1、危急值记录、处置质量持续 改进 危急值记录、处置质量持续 改进 QC小组 2012年 11月 10日 保山市第二人民医院质量改进项目 一、项目背景 “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这 种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态， 临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治 疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢 救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我院从 2011 年 11 月份 开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，已取得初 步成效，由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的
2、遗漏。2012 年 9 月份医务科第三次督查时 14 个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、 心内科、呼吸科等 4 个科室有漏登、未处理的情况。 二、成立 QC 小组 针对上述问题，医务科决定成立一个 QC 小组对进行调查分析， 以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登 记、 处理质 量持续改进，QC 小组成员如下： 组长：医务科霍华英科长 成员： 三、PDCA 过程 （一） 、制定时间表 2012 年 10 月 29 日召开 QC 小组会议及现场调研，制定计划如 下表 1。 表 1：制定时间表 29 /1 0 30 /1 0 1/ 11 4 3 4 5 6 7 8 9 10
3、现场调研 制定新的调查表 和督查方法 自查自检、督查 阶段 效果检查 （二） 、现场调研及原因分析 通过 10 月 29、30 日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医 师弄不清危急值的定义，并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认 真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能 诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 1. 医务科层面的问题： 医务科虽然从 6 月份到 9 月份以不同形式督查过 3 次，但每 次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限 期整改。 2. 科室管理层面的问题： 部分科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控 组亦未履行
4、职责。 3.个人自身的问题： 1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危 急值的重要性；2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）. 部分是由于他人代接电话后忘记告知。 4.检验科的问题： 有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 科室个人问题 检验 科 医务科 科室管理 危急值记录处置 录不到位 认识不到位 科内转告遗漏 态度不认真 工作繁忙遗漏 检验科遗漏 质控组未履行职责 整改不到位 管理松懈 未处罚 监管力度 稍弱 培训 不到位 考核不到位 图 1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析 （三）、制定整改措施 1.组织学习曲市一医2012114 号文件，人手一册；
5、 2.以 114 号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。 （四）、效果检查 截止 2012 年 11 月 12 日,医务科共收到 17 个科室的督查数据。 共抽查到有危急值的病历 16 份，肝胆外科、血液科两个科室的 3 份 病历的危急值未登记，只有 1 份病历未做处置。结果显示较前 14 个 科室中 4 个科室存在漏登、未处理有明显的改善，见下表 2、图 2。检 验科无危急值漏报现象。 表 2 危急值登记、处理情况汇总 时间 未登记 已登记 未处理 已处理 合计 9 月 3
6、12 4 11 15 11 月 3 13 1 15 16 0 20 40 60 80 100 9月 11月 百 分 比 百 分 比 图 2 危急值登记、处置的科室变化直方图 0 20 40 60 80 100 9月 11月 百 分 比 百 分 比 图 3 危急值处置医生比例变化直方图 （五） 、成效分析 1.取得的成绩： 自 2011 年 11 月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始 零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得 长足的进步。取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培 训考核是分不开。第四次督查时抽查了 42 位医生了解“危急值报告制度与处置 流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到 83%。 2.不足之处： 极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度， 对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。 （六） 、下一步的改进措施 1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察； 2.要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改；并加强科室的教育和培训； 3.计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口 告知须处理的对象； 4.准备再下一季度进行新的 PDCA 循环，以持续改进改项目。
