1、输血检验流程的质量控制 输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型,选择 血型相同的供血者,输血前检验不同于一般的临床检验。血标本采集、 血型鉴定及交叉配血对提高安全输血系数有互补作用,缺一不可,其目 的是使输入的血液成分有效成活,而不会引起受血者的 RBC 发生破 坏,使生命得到挽救,在检验医学中,输血前检验尤为重要,临床医生几 乎完全依赖其结果的正确性。然而,在输血前检验的前、中、后各个 环节均可能发生差错。因此操作者必须具备高度的责任心、一丝不 苟的工作作风、一定的血库知识和分析能力,从思想上重视输血前检 验。 1、严格输血适应证,防止医患纠纷 输血是临床治疗抢救生命的主要手段之
2、一,但同时也可能传播严 重的感染性疾病,如 HBV、HCV 、HIV 等感染引起的疾病。筛选献 血者所涉及的血液检验项目,我国目前规定有:HBsAg、抗 2HCV、抗 2HIV、梅毒试验和 ALT 检查等。除了供血单位严格筛查献血者,对 患者输血前进行相关检测已成为临床检测的一项重要任务。对受血 者做输血前血液指标检测,有利于分清责任,减少由输血引发的医疗纠 纷,使一些无临床症状的携带者患者得到诊断和及时有效治疗。另外, 发现潜在传染源,也有助于医务人员在诊断和护理时,加强操作隔离保 护,避免自身感染,同时对医疗器械进行严格消毒,避免交叉感染。输 血既可用于治疗,也可引起一些不良反应和并发症,
3、输血可抑制肿瘤患 者的免疫功能,使肿瘤复发率增高,因此除最小限度输血外,还应开展 成分输血。成分输血能降低输血传播某些疾病的风险。要注意的是, 由于检测方法的局限性,即使检测结果为阴性,也不能完全排除已存在 病毒感染的可能。据报道,由于“窗口期”的存在,19961998 年法 国经血清学检测合格的血液,HBV 、HCV 和 HIV 存在的风险分别为 1/220000、1/375000 和 1/350000(NAT 分析)。Pillonel 等调查法国 19982000 年血清学检测合格的血液,HBV、HCV 、HIV 和 HTLV4 种病毒总的残留风险为 1/250000。因此,应严格掌握输血
4、适应证。对 可输可不输的坚决不输,对必须输血的给与适当输血,但应该以成分输 血为主。对择期手术的患者最好采用自身输血,自身输血越来越多,是 输血发展的重要方向。 2、输血前检验血标本的重要性 血标本采集、运送应符合“临床输血技术规范” 。采集血标本前 要反复核对输血申请单上填写的病人与实际病人是否一致,要准确无 误。输血申请单须资料齐备,所用血标本要恰当地代表病人当前的免 疫状况,3d 之后的标本,病人的免疫状态发生改变影响配血试验,病人 所用的一些药物也影响配血试验,所以必须用 3d 之内采集的血标本 做配血试验。抽血后立即在试管上贴好标签或条码,做好登记,防止血 标本稀释、溶血。由医护人员
5、或专门人员将受血者血样与输血申请 单送交输血科( 血库), 双方逐项核对。按时做好贮血冰箱的温度记录 和消毒工作。对停电情况应做出记录并及时处理,以防标本失效。 3、血型鉴定的质量控制 3.1 ABO 血型鉴定 ABO 血型鉴定是输血前检验的常规项目 ,交叉配血的前提条件。 做血型鉴定的标准血清应有批准生产文号、有效期内、并有购回后 自己检定的记录(包括特异性和效价等)。严格按操作规程进行试验, 尤其要注意血清和血球比例,对于某些疾病如肝病患者或蛋白异常的 患者,做血型时,最好用洗涤红细胞。正反定型可互相验证和起到质控 作用。ABO 正反定型不合可以分为 :反定型不合、正定型不合、蛋白 质或血
6、浆异常和其他原因 4 类。当发现正反定型不符,首先应重复全 部试验,确保红细胞悬液浓度(试管法为 2%)、试管无污染、标本无混 淆; 其次要注意血型抗原抗体的缺失或减弱以及 ABO 亚型的存在,进 行吸收放散试验、唾液中血型物质测定等一系列试验,试验方法应包 括生理盐水介质、抗人球蛋白介质、低离子强度介质(LISS)、酶介 质等。 3.2Rh 血型鉴定 人类血型系统中最复杂的当属 Rh 血型系统,它能导致溶血性输 血反应和新生儿溶血病,其临床意义仅次于 ABO 血型系统。正常人 血中不存在 Rh 天然抗体,有输血史、妊娠史、再次输血的病人有可 能产生免疫性的抗 Rh 抗体,故应常规检查 Rh(
