糖尿病的胰岛素强化治疗.doc

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1、糖 尿 病 的 胰 岛 素 强 化 治 疗 上海瑞金医院内分泌科 陈宇红 思 考 胰岛素强化治疗的目标是什么? 一、胰岛素的研发进步趋势 从研发的过程来看,整个过程是从动物胰岛素到人胰岛素,最后发展到胰岛素的类似 物,按来源可以分为人胰岛素、动物胰岛素和人胰岛素类似物三种。 二、胰岛素强化治疗的目标 (一)治疗目的 1、缓解高血糖引起的症状 2、预防大血管和微血管并发症 3、防治严重代谢紊乱 4、改善生活质量,延长寿命 血糖控制的目标范围,根据不同的患者治疗不同的目标,分为良好,一般,较差。良 好要求空腹在 4.4 到 6.1 范围,非空腹血糖餐后要求在 4.4-8.0 之间,糖化血红蛋白要求

2、 少于 6.5;一般的控制目标,空腹在 7 以下,餐后在 10 以下,糖化血红蛋白在 6.5 到 7.5;较差的,空腹不超过 7 以上,餐后超过 10 以上,糖化血红蛋白将超过 7.5 以上。 如图:血糖控制的靶目标 除了血糖控制之外,强化控制还要包括血脂的控制和血压的控制。分为良好,一般和 较差三等。控制较好的血脂,要求总胆固醇在 4.5 以下,低密度在 2.5 以下,高密度大于 1.1,甘油酸质在 1.5 以下;一般的,总胆固醇在 4.5 到 6,低密度脂胆固醇在 2.5 到 4.4 之间,高密度在 0.9 到 1.1,甘油酸脂在 1.5 到 2.2;较差的,总胆固醇超过 6,低密度质 蛋

3、白大于 4.5, 高密度蛋白小于 0.9,甘油酸脂超过 2.2;要求控制良好的标准是收缩压 小于 130,舒张压小于 80 毫米汞柱,控制在一般舒张压收缩压在 130 到 160 之间,舒张压 在 80 到 95 这样的范围,如果收缩压超过 160,舒张压超过 95,就认为血压就控制的比较 差。 如图:糖尿病控制目标 三、胰岛素强化治疗的必要性及带来的益处 (一)糖尿病并发症与 HbA1c 水平的相关性 观察一些临床医学的 DCCT 研究,它是针对 1 型糖尿病,随着糖化血红蛋白的升高, 它的慢性病发症,例如视网膜病变,肾病,神经病变,都随着糖化血红蛋白升高而升高, 风险也都是增加的。 (二)

4、为什么要强化治疗? 一些临床研究证实,例如 UKPDS 证实,糖化血红蛋白每下降百分之一,至死和非至死 性的心梗就要下降百分之十四;至死和非至死性的脑血管意外,要下降百分之十二;微血 管终点现象近百分之三十七;白内障摘除数呢可以下降百分之十九;其它周围血管疾病导 致的节制的死亡要下降到百分之四十三;心衰下降百分之十六;而且这一个受益是在病程 之间任意时间点。 (三)HbA1c 强化达标的意义 无论从任何一点开始,HbA1c 每下降一点,糖尿病相关的风险比都随之下降 除了这些慢性病发症之外,和糖尿病相关的一些死亡和相关的终点,也是明显下降的。 而且这些相关的和非相关的风险也是在你病程当中任意的一

5、点开始,糖化血红蛋白每下降 百分之一,它都能够获得收益。 (四)UKPDS 后续随访 10 年:强化降糖显著降低新诊断糖尿病患者血管并发症及死亡 风险 在 UKPDS 结束之后,再回访发现,虽然强化治疗组合的糖化血红蛋白水平已经没有明 显差异,但是强化治疗组的心梗事件仍然是下降的,对照组下降了百分之十五;微血管事 件,与对照组织相比,下降百分之二十四;死亡风险下降百分之十三,提示早期的强化治 疗对糖尿病患者将来的愈后是有非常重要的意义。 (五)STENO-2:进一步证实强化血糖控制减少微血管并发症的发生 研究就证实,强化的血糖治疗能够减少微血管并发症的发生,无论是糖尿病、肾病、 肾网膜病变还是

