1、进食障碍患者的护理 进食障碍是以摄食行为异常和心理紊乱为特征，伴发显著体重改变和生理功能紊乱的一 组精神障碍。主要包括神经性厌食症、神经性贪食症和神经性呕吐。 进食障碍较易发生在青少年和成年早期人群中，尤其是女性群体。患病率大约为 4%， 男女比例约为 1：61:10.大约有 0.3%0.7%的女性患有神经性厌食症，其中以舞蹈演员、 运动员为多见。出发年龄一般为 1320 岁，神经性厌食症的病死率大约为 5%。贪食症较 厌食症为多见，发病率约为 1%4%，其中 4%15%为女性中学生，发病年龄比神经性厌食 症稍晚，多为 1825 岁。大部分是由神经性厌食症发展而来。 一、病因及发病机制 进食障
2、碍的病因及发病机制尚未完全阐明，可能与下列几类因素有关： 1. 社会文化因素 该因素在发病中起着很重要的作用。由于现代社会文化的影响，人们 把女性的身材苗条作为举止优雅、自我约束、有吸引力的象征，因而使众多女性追求 苗条。另外社会竞争加剧，使女性为适应社会要求，对自身形体要求提高，从而促进 进食障碍的发生。 2. 家庭因素 家庭环境中的不良因素与进食障碍也有密切相关性，如家庭教育方式不当、 家庭过度保护和干涉、对父母过度依赖、家庭破裂、家庭中有节食减肥、酗酒抑郁者， 或家庭中存在过多讨论肥胖和体形美的环境。另外，个人童年早期的不幸经历，尤其 是性心理发育上的创伤经历在发病中也有一定作用。 3.
3、 生物学因素 与进食行为有关的神经内分泌中枢功能失调可能是进食障碍的生物学基 础，如下丘脑-垂体-性腺轴等系统异常。此外，神经递质例如 5-羟色胺和去甲肾上腺素 以及免疫调节功能也存在异常。 二、常见类型的临床表现 （一）神经性厌食症 神经性厌食症是以患者对自身体像的感知有歪曲，担心发胖而故意节食，以致体重显著下 降为主要特征的一种进食障碍。 1. 恐惧肥胖，关注体形 本病以对肥胖的强烈恐惧和对体型体重的过度关注为核心症状。 多数患者为自己制定了明显低于正常的体重标准，有些患者虽无标准，但要求体重不 断下降；有些患者即使已经骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为身体的某一部位过于肥 胖，如臀部太大，腿
4、太粗等，即使他人解释劝说也无效，这种现象称为体像障碍；有 些患者虽否认有怕胖的心理，但即使自己体重已很低，仍不肯进食和改善健康状况。 2. 采取各种措施控制体重 为避免体重增加或达到自己制定的体重标准，患者常常严格 限制饮食。最初只是少吃主食、肉、蛋等，逐渐发展为完全避免食用高糖分或高蛋白 的食物，以清水煮菜叶充饥。多数患者对各种食物的成分了如指掌，对食谱有严格的 要求，个别患者某段时间内仅吃某一种被患者自认为不使人发胖的食物。患者进食时 速度非常缓慢，常常将食物分成很小块，再送入口中细嚼慢咽，或者采用在口中咀嚼， 然后吐出，以确保食物不被吸收。个别患者每餐必须剩下部分食物，或者按固定的顺 序
5、进餐。绝大多数恩初期并不真正厌食，只是不敢吃，甚至有部分患者有发作性的暴 食表现。除限制进食外，患者还常采用过度运动避免体重增加，如：每日强迫锻炼、 不停地走动、跑步、游泳、做健美操或做家务等，有的即使在屋中也拒绝坐着。这些 活动强度量大与体力极不相称，使人感到患者是在自我折磨、自我惩罚。运动的习惯 一旦形成，往往不会短时期内消失，即使患者极度消瘦、虚弱时，仍继续坚持锻炼。 还有部分患者采用进食后立即用手指刺激咽后壁进行引吐或使用大量泻药、利尿剂和 减肥药的方式避免体重增加，这种行为常常是患者秘密进行，需要观察才能发现。 3. 存在心理障碍 大约三分之二的厌食症患者合并一种或多种精神障碍，其中
