 4) 当厚的表皮坏死时，创面苍白，毛细血管缺血，创面逐渐形成干黑色结痂。 5) 溃疡早期不明显，当损伤后的 1-2 周结痂脱落溃疡的空洞即表现出来。典型的 溃疡为：基地面坏死的、黄色纤维坏死，周围为红色的边缘。 3 外渗的临床分级 a. 0 级：没有临床表现。 b. 1 级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于 1 英寸（2.5 厘米） ，皮肤发凉，伴有或不 伴有疼痛。 c. 2 级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径在 1 到 6 英寸之间（ 2.5-15
8、 厘米） ，皮肤发凉， 伴有或不伴有疼痛。 d. 3 级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最小处直径大于 6 英寸（ 15 厘米） ，皮肤发凉， 轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 e. 4 级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最 小处直径大于 6 英寸（ 15 厘米） ，可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任 何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出。 4 外渗的危险因素（六个方面） 1外渗的危险因素-病人 a、 婴幼儿外渗常见的病人许多外渗发生于 6 个月以下的婴儿，严重外渗小儿 多于成人，婴幼儿肢体固定困难， 外渗后，难以作出疼痛的表达，容易造成
9、严重的外渗。 b、 老年人行为失控导致注射针头容易移位。老年人的自身条件使痛感减低， 反应迟钝。 皮肤松弛、静脉脆弱、全身状况衰老可增加外渗的可能，早期不易发现外渗， 发现时较晚。 c、 无法沟通的病人接受麻醉的病人、使用镇静剂或处于昏迷状态的病人、中 风、瘫痪的病人出现外渗不适症状不能表达，只有通过严密监护检查发现。 2外渗的危险因素-药液 发泡剂为：对组织有危害，如果进入周围组织，可引起组织损伤的溶液，包括化疗药， 某些电解质溶液，放射照影对比媒介，血管加压素等。 发泡剂与非发泡剂的区别：就是药物外渗后是否引起组织坏死，例如氯化钠深处，一 般不会引起组织坏死。 许多化疗药物外渗进入周围组织
10、比血管中刺激性更强。 a、 发泡性药物：放线菌素 D、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、长春新 碱、长春地新、诺维本、卡莫司汀、氮芥等。这些药物损伤大、后果严重。 b、 非发泡性药物分为： 1) 强刺激性：足叶已甙、顺铂、甲氮米胺、紫杉醇。 2) 中等刺激：甲胺喋呤、米托蒽醌。 3) 无刺激：门冬酰胺酶、博来霉素、卡泊、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、 阿糖胞苷、塞替派、巯嘌呤。 4) 易引起组织坏死的非化疗药物 5) 抗生素：氯霉素、庆大霉素、青霉素、万古霉素。 6) 电解质：氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。 7) 血管加压素：多巴胺、去甲肾上腺素。 8) 其它：氨茶碱、大于 10
11、%葡萄糖、安定、苯妥英、照影剂、静脉营养液。 3外渗的危险因素-疾病 a. 癌症：反复接受化疗病人的静脉脆弱，难以穿刺。静脉穿刺部位与放疗部位相同 时。避免这些部位静脉穿刺。发生外渗后，在其他部位再接受化疗可能会使原来 外渗部位组织损伤加重。乳房根治术、腋窝手术、淋巴结清扫破坏了肢体循环， 使血流减少，可使输液从静脉穿刺处渗出。 b. 外周血管疾病：动脉粥样硬化可使静脉血流减少，输液外渗。静脉血管组织弹性 差的也容易。 c. Raynauds 现象动脉痉挛可影响外周循环，减低静脉血流。 d. 糖尿病外渗时外周神经不能感受到疼痛，造成很严重的外渗。 e. 上腔静脉综合征静脉压的升高导致静脉输液外
12、渗的潜在危险。 f. 反复静脉注射及输液可导致血栓性静脉炎，静脉通畅受限。 4外渗的危险因素-技术 a. 没有经验，年资低的护士进行化疗操作。外渗发生率升高。 b. 晚夜班、未做到定时频繁巡视静脉通道时。 c. 护理人员知识缺乏，对化疗药的特性及使用方法缺乏了解。 d. 选用钢针。科研报道钢针外渗率是留置针的两倍。 e. 用敷料覆盖穿刺部位。影响观察。从而避免敷料覆盖。 f. 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。所以也严格限制 g. 同一部位多次穿刺。 5外渗的危险因素-部位 a. 选用了局部血管有病变（如：淋巴水肿、曾接受化疗）的肢体。 b. 外周静脉较中心静脉容易发生外渗。 c. 选用
13、了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。 d. 关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、降低关节功能。 5 外渗的治疗最重要的是预防，通过加强护士的培训，重视病人的宣教， 一 护士培训 二 相关药物知识的培训 三 病人宣教 四 管理制度 加强巡视 五 每班需详细床边交班。 6 输液外渗的治疗方法 1热敷与冷敷 根据药物的特性进行热敷和冷敷，严重的外渗需要手术治疗。热敷：促进血管扩张， 增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使 药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。除了长春碱类药物，对于细胞毒性和非细胞毒 性发泡剂外渗冷敷比热