6、自主神经病变、外周神经病变,标准治疗组发生率都比强化治疗组要高的 多。 (六)STENO-2 后续研究:强化降糖可以减少血管并发症的发生 通过全面的治疗之后,不仅是微循环事件、心血管死亡、还是心梗的发生在强化治疗 中是明显下降的,所以通过这些综合的一个强化治疗,可以得到更加全面的收益。 启 示 强化降糖达标是必要的:可以减少血管并发症的发生,尤其确证可减少微血管并发症的 发生. 强化治疗越早越好! 四、胰岛素长期强化治疗的适应症及方案 (一)胰岛素强化治疗适应症 所有的一型糖尿病都适合胰岛素强化治疗,其它的在急性并发症的情况下或者急性应 急状态下也是需要进行强化治疗,包括两型糖尿病和两型糖尿病

7、患者通过其它口服降糖药 治疗无效的,或者因为血糖过高,伴有其它并发症的,伴有肺结合这些感染症状都可以进 行强化胰岛素治疗。 (二)胰岛素强化治疗的方案 1、胰岛素泵治疗 胰岛素泵的原理:模拟胰岛 细胞生理功能,24 小时连续动态补充胰岛素,输注 方式分为基础量和餐前量。 基础量:持续微量输注,模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律,主要用于控制夜 间、空腹及餐前血糖。 餐前量:主要用于控制餐后血糖,模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。 如图,首先通过基础率设置根据不同的时间设置所需要的基础率,在黎明的时候,糖 尿病患者往往会有黎明现象,为了防止黎明现象的发生,在这个时间段可以适当的增加基 础率设置,基础

8、率提高一点;有些患者也可以有规律运动,例如说在某时间段要进行运动 那么这个时间可以把基础量减少甚至设定临时的基础量,在餐后因为要进食所以要给餐前 的大剂量提供进食所需要的快速项的胰岛素的分泌,患者会因为生活规律的影响,可能会 吃夜宵或者除三餐之外的其他的一个进餐,这时可以补充大剂量来解决临时高血糖的问题, 通过这样设置一个整天的胰岛素率。 胰岛素泵治疗的好处:胰岛素泵治疗能够模仿正常胰岛素分泌曲线,有效控制血糖; 低血糖发生减少;与自我监测血糖配合,调整胰岛素剂量,满足生理需要,生活自由度增 加。 胰岛素泵的调节方法:全自动调节:基础量及餐前量均事先设置好,目前多不采用 半自动调节:先设置好不

9、同时段的基础量,使其自动输入,而每日餐前量根据具体时间及 进餐量临时设置。 胰岛素泵用量计算方法: 胰 岛 素 泵 示 例 某患者,入院前使用胰岛素每日两次注射,总量 51u,血糖控制差。入院后使用超短效 胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L,餐后8.0mmol/L 思考:如何设置胰岛素泵的剂量? 胰岛素泵示例: 正常中国人基础胰岛素分泌的特点 正常中国人基础胰岛素分泌的特点:3 点到 9 点有一个高峰,这是一个黎明现象的出 现,逐渐下降在下午 4 点到晚上 8 点又会出现小高峰,整体就是这样的分泌特征,所以根 据此特点可以设置我们所需要的基础率。 基础率 6 段法 将基础率总量

10、除上 24 设为 X,就是平均一个每小时的输注率,根据这样分配的比 0 点 到 3 点系数大概是 0.6,就是 0.6 乘以平均每小时的胰岛素输注量,3 点到 9 点需要量比较 高系数是 1.2, 9 点到中午 12 点系数是 1.0 ,12 点到下午 4 点可以在 1.0 的基础量上有 增加或者减少 0.1 左右的单位每小时,因为可能会有继续下降的,在下午 4 点到晚上 8 点 时间段基础需要量又有所上升系数是 1.1 ,8 点到 24 点系数是 0.8 ,整体就是这样的一 个基础率。 胰岛素泵示例基础率 6 段法: 所以那个病人基础总量是 24,24 小时就是每小时 1 个单位,所给的药量

