1、结 肠 癌 病 人 的 护 理 一 、 结 肠 癌 的 病 因 结 肠 癌 是 常 见 的 消 化 道 恶 性 肿 瘤 之 一 。 发 病 率 仅 次 于 胃 癌 和 食 道 癌 的 。 好 发 年 龄 一 般 在 50 岁 以 上 ， 男 性 比 女 性 多 ， 男 女 之 比 为 2:1。 结 肠 癌 的 发 病 原 因 尚 不 明 确 ， 主 要 有 环 境 因 素 、 遗 传 因 素 、 癌 前 疾 病 、 及 其 他 疾 病 有 明 显 的 关 系 。 一 、 环 境 因 素 结 肠 癌 的 发 病 与 生 活 习 惯 饮 食 有 关 ， 特 别 是 饮 食 。 高 脂 肪 饮 食
2、和 食 物 纤 维 不 足 是 发 病 的 主 要 原 因 。 高 脂 肪 饮 食 ， 特 别 是 含 有 饱 和 脂 肪 酸 的 食 物 ， 可 促 进 肝 中 胆 固 醇 和 胆 酸 的 合 成 ， 进 入 肠 腔 内 增 加 ， 结 肠 细 菌 作 用 使 之 转 变 成 胆 固 醇 代 谢 物 及 次 胆 酸 ， 有 致 癌 的 作 用 。 二 、 遗 传 因 素 遗 传 因 素 是 结 肠 癌 的 发 病 原 因 之 一 。 家 族 史 ： 一 级 亲 属 得 过 结 直 肠 癌 的 ， 其 下 一 代 在 一 生 中 患 此 病 比 普 通 人 群 要 多 。 大 约 1|4 的
3、新 发 病 人 有 结 直 肠 癌 的 家 族 史 。 三 、 炎 症 性 肠 病 患 溃 疡 性 结 肠 炎 的 病 人 比 普 通 人 得 结 肠 癌 要 高 得 多 ， 多 见 于 幼 年 发 病 病 变 范 围 广 病 程 长 的 患 者 ， 癌 变 常 发 生 在 扁 平 粘 膜 。 炎 症 的 增 生 性 病 变 的 发 展 过 程 中 ， 常 可 伴 有 息 肉 形 成 ， 进 一 步 发 展 为 肠 癌 ； 克 隆 氏 (Crohn)病 时 ， 有 结 肠 、 直 肠 受 累 者 也 能 引 起 癌 变 。 克 隆 氏 病 或 溃 疡 性 结 肠 炎 的 发 病 机 会 是 常
4、 人 的 30 倍 四 、 血 吸 虫 病 、 血 吸 虫 流 行 区 和 非 流 行 区 的 结 肠 癌 发 病 率 与 死 亡 率 有 明 显 区 别 ， 过 去 认 为 慢 性 血 吸 虫 病 患 者 ， 因 肠 壁 血 吸 虫 卵 沉 积 与 毒 素 刺 激 ， 导 致 大 肠 粘 膜 慢 性 溃 疡 ， 炎 性 息 肉 等 ， 进 而 引 起 癌 变 。 五 、 息 肉 大 部 分 结 肠 癌 是 从 小 的 癌 前 病 变 发 展 而 来 的 ， 发 病 的 主 要 诱 因 是 不 良 息 肉 。 其 中 绒 毛 样 腺 瘤 样 息 肉 更 容 易 发 展 成 癌 ， 癌 变 得
5、发 生 率 为 25%左 右 ； 管 状 腺 瘤 样 息 肉 恶 变 率 为 3%左 右 . 六 、 有 关 资 料 报 道 了 胆 囊 切 除 术 后 结 肠 癌 的 发 病 率 也 在 增 高 ， 有 关 学 者 认 为 与 次 级 胆 酸 进 入 肠 腔 增 加 有 关 系 。 二 、 结 肠 癌 病 理 与 分 型 根 据 肿 瘤 的 大 体 形 态 可 区 分 为 ： 1 肿 块 型 ： 肿 瘤 向 肠 腔 内 生 长 ， 好 发 于 右 侧 结 肠 ， 特 别 是 盲 肠 。 2 浸 润 型 ： 沿 肠 壁 浸 润 ， 容 易 引 起 肠 腔 狭 窄 和 肠 梗 阻 ， 多 发 生
