1、糖尿病昏迷 糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括 2 种临床 类型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷（高渗性昏迷），它们是糖尿病的最常见、 最危险的合并症，若不及时处理，常导致死亡。 基本信息 中文名称 糖尿病昏迷 外文名称 Diabetic coma 病因 糖尿病引起以意识障碍 症状体征 失水、呼吸深而速等 目录 1 症状体征 2 疾病病因 3 诊断检查 4 治疗方案 5 预后及预防 6 保健贴士 7 急救措施 8 护理措施 1 症状体征 1.病史多为老年人，多发生在 5070 岁，男女患病率大致相同。约半数已知患有糖 尿病，约 30%有心脏病史；约 90%
2、患有肾脏病变。 糖尿病类型：多为 2 型糖尿病；少数 可为 1 型糖尿病，多与 DKA 并存；偶可发生于皮质醇增多症、肢端肥大症等伴糖尿病的 病人。 2.起病方式较慢。病人在发病前数天至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现， 包括烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。 3.脱水及周围循环衰竭病人常有严重的脱水征，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷 ，舌干并可有纵行裂纹。患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全， 直立性低血压，站立后收缩压降较平卧时低 1.3kPa(10mmHg)以上。不少病人就诊时已处 于休克状态，但因脱水严重，体检时可无冷汗发现。有些病人虽有严重脱水，
3、但因血浆的 高渗状态促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍然 维持正常。 4.神经系统症状和体征约半数病人意识模糊，1/3 处于昏迷状态，部分患者因此而被误 诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。HNDC 患者意识障 碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系， 而与酸中毒的程度关系不大。国外有人发现，当患者血浆有效渗透压超过 320mmol/L 时， 即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；超过 350mmol/L 时，40%的患者可有神志模糊或昏 迷。但也有些患者血浆有效渗透压是缓慢上升的，就诊时虽已超过 4
4、00mmol/L，患者仍处 于清醒状态。 神经系统体征：如癫痫大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同 侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴宾斯基征阳性和中枢发热等。这 些体征提示患者可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关 。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在 HNDC 纠正后一段时间内仍可 遗留某些神经、精神障碍的症状。 5.伴发病的症状和体征患者可有高血压、肾脏病、冠心病 等原有疾病表现；肺炎、泌 尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现；以及脑水肿、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患 者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示
5、可能伴酸中毒和(或) 败血症，应予以足 够重视。 2 疾病病因 1.应激和感染如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎 、消化道出血、外伤、手术 、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。 2.摄水 不足老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼 儿等。 3.失水过多和脱水如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗， 透析治疗等。 4.高糖摄入和输入如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大 量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤 其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的
6、病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇 增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。 5.药物许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿 药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均 可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有 抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发 HNDC。 6.其他如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清 除亦下降。也可成为诱因。 3 诊断检查 1.入院后立即查血糖、酮体、乳酸、二氧化碳结合力、尿素氮、血 pH、血钾、血钠、 血氯、血浆渗透
7、压或用公式计算：2(Na+K)mmol/L+(葡萄糖 mgd118)+(尿素氮 mgd12.8) 、尿糖及酮体，以后每 14h 复测 1 次，直至血生化检验值恢复正常为止 。 2.肾功能检查，心电图检查。查尿常规及尿酮体。 3.分类。 血糖明显增高，血酮增高，血二氧化碳结合力及 pH 值下降，尿酮阳性为糖尿病酮 症酸中毒昏迷。 血糖极高(可近 1000mgd1 或更高)、高血钠、高血浆渗透压，无明显酮症酸中毒 者，为高渗透性非酮症性昏迷；常见于老年患者。 因休克或服用双胍类降糖药，血乳酸增高、酸中毒、一般无高血糖、无酮症者，为 糖尿病乳酸性酸中毒。 4 治疗方案 1.依昏迷护理常规施行，测血压