6、约 60%患 抑郁症，表现为情绪低落，情绪不稳，易冲动，有些患者有自杀的危险。33%有焦虑症 状，惊恐发作，恐惧也较常见。部分患者存在强迫性的特征，表现为一定要说服别人， 做事刻板，有特定顺序，做事追求完美。大约 20%80%的患者具有人格障碍。个别患 者还有偷窃食物，储藏食物、强迫他人进食的行为。 4. 导致生理功能紊乱 由于长期热量摄入不足，导致各种生理功能改变，患者常出现一 系列的躯体并发症。轻者消瘦、皮肤干燥脱发，代谢减慢、便秘、畏寒、头痛、多尿 和睡眠障碍等；严重者器官功能低下，水电解质紊乱。严重的营养不良、水电解质失 衡不能纠正时，可导致死亡。当患者体重低于正常体重的 60%以下时
7、，死亡率较高。 在这些并发症中，性功能异常是常见症状。女性患者常表现为闭经，月经稀少或初潮 不来，约 20%的女性患者闭经出现在体重下降之前，所以常以治疗闭经为目的而就医， 而不是治疗进食障碍。性欲减退、第二性征发育停滞等症状及特征也较常见。如果厌 食症发生在月经初潮前，则会导致患者身材矮小、乳房发育不良，长期停经还会引起 骨骼疏松。男性常出现痔疮和无性欲。体格检查可发现水肿、低血压、阴毛稀疏、脉 搏迟缓、心律失常和幼稚子宫。 （二）神经性贪食症 神经性贪食症是以反复出现的强烈进食欲望，和难以控制的、冲动的暴食以及有惧怕发胖 的观念为主要特征的一种进食障碍。 1. 不可控制的暴食 不可控制的发
8、作性暴食是本病的主要特征。暴食发作时，患者有无 法自控的大量进食的强烈欲望，吃得又多又快，甚至来不及咀嚼，较喜欢高热量的松软甜 食和含油多的食物，进食量远大于一般人的平均水平，进食时伴失控感，每次均吃到腹部 胀痛或恶心时为止。个别患者见到可食之物就往嘴里放，甚至是自己所吐之物。患者进食 时常常避开他人，在公共场所则尽量克制进食。 2. 避免体重增加 为抵消暴食引起的体重增加，患者常采用自我诱吐、导泄、过度运动 的方法减少热量的摄入。自我诱吐是借助催吐剂或用手指刺激咽后壁后发生，因此患者手 背上常带有特征性的损伤。随着病程的发展，部分患者甚至在意他人对自己身材的评价， 其体重常由于反复暴食和增加
9、排泄而发生波动，但大多限于正常范围内。 3. 生理功能受损 频繁的呕吐和泻药、利尿剂的滥用，可引起以系列躯体并发症，导致 患者发生脱水和电解质失衡，胃酸和呕吐物致牙釉质腐蚀，少数病例可发生胃、食道黏膜 损伤。部分患者可合并精神障碍，如焦虑、心境障碍等。其他常见症状还包括头痛、咽喉 肿痛、唾液腺肿大、腹痛腹胀、软弱无力。月经紊乱、闭经也是较为常见。胃扩张和胃破 裂也可发生。 4. 心理障碍 暴食前，患者通常会有抑郁心境或因进食冲动所致的内心紧张，暴食可以 帮助患者缓解这种紧张感，但过后患者会感到更加抑郁，甚至悔恨、内疚。 贪食症和厌食症可同时发生于同一个体上，大约 50%的厌食症患者合并贪食症。
10、 三、病程及预后 神经性厌食症的病程变异较大，有的一次发作不久即完全缓解，但更多的则是迁延多年不 愈。完全治愈的兵力不多，部分患者症状虽有好转，但仍会持续存在体像障碍、进食障碍 和心理问题。本病的病死率为 10%20%，死因主要是营养不良及其并发症，包括肺炎、心 律失常、心衰和肾衰竭或自杀。长期使用泻药、利尿剂和自行催吐的患者还会由于水、电 解质失衡而发生猝死。 神经性贪食症呈慢性病程，症状可迁延数年，但在无电解质紊乱或代谢低下的并发症时， 对患者的生命没有严重伤害。大约 30%患者可完全缓解，40% 患者残留部分症状。 与进食障碍预后良好相关的因素有：发病年龄小、病程短、不隐瞒症状、病前的心