6、 于 左 侧 结 肠 。 3 溃 疡 型 ： 其 特 点 是 向 肠 壁 深 层 生 长 并 向 周 围 浸 润 ， 是 结 肠 癌 常 见 类 型 显 微 镜 下 组 织 学 分 类 较 常 见 的 为 ： 腺 癌 ： 占 结 肠 癌 的 大 多 数 。 粘 液 癌 ： 预 后 较 腺 癌 差 。 未 分 化 癌 ： 易 侵 入 小 血 管 和 淋 巴 管 ， 预 后 最 差 。 三 、 结 肠 癌 的 转 移 途 径 临 床 分 期 主 要 有 淋 巴 转 移 、 血 行 转 移 和 侵 润 与 种 植 等 方 式 ： 1.大 肠 癌 扩 散 的 特 点 一 般 沿 肠 管 横 轴 呈 环
7、 状 侵 润 ， 并 向 肠 壁 深 层 发 展 ， 沿 纵 轴 上 下 扩 散 较 慢 ， 且 累 及 肠 段 一 般 不 超 过 10 公 分 。 癌 侵 及 浆 膜 后 ， 常 与 周 围 组 织 、 邻 近 脏 器 及 腹 膜 粘 连 。 2.结 肠 癌 的 淋 巴 转 移 3.血 行 转 移 4.侵 润 与 种 植 临 床 分 期 期 （ Dukes A 期 ） ： 癌 局 限 于 肠 壁 内 A0 期 ： 癌 局 限 于 粘 膜 A1 期 ： 癌 局 限 于 粘 膜 下 层 A2 期 ： 癌 侵 及 肠 壁 肌 层 未 穿 透 浆 膜 期 （ Dukes B 期 ） ： 癌 侵 润
8、 至 肠 壁 外 期 （ Dukes C 期 ） ： 伴 有 淋 巴 腺 转 移 C1 期 ： 近 处 淋 巴 转 移 （ 肠 旁 ） C2 期 ： 远 处 淋 巴 转 移 （ 系 膜 ） 期 （ Dukes D 期 ） ： 已 有 远 脏 转 移 四 、 结 肠 癌 不 同 病 程 中 的 症 状 （ 一 ） 早 期 症 状 ： 最 早 期 可 有 腹 胀 、 不 适 、 消 化 不 良 样 症 状 ， 而 后 出 现 排 便 习 惯 的 改 变 ， 如 便 次 增 多 ， 腹 泻 或 便 秘 ， 便 前 腹 痛 。 稍 后 即 可 有 粘 液 便 或 粘 液 脓 性 血 便 。 （ 二 ）
9、 中 毒 症 状 ： 由 于 肿 瘤 溃 烂 失 血 和 毒 素 吸 收 ， 常 可 导 致 病 人 出 现 贫 血 、 低 热 、 乏 力 、 消 瘦 、 浮 肿 等 表 现 ， 其 中 尤 以 贫 血 、 消 瘦 为 著 。 （ 三 ） 肠 梗 阻 表 现 ： 为 不 全 性 或 完 全 性 低 位 肠 梗 阻 症 状 ， 如 腹 胀 ， 腹 痛 （ 胀 痛 或 绞 痛 ） ， 便 秘 或 便 闭 。 体 检 可 见 腹 隆 、 肠 型 、 局 部 有 压 痛 ， 并 可 闻 及 亢 强 的 肠 鸣 音 。 （ 四 ） 腹 部 包 块 ： 为 瘤 体 或 与 网 膜 、 周 围 组 织 侵
10、 润 粘 结 的 肿 块 ， 质 硬 ， 形 体 不 规 则 ， 有 的 可 随 肠 管 有 一 定 的 活 动 度 ， 晚 期 时 肿 瘤 侵 润 较 甚 ， 肿 块 可 固 定 。 （ 五 ） 晚 期 表 现 ： 有 黄 疸 、 腹 水 、 浮 肿 等 肝 转 移 征 象 ， 及 恶 病 质 ， 直 肠 前 凹 肿 块 ， 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 等 肿 瘤 远 处 扩 散 转 移 的 表 现 。 整 个 结 肠 以 横 结 肠 中 部 为 界 ， 分 为 右 半 结 肠 和 左 半 结 肠 两 个 部 分 ， 此 两 部 癌 肿 的 临 床 表 现 确 各 有 其 特 点 ， 兹
11、 分 述 如 下 ： （ 一 ） 右 半 结 肠 癌 右 半 结 肠 腔 粗 大 ， 肠 内 粪 便 为 液 状 ， 这 段 肠 管 的 癌 肿 多 为 溃 疡 型 或 突 向 肠 腔 的 菜 花 状 癌 ， 很 少 环 状 狭 窄 ， 故 不 常 发 生 梗 阻 。 但 是 这 些 癌 肿 常 溃 破 出 血 ， 继 发 感 染 ， 伴 有 毒 素 吸 收 ， 因 此 其 临 床 上 可 有 腹 痛 不 适 、 大 使 改 变 、 腹 块 、 贫 血 、 消 瘦 或 恶 液 质 表 现 。 1.腹 痛 不 适 约 75%的 病 人 有 腹 部 不 适 或 隐 痛 ， 初 为 间 歇 性 ，