14、敷更有效。湿热敷会导致组织浸软及坏死。 2皮质类固醇 目的：降低炎性反应。使用方法：皮内或皮下注射。局部涂搽类固醇软膏。单独或结 合其它药物治疗。具有抗炎作用，增进发泡剂外渗治疗效果。 3解毒剂 外渗的治疗常用方法 迅速处理，准确及时的急救治疗有助于防止外渗损伤的加重。 分散稀释法：生理盐水、透明质酸酶。 持续干热敷 抬高患肢 局限中和法：如可能使用解毒剂，透明质酸酶，适用于氨茶碱、钙制剂、10葡萄糖、 肠外营养掖、含钾制剂、长春碱、长春新碱等。酚妥拉明适用于多巴胺、多巴酚丁胺、去 甲肾上腺素、肾上腺素等。 7 外渗处理的一般程序 a. 寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。 b. 带手套。
15、 c. 停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输液针/ 留置管。 （保留留置管的重要性： 有助于局部释放解毒剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接接触局部外渗药 物，最大发挥解毒作用。 ） d. 用笔标记外渗面积。以后做对比。 e. 尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液。 f. 注射等量的生理盐水来稀释外渗药液或注射 2ML1500 单位 u 透明质酸酶。从原留置 针中注入解毒剂。 g. 拔除静脉留置针。处理注射器及容器防止有害生物进入容器中。 h. 电话通知医生。 i. 如可能抬高局部。减轻水肿，增加局部血液循环，促进外渗（infl.）药液吸收。 j. 避免局部受压。即使轻微的压力也会使发
16、泡剂引起的外渗面积扩大。 k. 根据药物选择热敷或冷敷。 l. 观察记录。 （住院病人至少 48 小时，门诊病人至少 3 天。 ）所有与渗出有关的情况都 应该被记录在病人的病历中。 最严重外渗的治疗-手术 当预防外渗溃疡治疗失败时，建议外科手术。 对于面积大、剧痛的外渗早期手术有助于减轻组织坏死，以免影响皮下重要的神经、 血管、肌肉。特别是手背发泡剂引起的外渗。 一旦创面坏疽形成，需进行外科清创术。 多巴胺及多巴酚丁胺为血管收缩剂，在静点过程中即使没有外渗也可以导致沿血管出 现发白等情况，外渗后使局部组织缺血甚至坏死，可选择两条静脉交替静滴，发生外渗后 使用酚妥拉明等血管扩张剂湿敷或局封。 5
17、%碳酸氢钠注射液为高渗溶液, 静脉输入碳酸氢钠后，二氧化碳在血管内积蓄，致使 血管压力升高，血管扩张，导致穿刺部位的血管外渗，禁忌热敷，其呈弱碱性,局部加热后 产生二氧化碳及碳酸钠,使水溶液呈强碱性反应,对血管刺激及组织损伤较大，外渗后可给予 冷敷,使血管收缩,减少药物的吸收.可用 50%硫酸镁溶液持续湿敷,6 小时更换 1 次,间隔半小 时,清洁皮肤后再继续湿敷.使药液经过皮肤、粘膜、肌肉及导管组织吸收并渗入局部组织中,舒 张毛细血管和小动脉,改善局部循环,减轻水肿,增加局部抵抗力.药物中的镁离子可作用于运 动神经末梢,使肌纤维膜兴奋性降低,还可作用于中枢神经,阻断病理性冲动,从而加强镇痛效
18、 果,但若湿冷敷时间过短(30 min)则达不到作用1.另外, 可局部注射等渗盐水或选用酚妥拉 明局部封闭治疗,以稀释并阻止药物与组织细胞相结合. 钙外渗主要是细胞内溶酶体破裂释放出 量水解酶引起的自溶改变，与机体死亡后的 自溶机制相同，但不同的是坏死发生在活体内，坏死组织引起周围组织反应，如充血、出 血，炎症反应等。肉眼观:坏死组织如范围较小 ;或即使坏死范围较大，在早期也难以辨认。 一般而言，坏死组织混浊而无光泽，缺乏正常组织的弹性，无血管搏动，清创时无鲜血流 出，失去正常的感觉和运动功能等。创面会逐渐变硬、发白，似骨样组织，表面析出白色 的微小颗粒，沿钙剂外渗有报道可用 50%的硫酸镁、
19、山莨菪碱（654-2 ）湿敷，或用丹参注 射液外敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷等。 脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中 可见脂肪栓子，引起皮肤出血。在应激状态下出现高凝现象，血中脂肪乳糜和凝聚成 10m 上的脂肪球（脂血症的微粒均1m） ，在脂肪酶的作用下水解成甘油和游离的脂肪 酸，后者具有损害血管内皮细胞等化学毒性作用。脂肪栓子阻塞，游离脂肪酸的毒性及创 伤组织释放出血管活性物质，出现皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变 等。新鲜芦荟、50硫酸镁联合如意金黄散外敷治疗脂肪乳外渗，也可用阿托品针剂涂于 棉纱上，湿敷在患处；酒精擦试患处。喜辽妥软膏外涂 喜辽妥活性成分为多磺酸粘多糖，通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓 形成，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，达到抗炎、止痛，从而降低静脉炎的发生。 广泛用于浅表性静脉炎、静脉曲张性静脉炎、血栓性静脉炎、血肿等，抑制疤痕的形成和 软化疤痕