8、每小时 1 次。 2.糖尿病酮症酸中毒昏迷治疗 (1)注射普通胰岛素：为防止治疗过程中因血糖下降过快、酸中毒纠正过速，导致脑水 肿甚而致死的恶果，可应用“小剂量胰岛素” 治疗方案：初次 RI 静滴(于生理盐水中)，剂量 按 510U h 计算(0.1U kg?h)，同时肌注 1020U 。严密观察血糖情况，待血糖降至 1 3.9mmolL(250mgd1) 时，胰岛素改为每 2h 皮下注射一次，剂量按尿糖 +16U、+ +12U， +8U，+4U。如果用胰岛素及液体治疗 23h 后血糖仍不下降，则可能有胰岛素 抵抗，应将每小时胰岛素剂量加倍。 治疗中应避免胰岛素用量过大、操之过急而发生低血糖，
9、或因血糖下降过速，导致脑 水肿及低血钾。 (2)纠正失水、电解质紊乱、酸中毒： 补生理盐水：初 24h 补液 2000ml，第一日 共 4000ml 左右。年老及心肾功能不全者补液不宜过快过多。至血糖下降至 13.9mmolL( 250mgd1)以下，改用 5葡萄糖液，或 5葡萄糖液 45 份及生理盐水 15 份。当患 者能进食时，鼓励进流食、半流食。及时补钾：如血钾低或正常，尿量充分，于治疗开 始即静滴氯化钾 l1.5g500ml，第一日可补钾 69g。治疗前有高血钾者，于治疗后 3 4h 注意补钾。补钾时宜在心电图监护下进行，或 23h 测血钾，防止产生高血钾。纠 正酸中毒：血 pH7.1
10、5 时不用碱剂，pH7.0 时用 5碳酸氢钠 150ml，pH7.07.15 时 用半量。 3.高渗性非酮症性昏迷治疗 (1)纠正高渗性失水、电解质丧失：立即静滴 生理盐水，在开始 2h 内用 23L ，以后 亦可从胃管中注入相当量温开水；若血容量恢复，血压升至正常，而渗透压不降，特别是 高血钠时，可输低渗溶液(0.45或 0.6氯化钠)5001500mld；待血糖下降至 16.7m mol(300mgd1)以下时，改用 5葡萄糖液静滴。及时补充钾盐。 (2)胰岛素：用量应较酮症酸中毒昏迷为小 (46Uh)，一般用普通胰岛素，可参考上 述“小剂量” 方案，静滴。但强调早期诊断和治疗。在 244
11、8h 内不应使血糖低于 13.9mmo lL(250mg d1) 。 4.乳酸性酸中毒治疗 (1)积极抗休克，改善微循环灌注，纠正组织缺氧。 (2)积极纠正酸中毒，可予静滴 1.5或 5碳酸氢钠，用量较大，一般用 5碳酸氢钠 2001000ml，力争在 8h 内将血 pH 提高到正常，初 24h 内可用 100mmol。注意避免低 血钾。老年、有心肾功能不全者须用透析疗法。亦可用氨基丁三醇(THAM)，但禁用乳酸钠 。 (3)有高血糖者，用 RI 治疗；无高血糖者须同时加用葡萄糖。 5.停止应用双胍类药物。 6.一般治疗应先控制诱因。有感染者速用抗生素控制。有休克者积极抗休克措施，必 要时可输
12、血浆或全血，忌用去甲肾上腺素。 5 预后及预防 预后：糖尿病昏迷死亡率高低在很大程度上，取决于早期诊断与合并症的治疗，约 28%的 病人在住院后 48h 内主要死于高渗，因此高渗状态持续时间越长死亡率越高。而各种合并 症特别是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于糖尿病昏迷多发生在老年人，正如 Arieff 等指出，对 HNDC 即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍很高。因此重要的是要尽力防止诱 发糖尿病昏迷，要求所有各科临床医师在处理年岁大的病人时，无论有无糖尿病史都要警 惕和避免一切可能导致发生糖尿病昏迷的因素，以防本病的发生。 预防： 1.加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗， 50
13、 岁以上的老年人应定期 检测血糖。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平 。 2.控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时 ，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。 3.注意诱发药物应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔 (心得安)等。 日常预防： 1.平时注意都喝水，一定不要限制饮水 2.规律生活、合理起居，注意锻炼 3.老年患者得了小病要及时治疗防微杜渐 4.任何不适时均应加强血糖监测 6 保健贴士 1、如果患者意识尚清醒，并能吞咽的话，那么对于低血糖性昏迷最有效的办法是让 患者喝甜水或吃糖块、甜糕点之类 2、对高血糖性昏迷的有
14、效方法是喝点加盐的茶水或低盐蕃茄汁等 3、若患者意识已经丧失，应将病人放平，解开衣领，保证呼吸道通畅； 【护理措施】 1、糖尿病患者发生昏迷时，若不及时抢救，很可能有生命危险，护理人员及家属必 须随时观察病人的病情变化； 2、记住患者的液体出入量，如饮水量或输液量、尿量等； 3、当病人脱离危险，恢复意识后，应积极治疗糖尿病，调节饮食，合理使用胰岛素 ，使体内代谢正常，避免糖尿病性昏迷的再度发生； 4、糖尿病是一种慢性而需要长期治疗的疾病，患者及家属都要消除顾虑，树立信心 ，学习有关糖尿病的知识，对患者大有益处； 5、为预防万一，糖尿病患者应经常随身携带标有“ 患有糖尿病”等字样的卡片，且卡片
15、上还可记录一些治疗方法及患者姓名、住址等，以便突然意识丧失时供旁人及医生参考。 7 急救措施 1先找出引起昏迷的原因，区别出高血糖性昏迷或者是低血糖性昏迷。 2出现低血糖时，患者先是感到心慌头昏、饥饿手抖、冒冷汗等，进一步发展会出 现烦躁、抽搐、精神失常，最后陷入糖尿病昏迷。如果患者尚能吞咽的话，对于低血糖性 昏迷，则是让患者喝糖水或吃糖块、甜食等。 3对高血糖性昏迷，可先让患者喝些盐茶水，同时送医院抢救。 4如很难判断出糖尿病患者昏迷的原因时，不要盲目采取措施，因为高血糖与低血 糖两种原因引起昏迷的治疗方法是完全相反的。 5如果患者意识已丧失，应将患者放平，解开衣领，保证呼吸道通畅，并立即送至 医院抢救。 8 护理措施 1、糖尿病患者发生昏迷时，若不及时抢救，很可能有生命危险，护理人员及家属必 须随时观察病人的病情变化； 2、记住患者的液体出入量，如饮水量或输液量、尿量等； 3、当病人脱离危险，恢复意识后，应积极治疗糖尿病，调节饮食，合理使用胰岛素 ，使体内代谢正常，避免糖尿病性昏迷的再度发生； 4、糖尿病是一种慢性而需要长期治疗的疾病，患者及家属都要消除顾虑，树立信心 ，学习有关糖尿病的知识，对患者大有益处； 5、为预防万一，糖尿病患者应经常随身携带标有“ 患有糖尿病”等字样的卡片，且卡片 上还可记录一些治疗方法及患者姓名、住址等，以便突然意识丧失时供旁人及医生参考。