12、后 转 为 持 续 性 ， 常 位 于 右 下 腹 部 ， 很 象 慢 性 阑 尾 炎 发 作 。 2.大 便 改 变 早 期 粪 便 稀 薄 ， 有 脓 血 ， 排 便 次 数 增 多 ， 与 癌 肿 溃 疡 形 成 有 关 。 待 肿 瘤 体 积 增 大 ， 影 响 粪 便 通 过 ， 可 交 替 出 现 腹 泻 与 便 秘 。 出 血 量 小 ， 随 着 结 肠 的 蠕 动 与 粪 便 充 分 混 合 ， 肉 眼 观 察 不 易 看 出 ， 但 隐 血 试 验 常 为 阳 性 。 3.腹 块 就 诊 时 半 数 以 上 病 人 可 发 现 腹 块 。 这 种 肿 块 可 能 就 是 癌
13、肿 本 身 ， 也 可 能 是 肠 外 浸 润 和 粘 连 所 形 成 的 团 块 。 前 者 形 态 较 规 则 ， 轮 廓 清 楚 ； 后 者 形 态 不 甚 规 则 。 肿 块 一 般 质 地 较 硬 ， 一 旦 继 发 感 染 时 移 动 受 限 ， 且 有 压 痛 。 4.贫 血 和 恶 病 质 约 30%的 病 人 因 癌 肿 溃 破 持 续 出 血 而 出 现 贫 血 ， 并 有 体 重 减 轻 、 四 肢 无 力 ， 甚 至 全 身 恶 病 质 现 象 。 （ 二 ） 左 半 结 肠 癌 左 半 结 肠 肠 腔 较 细 ， 肠 内 粪 便 由 于 水 分 被 吸 收 变 得 干
14、 硬 。 左 半 结 肠 癌 多 数 为 浸 润 型 ， 常 引 起 环 状 狭 窄 ， 故 临 床 表 现 主 要 为 急 、 慢 性 肠 梗 阻 。 肿 块 体 积 较 小 ， 既 少 溃 破 出 血 ， 又 无 毒 素 吸 收 ， 故 罕 见 贫 血 ， 消 瘦 、 恶 液 质 等 现 象 ， 也 不 易 扪 及 肿 块 。 1.腹 部 绞 痛 是 癌 肿 伴 发 肠 梗 阻 的 主 要 表 现 梗 阻 可 突 发 ， 出 现 腹 部 绞 痛 ， 伴 腹 胀 、 肠 蠕 动 亢 进 、 便 秘 和 排 气 受 阻 ； 慢 性 梗 阻 时 则 表 现 为 腹 胀 不 适 、 阵 发 性 腹
15、 痛 、 肠 鸣 音 亢 进 、 便 秘 、 粪 便 带 血 和 粘 液 ， 部 分 性 肠 梗 阻 有 时 持 续 数 月 才 转 变 成 完 全 性 肠 梗 阻 。 2.排 便 困 难 半 数 病 人 有 此 症 状 ， 随 着 病 程 的 进 展 ， 便 秘 情 况 愈 见 严 重 。 如 癌 肿 位 置 较 低 ， 还 可 有 排 便 不 畅 和 里 急 后 重 的 感 觉 。 3.粪 便 带 血 或 粘 液 由 于 左 半 结 肠 中 的 粪 便 渐 趋 成 形 ， 血 液 和 粘 液 不 与 粪 便 相 混 ， 约 25%患 者 的 粪 便 中 肉 眼 观 察 可 见 鲜 血 和
16、粘 液 。 五 、 怀 疑 患 有 结 肠 癌 时 ， 可 以 做 哪 些 辅 助 检 查 呢 ？ （ 1） 内 镜 检 查 ： 乙 状 结 肠 镜 或 纤 维 结 肠 镜 ， 可 了 解 病 变 所 在 位 置 、 大 小 及 范 围 ， 还 可 在 直 视 下 取 组 织 作 病 理 检 查 ， 是 诊 断 结 肠 癌 最 有 效 、 最 可 靠 的 方 法 。 （ 2） X 线 钡 剂 灌 肠 或 气 钡 双 重 对 比 造 影 检 查 ： 可 明 确 癌 肿 范 围 、 了 解 结 肠 其 他 部 位 有 无 病 变 ， 是 诊 断 结 肠 癌 的 主 要 方 法 之 一 。 （ 3）