11、就是 0 点到 3 点是 0.6 个单位每小时,3 点到 9 点是 1.2 个单位每小时,9 点到 12 点是 1.0 个单位每小 时,12 点到 16 点是 0.9 单位每小时,16 点到 20 点是 1.1 个单位每小时,20 点到 24 点 0.8 个单位每小时,餐前大剂量 8 u7 u7u,这样把这个设置好以后输入泵内一天的调整就 完毕了。 血糖精细调整三步法 -基础、基础、大剂量 第一步:先看四前,调整基础率。与控制目标相比,高则增加基础率,低就减少基础 率 第二步:30 原则,细调基础率。四前与前一餐后相比,升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则 增加基础率,降低超过 3

12、0mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 第三步:50 原则,细调大剂量。 同一餐前后相比,餐后血糖升高超过 50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量,降低超过 50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 胰岛素泵示例血糖精细调整三步法 - 基础、基础、大剂量 第二天的血糖,患者血糖稍微有所下降,早餐前是 8.5,早餐以后是 14.9,午餐前是 11.1,午餐后是 16.4,晚餐以前是 1.6,晚餐以后是 14.3,睡觉前是 9.8,3 点是 8.7,第 一步血糖的整体水平离目标值都很高,这个时候我们要考虑到的是加大整体的一个基础量 所以基础量是肯定不够的我们就在每个

13、时间段增加 0.2 到 0.4 个单位,大剂量暂时不动, 所以我们可以看到 0 点到 3 点为 0.8,3 点到 9 点因为这个时间段比较高,可以再加 0.3 个 单位每小时,也就是 1.5,那么 9 点到 12 点同样的也是增加 0.3,12 点到 16 点增加了 0.2, 16 点到 20 点也增加 0.2 ,20 点到 24 点同样的增加了 0.2,大剂量还是 8 7 7 。 第四天以后血糖降低,早餐前是 6.8,早餐以后是 11.7, 午餐前是 8.8,午餐后是 12.2,晚餐前是 7.9,晚餐后是 10.7,睡觉前是 7.5,半夜 3 点式 7.0, 第六天血糖非常稳定,早餐前是 6

14、.0,达到小于 6.1 的这个目标,早餐以后是 7.7, 午餐前是 6.1,午餐后是 7.7,晚餐前是 5.6,晚餐后是 7.5,临睡前只有 6.0,所以整个 血糖都是达标的而且波动性也很小。 2、多次胰岛素皮下注射 胰岛素初始计量的确定 按病情轻重估计: 全胰切除病人日需要 4050 单位; 多数病人可从每日 1824 单位起始。 国外主张: 1 型病人按 0.50.8u/Kg 体重,不超过 1.0; 2 型初始剂量按 0.30.8u/Kg 体重 胰岛素强化治疗常用方案 餐前短效胰岛素,餐前三次都是短效胰岛素,睡觉以前给中效的或者长效的胰岛素, 有些患者睡的比较早那么也可以把中效胰岛素和长效

15、胰岛素放在晚餐前一期使用。 替代治疗的方法 三餐前短效,在家临睡前的一次中效。 四次注射: R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案,符合大部分替代治疗。 另有少部分是三餐前短效睡前中效,同时在早餐以前再给一个中效,两次中效的胰岛 素那大概占了日剂量的 30%到 50%,其他的部分那单次短效的胰岛素这也是比较符合生理方 式的一个给药方式。 五次注射: R R R 三餐前 NPH 8Am 左右 NPH 睡前 两次 NPH 占 3050日剂量,三次 R 占其余部分,皮下注射给药方式中最符合生理模 式的给药方式。 五、强化治疗中的问题 (一)强化治疗中低血糖的发生 强化治疗中的问题主要是低血糖的发生,如图随着糖化血红的下降,随着血糖控制越 严格那么低血糖发生危险性也是越高,无论是用传统的胰岛素或者是口服药还是用一些新 型的胰岛素或一些新型的促胰岛素分泌剂,都是越接近正常控制的低血糖就越高。

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