1、1261186 一 于国强 男 39 职员 汉 北京 2009 11 23 10 00 20 09 11 23 患者 100028 北京朝阳区西坝河东里 32 楼 842 号 Tel：15810335340 肛周肿痛 2 月余，加重 3 天。 发病节气：立冬 患者 2 个月前无明显诱因出现肛周有一肿块，伴疼痛，无发热。未曾诊 治。近 3 日，疼痛加重，活动不利，于我院门诊就诊，诊断为“肛周脓肿” 。 昨日发热，自测体温 37.5。现来我科就诊，为系统诊治而收入院。现肛门 疼痛，睡眠、饮食尚可，小便正常，大便一日 1-2 次。 既往史：1992 年因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否
2、认心脏 病、高血压、糖尿病等慢性病史。否认手术、外伤、输血史。无地方病或流 行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。 个人史：生于北京，并长期居住于此地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。 无吸烟饮酒史，无放射性物质及毒物接触史。 婚育史：已婚，育 1 子，妻子、儿子健康。 家族史：否认遗传病家族史。 体 格 检 查 T:36.3 P:72 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg 一般情况：发育良好，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神 志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压 痛。 头面部
3、：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充 血，双侧扁桃体无肿大。 颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无 怒张，颈动脉无异常搏动。 胸 部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、 湿性罗音，心率 72 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音 界正常。 腹 部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大， 双肾区无叩击痛，莫非氏征（） ，麦氏点无压痛。 肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。 于国强 2 1261186 脊柱四肢：脊
4、柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧上下肢肌力级，肌张力正常，脑膜刺激征（） ，深 浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧 Hoffumans、Babinskis 征均未引出。 专 科 检 查 视诊：截石位肛缘 9 点位结缔组织增生，与粘膜相连。 指诊：肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块，红肿，范围约 3.52cm 大小，未见破损。触之质硬，压痛（） ，远端距肛门 4.5cm，最 宽处 2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm，宽约 2cm，压痛强烈，肛 内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。 镜检：因剧痛未行。 辅 助
5、 检 查 待回报。 初步诊断： 中医诊断：肛痈（湿热下注） 西医诊断：混合痔 肛周脓肿 副主任医师：李 辉 于国强 3 1261186 病 程 记 录 2009 年 11 月 23 日 患者于国强，男性，39 岁，主因“肛周肿痛 2 月余，加重 3 天。 ”于 2009 年 11 月 23 日由门诊收入院。 本例特点： 1. 患者于国强，男性，39 岁，病程 2 月余。 2. 现症见：肛周红肿疼痛。 3. 生命体征：一般情况可，T:36.3 P:72 次/ 分 R:18 次/ 分 BP:120/70mmHg。 4. 局部体征：视诊：截石位肛缘 9 点位结缔组织增生，与粘膜相连。 指诊：肛缘 7
6、 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块，红肿，范围约 3.52cm 大 小，未见破损。触之质硬，压痛（） ，远端距肛门 4.5cm，最宽处 2cm，肛 内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm，宽约 2cm，压痛强烈，肛内 7cm 以上未 触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。 5. 辅助检查：待回报。 中医辨病辨证依据： 患者以肛门肿痛为主症，饮食不节，恣食生冷肥甘，损伤脾胃，湿邪内 生。恣饮醇酒，过食辛辣致生热邪。湿热互结，因湿性重着，下迫大肠，日 久热盛肉腐成脓而为肛痈。故证属湿热下注。 西医诊断依据： 1. 男性，39 岁，病程 2 月余。 2. 主要症状为肛周红肿疼痛。 3. 局部体