17、 大 便 潜 血 检 查 ： 可 作 为 普 查 的 初 筛 手 段 ， 对 阳 性 者 进 行 进 一 步 检 查 ， 可 帮 助 及 时 发 现 早 期 病 变 。 （ 4） CEA（ 血 清 癌 胚 抗 原 ） 测 定 ： 。 对 评 估 癌 肿 病 人 预 后 和 复 发 有 一 定 的 帮 助 ， 阳 性 率 可 达 60 ， 特 异 性 不 高 。 （ 5） B 超 和 CT 检 查 ： 可 帮 助 了 解 腹 部 肿 块 、 淋 巴 结 肿 大 及 肝 内 有 无 转 移 六 、 结 肠 癌 的 治 疗 结 肠 癌 的 治 疗 仍 以 外 科 手 术 为 根 治 的 基 础 ，
18、有 手 术 适 应 证 者 仍 以 外 科 手 术 为 首 选 治 疗 方 式 。 其 根 治 性 手 术 为 原 发 灶 大 块 切 除 。 结 肠 癌 与 其 他 癌 症 相 同 ， 为 一 种 以 局 部 表 现 为 主 的 全 身 性 疾 病 ， 至 今 5 年 生 存 率 仍 徘 徊 于 50%， 有 效 的 综 合 治 疗 或 适 当 的 辅 助 放 疗 、 化 疗 是 临 床 日 益 重 视 的 方 面 ， 但 至 今 仍 有 争 议 ， 未 能 见 到 令 人 振 奋 的 结 果 。 治 疗 失 败 者 中 ， 常 见 的 是 局 部 复 发 及 转 移 ， 包 括 肝 及 淋
19、 巴 结 、 肺 、 脑 等 。 因 而 临 床 除 提 高 早 期 或 无 症 状 阶 段 的 诊 断 率 外 ， 不 仅 应 致 力 于 提 高 辅 助 治 疗 效 果 ， 同 时 外 科 医 生 应 精 心 设 计 各 个 体 病 例 的 手 术 治 疗 ， 努 力 提 高 手 术 根 治 成 功 率 。 七 、 室 上 速 与 室 早 的 概 念 室 上 速 ： 心 房 性 和 房 室 连 接 处 性 的 病 因 所 致 的 心 动 过 速 。 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 是 一 种 常 见 的 心 律 失 常 ， 它 是 因 心 跳 突 然 急 剧 加 快 所 引 起 的
20、 一 系 列 临 床 表 现 。 症 状 ： 病 人 在 平 静 状 态 下 ， 没 有 任 何 先 兆 ， 心 跳 突 然 加 速 ， 脉 搏 多 在 160-240 次 /分 ， 小 孩 可 达 300 次 /分 ， 这 种 心 跳 也 是 突 然 恢 复 正 常 。 发 作 持 续 时 间 长 短 不 一 ， 短 则 几 秒 ， 长 则 几 天 ， 多 数 病 人 发 病 后 可 自 行 终 止 ， 少 数 病 人 必 须 用 药 后 才 能 终 止 。 其 它 症 状 轻 重 不 一 ， 轻 时 可 只 有 心 慌 、 憋 气 、 头 晕 、 乏 力 ， 重 时 可 出 现 胸 痛 、
21、 呼 吸 困 难 、 晕 厥 、 抽 搐 或 休 克 。 症 状 的 轻 重 ， 取 决 于 发 作 时 心 率 的 快 慢 ， 是 否 有 其 他 心 脏 病 及 病 人 的 耐 受 程 度 。 室 早 ： 室 性 期 前 收 缩 正 常 心 脏 的 跳 动 是 规 则 的 ， 各 次 心 跳 间 隔 时 间 基 本 相 等 ， 如 果 出 现 突 然 提 前 的 心 跳 ， 在 医 学 上 称 为 过 早 搏 动 （ 早 搏 ） ， 或 称 期 外 收 缩 。 早 搏 是 因 为 心 脏 内 某 一 部 分 的 兴 奋 性 过 高 而 引 起 ， 若 心 房 内 有 一 处 兴 奋 性 过