11、理社会 适应情况较好、体重降低不太明显、对疾病的自我认识水平较高者。而预后不良的因素多 是：父母矛盾突出、病前的心理社会适应情况差、社会经济水平低、体重降低过多、对疾 病认识不足、有暴食、诱吐、服用泻剂、有行为的异常和强迫症状、癔症、抑郁等。 四、治疗 进食障碍的治疗主要以综合治疗为主，包括药物治疗、行为治疗、认知治疗和家庭治疗。 大多数进食障碍的患者可以在门诊进行治疗，但当患者出现严重营养不良、电解质紊乱或 有严重的自伤、自杀行为时，应及时住院治疗，以免造成更严重的后果。 1. 支持治疗 急性期患者以支持治疗为主，包括纠正水电解质，给与足够维持生命的能 量，以尽快解除生命威胁，恢复患者正常营
12、养状态。 2. 心理治疗 急性期过后，治疗方法以心理治疗为主，特别是行为治疗，同时配以躯体 及药物治疗。治疗目标在于恢复理想体重和重建正常进食行为模式。心理治疗是治疗进食 障碍的重要方法，包括认知疗法和行为疗法。 （1）认知治疗可以帮助患者正确认识自己的体像和疾病。具体方法主要为：探讨和了解患 者的错误感知，深入了解患者的心理问题，帮助患者消除心理冲突，纠正不良认知，提高 治疗信心，合理安排饮食，培养良好的生活规律。 （2）行为治疗对短期内增加体重有一定的治疗效果。当患者能逐渐改善饮食行为，并主动 进食时应及时给与正强化（表扬） ，例如作为奖励，给与一些特权或较多的行动自由。对于 拒绝治疗，不
13、按计划进食湖自我引吐的患者则给予一些负强化（惩罚） ，如取消某些特权或 对行动自由加以限制。行为治疗通过充分利用正强化和负强化的方法，调动患者自己的积 极性，可以有效的改善呕吐行为，逐渐建立规律适量的饮食习惯。 对家庭矛盾冲突的患者应配合家庭心理治疗，尤其是对于发病年龄早的病例有一定效果， 同时应帮助患者家属及亲友正确认识该症的发病原因，避免对患者进食问题的过分关注和 不安，纠正对患者厌食症状不恰当的处理方式，协助患者建立良好而规律的生活习惯，以 消除厌食行为，促进该症尽快康复。 3. 药物治疗 目前尚无确切有效地药物治疗进食障碍，抗抑郁药、安定类药和锂盐不能 直接改善患者怕胖的观念，但对患者
14、的恐惧、易激惹、沮丧情绪等有一定的疗效，可间接 促进患者行为的改善，并用于治疗合并精神障碍的患者。另外，小剂量三环类抗抑郁剂， 有助于改善情绪、镇静或促进食欲。新一代抗抑郁剂选择性 5 羟色胺抑制剂也可改善 情绪。有研究显示，与其他大部分的重性精神障碍相比，神经性厌食症对药物干预有显著 抵抗，仅有少数人能够对药物有反应。 五、进食障碍的护理 （一）评估 对进食障碍患者需要进行综合全面的评估，包括心理、生理、社会、文化等各方面。体格 检查需详细进行，尤其要重点注意生命体征、体重与身高年龄比例、皮肤、心血管系统以 及利尿剂、泻剂的滥用和呕吐的情况。其他方面还包括心理疾病病史、药物滥用史、家庭 情况
15、评估等。 1. 患者体重变化情况以及患者所认为的理想体重是多少。 2. 患者对自身身材和自我概念的看法。 3. 患者的饮食习惯和结构，包括种类、量、偏好以及对食物的认识。 4. 节食情况，包括开始的时间等。 5. 催吐剂、导泻剂以及其他催吐方法的使用情况。 6. 为减轻体重所进行的活动种类和量。 7. 与家属的关系以及家属对疾病的知识和态度。 8. 情绪状况和有无自杀、自伤倾向。 （二）护理诊断 1营养失调-低于机体需要量 与拒绝进食有关。 2. 营养失调-高于集体需要量 与强迫进食有关。 3. 潜在或现存的体液不足 与液体量摄入减少、自行诱吐、使用利尿剂或导泻剂有关。 4. 无效性否认 与自