7、征：视诊：截石位肛缘 9 点位结缔组织增生，与粘膜相连。 指诊：肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块，红肿，范围约 3.52cm 大 小，未见破损。触之质硬，压痛（） ，远端距肛门 4.5cm，最宽处 2cm，肛 内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm，宽约 2cm，压痛强烈，肛内 7cm 以上未 触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。 4. 辅助检查：待回报。 西医鉴别诊断： 肛周红肿疼痛。应与结核性脓肿、化脓性汗腺炎脓肿、毛囊炎、平滑 肌瘤鉴别。 1、结核性脓肿：发病缓慢，病程长，局部无急性炎症，无明显疼痛， 长与全身其他部位结核并存，破溃后流出脓液稀薄呈淘米水样，其中混由干
8、酪样坏死组织。 2、化脓性汗腺炎脓肿：多在肛门周围皮下，脓肿浅在而病变范围广， 皮 于国强 4 1261186 肤增后，呈急性炎症与慢性窦道并存，脓汁粘稠，呈白粉粥样有臭味。 3、毛囊炎：病变在肛门周围皮下，脓肿中心与毛囊开口是一致的，中 央 有脓粉，于肛窦无关，多数自行破溃，不遗肛瘘。 4、骶骨前畸胎瘤：临床有时与直肠后脓肿相似，特点直肠后肿块光滑， 无明显压痛，有窦性感及分叶。x 线检查可见骶骨前有肿物将直肠推向前方 或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴影。 5、平滑肌瘤：肿物圆形或椭圆形，表面光滑，质地坚硬，无肌性炎症， 与肛窦无关，全身无症状，确诊前后先做病理检查。 初步诊断： 中医诊断：肛
9、痈（湿热下注） 西医诊断：混合痔 肛周脓肿 诊疗计划： 1. 肛肠科护理常规， 级护理。 2. 完善术前常规检查如：血、尿、便常规；肝、肾功；血糖、脂；心电 图；胸片；腹部 B 超；PT+A 及术前检查。 3. 肛肠洗剂外洗日一次；普济痔疮栓 1 枚纳肛日一次。 4. 择期手术。 2009 年 11 月 24 日 范学顺主任医师查房 患者入院第二天，生命体征平稳，睡眠饮食可，肛门疼痛明显。范 学顺主任医师检查患者：视诊：截石位肛缘 9 点位结缔组织增生，与粘膜相 连。指诊：肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包块，红肿，范围约 3.52cm 大小，未见破损。触之质硬，压痛（） ，远端距肛门
10、4.5cm，最宽处 2cm， 肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm，宽约 2cm，压痛强烈，肛内 7cm 以上 未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。指示等待术前相关 检查结果，如无手术禁忌则予以安排手术，中药外洗，栓剂纳肛治疗。嘱患 者合理膳食，忌辛辣，放松情绪，积极配合治疗，患者表示积极配合治疗。 2009 年 11 月 25 日 李辉副主任医师代主治医师查房 患者入院第三天，生命体征平稳，睡眠饮食可，肛门疼痛明显，术前检 查结果回报示：血、尿、便常规；肝、肾功；血糖；心电图；胸片；腹部 B 超；HIV、HCV、TPPA、HBsAg 检查未见明显异常，李辉副主任医师查房后指 示
11、，患者全身状况符合手术条件，无手术禁忌。拟定于今日行手术，向患者 交待术前注意事项，签写手术同意书。 于国强 5 1261186 2009 年 11 月 25 日 术前小结 患者于国强，男性，39 岁，以“肛周脓肿”于 2009 年 11 月 23 日收入 院。 患者生命体征平稳，睡眠饮食可，查体同前。术前检查结果已回报未见 明显异常，李辉副主任医师查房指示，患者全身状况良好，无手术禁忌，可 于今日行手术。拟于今日在局部麻醉下行混合痔外剥内扎、肛周脓肿切开根 治术，术中及术后所发生的并发症详见手术同意书，并在手术同意书上签字。 嘱患者进餐，排空大小便，放松情绪。 1261186 于国强 男 3
12、9 肛肠 J608 13 2009 11 25 混合痔、肛周脓肿 10:30AM 同术前诊断 10:45 肛门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术 15 分钟 安阿玥 冯大勇 安阿玥 局部麻醉 0.5%利多卡因 20ml 右侧卧位 放射状 术前 术后 1 患者取右侧卧位，肛门碘伏消毒，铺无 菌巾，局部麻醉。 2 麻醉成功后，肛门松驰，碘伏消毒肠腔， 切除 9 点外痔，剥离部分痔静脉团未及肌层， 至齿线处，结扎内痔 2/3，切除残端。7 点做 一放射状梭形切口，切除皮肤及皮下组织，以 手术刀向深处分离组织，引出少量粘稠黄白色 脓液，约 5ml，以探针引入，从同位齿线引出， 一次切开，修剪创面，通