22、 高 而 产 生 的 早 搏 ， 便 称 为 房 性 早 搏 ； 如 在 房 室 结 或 心 室 内 有 较 高 的 兴 奋 点 引 起 的 早 搏 ， 则 称 为 房 室 结 性 或 室 性 早 搏 。 搭 脉 搏 时 可 出 现 早 跳 或 “漏 跳 ”。 心 电 图 特 征 1、 提 前 出 现 的 宽 大 畸 形 的 QRS 波 群 ， 时 限 0.12S， 其 前 无 P 波 ， 继 发 S-T 段 与 T 波 和 主 波 方 向 相 反 。 2、 联 律 间 期 恒 定 3、 代 偿 间 期 完 全 4、 室 早 可 以 孤 立 或 规 律 出 现 、 形 成 二 联 律 、 三
23、联 律 、 成 对 室 早 。 5、 在 同 一 导 联 内 若 出 现 不 同 形 态 的 室 早 为 多 形 或 多 源 性 室 早 。 八 、 结 肠 癌 的 术 后 并 发 症 及 处 理 ： 术后并发症：出血、切口感染、吻合口瘘、泌尿系感染和损伤、结肠造口并发症（出血、 回缩、坏死、狭窄） 、肠粘连、其他基础性并发症。 1 切口感染 1）保护腹壁切口：及时更换渗湿敷料，观察切口有无充血、水肿等。 2）保持腹腔引流通畅：观察引流液的颜色、量及性状。 3）保持会阴部清洁。 2吻合口瘘 1）术前准备充分。 2）积极改善病人的营养状况。 3）术后 7-10 天禁忌灌肠。 4）严密观察：腹部体
24、征。 （禁食，胃肠减压，腹腔灌洗和引流，肠外营养支持） 3泌尿系感染和损伤 1）术前留置导尿 2）留置导尿的护理：保持尿道口清洁，每日会阴护理；保持导尿管通畅；拔管前试行夹管。 4结肠造口并发症的预防和护理 1）加强对造口的观察和护理：造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；及时清洁造口分泌物； 保护造口周围皮肤；及时更换敷料，避免感染；观察造瘘口肠黏膜的色泽等。 2）避免造口狭窄：观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便等情况。在拆 线愈合后，可定时用示指、中指扩张造口。 3）预防便秘：观察排便情况，适当调整饮食结构，鼓励多饮水；鼓励多下床活动，并于腹部 按摩。 5预防肠粘连：鼓励术
25、后早期活动。 其他如出血、其他基础性并发症等处理略。 九 、 结 肠 造 口 术 患 者 的 术 后 护 理 心 理 护 理 造 口 袋 选 择 造 口 清 洁 康 复 期 护 理 及 复 诊 健 康 教 育 患 者 能 够 护 理 造 口 后 ， 医 护 人 员 应 给 予 患 者 多 样 化 的 健 康 教 育 和 日 常 生 活 指 导 。 衣 着 ： 应 穿 宽 松 的 衣 服 ， 避 免 腰 带 压 迫 造 口 。 饮 食 ： 患 者 在 胃 肠 道 功 能 完 全 恢 复 以 后 ， 可 恢 复 术 前 的 饮 食 规 律 与 习 惯 ， 但 要 尽 量 减 少 辛 辣 、 刺 激
26、 性 、 易 产 气 、 易 激 惹 的 食 物 与 饮 料 。 沐 浴 ： 患 者 可 配 戴 造 口 袋 淋 浴 ， 但 不 要 在 浴 缸 中 浸 泡 ， 在 需 要 换 造 口 袋 时 ， 可 取 下 造 口 袋 直 接 淋 浴 ， 结 束 后 再 换 上 新 的 造 口 袋 。 工 作 ： 在 身 体 状 况 恢 复 的 情 况 下 ， 可 重 返 工 作 岗 位 ， 但 要 避 免 重 体 力 劳 动 ， 以 免 形 成 造 口 旁 疝 或 造 口 脱 垂 。 排 泄 及 气 味 处 理 ： 指 导 患 者 定 时 排 放 排 泄 物 并 清 洗 造 口 袋 ， 气 味 较 大 时 可 使 用 带 有 碳 片 的 造 口 袋 ， 或 者 造 口 袋 放 入 适 量 清 新 剂 除 味 。 外 出 与 社 交 ： 鼓 励 患 者 外 出 和 社 交 ， 在 外 出 前 要 将 造 口 用 物 准 备 充 足 。 参 加 各 种 社 交 活 动 可 使 患 者 对 恢 复 原 来 的 生 活 充 满 信 心 ， 可 改 善 患 者 的 生 活 质 量 。