16、我发展延迟、害怕丧失对生活的控制感有关。 5. 体像改变 与自我发展延迟、家庭功能不良、对自身体像不满有关。 6. 焦虑 与无助感、对生活缺乏控制有关。 （三）护理措施 1.生理护理 保证营养，维持正常体重。 当患者出现营养不良、电解质紊乱，最首要的护理措施是如何保证患者的入量，维持水电 解质平衡。 首先要评估患者的体重情况，以及患者对限制自己体重所采取的措施，包括自我诱吐、使 用泻剂或利尿剂的情况。评估过程中使用就事论事，非判断性的方式。同时还要评估患者 达到标准体重和正常营业状态所需的热量。 在此基础上，与营养师和患者一起制定体重增长计划，鼓励患者按照计划进食 。对于厌食 严重者，进食进水
17、要小量开始，逐步缓慢增量，食物性质也应从液体、半流质、软食、普 食的顺序过渡，使患者的胃肠道能逐渐适应，同时能减轻饱胀感。如果患者严重缺乏营养 又拒绝进食，在劝其进食的基础上可辅以胃管鼻饲或胃肠外营养。在体重恢复过程中要特 别注意体重增加的速度，应以每周增加 0.51kg 为宜，过快易导致急性胃扩张和急性心衰。 使用固定体重计每日定时测量患者体重。密切观察和记录患者的生命体征、出入量、心电 图、实验室检查结果（电解质、酸碱度、白蛋白等）直至以上项目指标趋于平稳为止。评 估皮肤、黏膜色泽、水分和完整性。如有异常，及时向其主管大夫汇报。 2.心理护理 （1）纠正体像障碍：对于有体像障碍的患者，应首
18、先与患者建立相互信任的关系，向患者 表示关心和支持，使患者有被接纳感。并评估患者对肥胖的感受和态度，鼓励患者表达对 自己体像的看法，包括喜欢的和不喜欢的方面及对体像改变的感受，以及重要关系人物的 看法和态度对自己的影响。 其次，将患者实际的身体尺寸与其主观感受作对比，帮助患者认识其主观判断的错误。鼓 励患者进行适当的自身修饰和打扮，鼓励患者总结自己的优点，尤其是身体形象方面的长 处。帮助患者认识“完美”是不现实的，并帮助他认识自己对“完美”的理解。鼓励患者 参与决策，以增加患者对环境的控制感，并通过正向反馈如表扬、鼓励等，帮助患者学会 接受现实的自己。 （2）重建正常进食行为模式：帮助患者正确
19、理解身材与食物的关系：制定宣教计划帮助患 者认识营养相关问题，例如减肥、节食是增加暴食发生的因素以及长期节食对认知功能的 影响等，以帮助患者对自身经历的认识。向患者说明低体重对健康的危害性，但不对患者 的错误认识进行诘责。 对于厌食的患者，要提供安静、舒适的仅是环境，鼓励患者自行选择食物种类，或提供适 合患者口味的饮食。并对患者进食时长加以限制，一般要求不超过 30 分钟，以保证患者的 进食速度。患者进餐时，护士应陪伴在旁，并至餐后至少一小时，以确保患者按量摄入食 物，无诱吐发生。对于患者餐后的异常行为，如长时间沐浴或其他过度活动等，要进行限 制。当患者体重增加或主动进食时，给予一定奖励。如体重减少或拒绝进食、过度运动、 诱吐时，则取消奖励作为惩罚。利用正强化和负强化的方法，帮助患者恢复正常的饮食行 为模式。 对于贪食症患者，要制定限制饮食的计划，在符合患者以往饮食习惯的前提下，逐步限制 高脂、高糖食物和进食量，以使患者易于接受，逐渐建立规律适量的饮食习惯。 （3）其他：另外，还要注重对患者情绪反应的评估，如有无抑郁以及有无自杀的危险和滥 用药物的情况，根据情况进行相应的心理护理。对患者家庭进行宣教，帮助他们关注患者 的病情，并鼓励其参与家庭治疗和集体治疗，对于因家庭矛盾冲突而患病的患者，尤其有 重要意义。