13、畅引流。取复方利多 卡因 10ml 于创面下浸润注射，以长效镇痛。 3 消炎抗菌可溶血纱布及油纱条压迫创口 止血，纱布包扎，丁字带固定，术毕。术中术 后生命体征平稳。 5 无 无 于国强 6 1261186 术 后 病 程 记 录 2009 年 11 月 25 日 今日上午由安阿玥主任医师主刀，在局部麻醉下行肛门后间隙脓肿切开 根治、混合痔外剥内扎术，手术顺利，患者术中术后生命体征平稳，术后安 返病房。术后诊断同术前，手术过程详见手术记录。术后给予抗感染、补液 治疗、中药坐浴、局部换药处理。注意观察患者伤口渗血、体温、疼痛情况 及二便情况，随时对症处理。 2009 年 11 月 26 日 安阿
14、玥主任医师查房 术后第一天，患者生命体征平稳，睡眠食纳可，活动自如，二便已解， 有少许出血，便后即止，疼痛可忍。安主任检查患者局部，创面敷料完整， 渗出分泌物较多，予更换敷料见创面分泌物较多，色黄，引流佳。查房后指 出：患者局部感染重，周围组织水肿，且术后创面周围循环改变，予以口服 迈之灵 390mg Bid 改善局部微循环，减少水肿，同时予以四磨汤调理脾胃、 行气除满。继续目前静脉使用抗生素预防感染，每次便后经中药坐浴后局部 生理盐水冲洗干净后用康复新、凡士林油纱布换药治疗，换药时需注意创面 肉芽生长情况，防止假性及桥形愈合。 2009 年 11 月 27 日 范学顺主任医师查房 术后第二天
15、，生命体征平稳，睡眠饮食可，活动自如，二便已行，通畅， 无肛内肿物脱出，无便血。范学顺主任医师检查患者局部，创面敷料完整， 未见渗血，予更换敷料见创缘有少许水肿，引流佳。指示继续目前静脉使用 抗生素预防感染，迈之灵内服改善局部循环，肛肠洗剂外洗，栓剂纳肛，创 面换药治疗，继观病情，随时对症处理。 2009 年 11 月 28 日 李辉副主任医师代主治医师查房 术后第三天，生命体征平稳，睡眠饮食可，疼痛可忍，大便通畅，便后 有少量擦血。查看病人，创面新鲜红活，无假性及桥形愈合，引流佳。指示 继续目前静脉使用抗生素预防感染，迈之灵内服改善局部循环，肛肠洗剂外 洗，栓剂纳肛，创面换药治疗，换药时需注
16、意创面肉芽生长情况，防止假性 及桥形愈合。继观病情，随时对症处理。 2009 年 12 月 1 日 范学顺主任医师查房 术后第六天，生命体征平稳，睡眠饮食可，活动自如，二便已行，通畅， 无肛内肿物脱出，无便血。范学顺主任医师检查局部：肛门创面肉芽生长良 好，创面略缩小，无假假性及桥形愈合，指诊肛内无硬结，肛镜下见创腔肉 于国强 7 1261186 芽生长良好，创腔略回缩。范学顺主任医师指示今日出院，隔日门诊换药， 一周后复查，嘱患者合理膳食，忌辛辣，保持大便通畅。 出 院 总 结 2009 年 12 月 1 日 患者于国强，男性，39 岁，因“间断性便痛、便血 1 年余，肛周肿痛伴 流脓 2
17、月” ，门诊以“肛周脓肿”于 2009 年 11 月 23 日收入院。共住院 9 天。 入院诊断：中医：肛痈（湿热下注） ，西医：混合痔、肛周脓肿，入院后完 善查体，检查结果回报未见明显异常，无手术禁忌，在局部麻醉下行肛门后 间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术，术后予输液抗炎、中药坐浴、局部 换药治疗，现肛门无疼痛，无便血，排便通畅，创面新鲜肉芽生长良好，创 面明显缩小，创缘爬皮良好，无假性及桥形愈合，引流佳，指诊肛门括约肌 收缩功能良好，肛内光滑无硬结，指套无带血，趋于愈合，予以今日出院。 嘱患者合理膳食，忌辛辣，保持大便通畅，一周后复查。 出院诊断同入院诊断。 一 1261186 于国强
18、男 1970 7 7 39 2009 11 23 2009 12 1 9 肛肠 肛肠 主因“肛周肿痛 2 月余，加重 3 天。 ”收住，局部体征：视诊：截 石位肛缘 9 点位结缔组织增生，与粘膜相连。指诊：肛缘 7 点位距肛缘 1 厘米可触及一包 块，红肿，范围约 3.52cm 大小，未见破损。触之质硬，压痛（） ，远端距肛门 4.5cm，最宽处 2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内 3cm，宽约 2cm，压痛强烈，肛内 7cm 以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。初步诊断: 中医：肛痈 （湿热下注）西医：混合痔、肛周脓肿 入院后完善查体，检查结果回报未见明显异常，无手术禁忌
19、，2009 年 11 月 25 在 局部麻醉下行肛门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术，术后予输液抗炎、中药坐浴、 局部换药治疗，现肛门无疼痛，无便血，排便通畅，创面新鲜肉芽生长良好，创面明显缩 小，创缘爬皮良好，无假性及桥形愈合，引流佳，指诊肛门括约肌收缩功能良好，肛内光 滑无硬结，指套无带血，趋于愈合，予以出院。嘱患者合理膳食，忌辛辣，保持大便通畅， 一周后复查。 中医诊断：肛痈（湿热下注） 西医诊断：混合痔 肛周脓肿 无 肛门后间隙脓肿切开根治、混合痔外剥内扎术 1、全休一周。 2、富含纤维素饮食，禁食辛辣、饮酒。 3、保持大便通畅，肛周清洁。 4、继续便后肛门局部置药。 5、一周后门诊复查，根据病情变化随时到我院就诊。 陈 刚