7、D)血型,定型时应严格 按照试剂说明书操作,并建立对照系统。 3.3 保证血型鉴定安全 血型鉴定错误难以完全避免,据文献报道,欧美发达国家控制最为 严格的血库或输血科,出现错误的总频率为 2.0%4.7% 不等; 其中因 ABO 不相合所致的纠纷或事故达 1/60001/33000。对错误原因调 查分析一致性的结论是:60% 的错误由血库以外的因素造成 ,血库自 身相关的错误只约 13%32%。所以加强血库内外的质量管理,如何 正确地发现和降低血库血型鉴定错误,是实验室质量和技术管理持续 改进的重要手段,只有正确地鉴定血型,才能确保指导输血安全。 4、严格交叉配血 实验室做交叉配血实验应严格按
8、照部颁临床输血技术规范 操作。所谓“严格交叉配血”是指采用的方法必须能检出 ABO 不相 容及 ABO 系统以外的、有临床意义的抗体。 4.1 交叉配血的临床意义 交叉配血实验是确保患者安全输血必不可少的试验,包括盐水相 和非盐水相( 酶、聚凝胺、抗人球蛋白等)。可以发现血型鉴定中的 任何错误,可以发现是否含不规则抗体。交叉配血时应注意主测、次 测有无凝集及溶血,有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血的 患者必须开展筛选。除了盐水介质外,手工凝聚胺试验(MPT)作为输 血前试验正在国内许多医院血库常规应用。 4.2MPT 法的原理及应用 凝聚胺(polybrene)是一种多价阳离子溴化己二甲
9、胺多聚物 ,具有 中和肝素的作用,溶解后产生许多正电荷,能中和红细胞表面唾液酸所 带的负电荷,使红细胞的 Zeta 电位降低,红细胞相互间容易接近 ,外加 离心力的作用易诱发红细胞产生可逆的非特异性凝聚。反应体系中 的低离子介质能大大促进抗原抗体反应,若反应过程有 IgG 分子已直 接与红细胞搭桥,当非特异性的红细胞凝聚消散后,只有由抗原抗体反 应引起的特异性凝聚仍存在。应遵循“两步法”操作规程。 用凝聚胺配血法可以检出能引起溶血性输血反应的几乎所有规 则与不规则抗体。MPT 在测定有临床意义的抗体时(特别是 IgG 抗 体)比酶法、抗球蛋白法更加敏感、快捷,并且假阳性少。因此做交叉 配血时,
10、应在正确鉴定患者和献血者血型的前提下(特别是 ABO 亚型),联 合应用盐水法和 MPT,必要时再补充其它方法相互印证。 5、血型鉴定和交叉配血异常原因及分析 许多因素可造成假阴性或假阳性凝集,为了辨别真伪,建议用显微 镜观察结果。 5.1 假阴性(1)标准血清效价降低;(2) 血清与红细胞比例不当( 过浓 或过淡);(3)老人、幼儿及保存时间长的红细胞凝集力减弱,宜用正反 定型对照;(4) 反应时间不足 ,较弱的凝集不能出现;(5) 把轻微溶血误认 为不凝集,当有不相合抗体和补体同时存在时可致溶血,上清液呈亮红 色;(6)反应温度不当 ,ABO 血型鉴定和盐水配血应在室温,而检查不完 全抗体
11、应在 37进行;(7)不完全抗体遮断引起的假阴性。 5.2 假阳性(1)冷凝集:自身免疫性贫血、病毒性肺炎等患者血清 的冷凝集素效价和反应温度可升高,此时可用 37生理盐水洗涤红细 胞,并在 37做凝集试验;(2)假凝集:肾炎、肝病、多发性骨髓瘤等病 人血清球蛋白、纤维蛋白原或血液黏滞性增加,或用玻片法实验时间 太长,水分蒸发,RBC 串钱形成假凝集;(3) 某些受肠道杆菌感染的病人 RBC 可获得“类 B”抗原;(4) 获得性病理性自身冷抗体形成的凝集 ; (5)有些病人在注射青霉素后可产生青霉素抗体,能吸附在 RBC 表面, 与相应的血清发生凝集;(6)自发性或继发性凝固,这是由于采血时动
12、 作迟缓,血清自行凝固,或较多的钙离子污染。 5.3 责任性错误：如抽错血标本、加错标准血清,看错或登记错 结果; 或书写不规范,造成临床输血的安全隐患。因此操作要认真,观 察结果要仔细,填发报告单要正确无误;临床医生必须规范书写,填写 正确的信息,血库工作人员遇有疑问时,应充分利用电脑联网系统或加 强与临床联系及时纠正。各种仪器、用具要清洁、干燥,防止溶血,吸 管、滴管要专用。 6、交叉配血后的注意要点 6.1 交叉配血后的查对及报告交叉配血操作完毕后,应对试验进 行核查,其内容包括受血者和献血员标本的正确与否、操作程序、反 应条件、试验结果是否正确,完全确定后填写交叉配血报告,报告中应 将受血者和献血员的姓名、性别、年龄、血型以及献血员的采集日 期、血袋编号、血量等写上,以便在出现意外时查找原因。查对无误 后,发血者与受血者共同签名,以示负责。发出的血液不得收回,如发 现血液质量确有问题或疑点,不得发出,应立即通知采供血单位妥善处 理。及时收集输血反应卡并做好统计分析。 6.2 交叉配血后血标本的保存在发出报告和血液之前,再次核对 受血者和献血员的血液标本并封闭或将容器盖拧紧后,一起放在 16冰箱至少保存 7d,以便输血不良反应时复查,所有原始资料要 保存 10 年。
