1、肛肠科中医诊疗方案 1 肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案 (2013版) 一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准（ZYT0017 94)。 (1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。 有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。 (2)疾病分类 低位肛瘘： 单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有 两个以上外口或内口。 高位肛瘘： 单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有 两个以上外口或内口。 2西
2、医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华 医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大 肛肠科中医诊疗方案 2 肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准” 。 (1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 (2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘 肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及 结节。 (3)辅助检查 探针检查：初步探查瘘道的情况。 肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。 瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的 诊断有参考价值。 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括 约肌
3、的关系。 CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约 肌的关系。 (二)证候诊断 1湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或 黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆， 大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作 痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内； 肛肠科中医诊疗方案 3 可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清 稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴， 食欲不振，舌红少津、
4、少苔或无苔，脉细数无力。 二、治疗方案 (一)一般治疗 1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛 瘘内口的刺激。 3保持肛门清洁。 (二)辨证选择口服中药汤剂 1湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫 花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。 2正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、 川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3阴液亏虚证 肛肠科中医诊疗方案 4 治法：养阴托毒。 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地
5、、丹皮。 (三)外治法 1中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒 推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500毫升冲泡，先 熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。 2中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏 等治疗。 (四)外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如 马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康 复新液等。 (五)手术治疗 1治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过 度损伤括约肌，保护肛
6、门功能。 肛肠科中医诊疗方案 5 2手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割 挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或 需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚 一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向 内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探 针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋 经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的 皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血 钳下方用粗丝线收紧
7、橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。 切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷 料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。 对口切开加压术 治疗高位复杂性肛瘘 1)探查主管道走向，支管情况，主支管关系，内口位置 2)沿瘘管方向潜行剥离瘘管 3）保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织 4）于肛缘与齿线之间作一直径约3厘米的近端切口，将剥离的瘘 肛肠科中医诊疗方案 6 管从此处牵出 5)继续剥离瘘管至肛管直肠环上方，清除管腔顶端残余腐败组 织及增生的肉芽组织 6)切除瘘管及分支，清除齿线感染灶及原发内口 7）修剪创面呈口宽底小的V字形 8）在手术后1周左右，对旷置管腔的皮肤
8、表面施以棉垫压迫，直 至旷置管腔黏连愈合 3术后处理 (1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后， 熏洗坐浴。 肛肠洗剂（2号） 组成：蛇床子30g、 地肤子30g、 透骨草30g、 苦参30g、 功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲 泡袋中药品，温度2530 ，时间5 10分钟，先熏后洗（坐浴） ，便后或睡前使用，每日12次。 (2)创面每日换药l 一2次， 。 我科采用三石散用于肛瘘术后换药 三石散由制炉甘石、熟石膏、赤石脂组成，研极细末，用麻油调 肛肠科中医诊疗方案 7 糊，具有清
9、热敛疮生肌的功效。石膏收敛生肌。赤石脂敛疮生肌， 能吸附毒物、炎性渗出物等，并有一定抑菌和止血作用。炉甘石 收湿敛疮生肌，具有抑菌收敛和保护创面等作用。 (3)根据病情需要，适时紧线。 (4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛 周熏洗仪等。 (六)护理 1术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、 香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒 等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造 成感染。 肛瘘术后排便障碍及时、有效、安全的处理,对于缓解患者的 心理压力及促进创口愈合减少并发症都非常重要。 术
10、后排便障 碍可选用敷脐通下散治疗 作用：调理患者的气机,扶助正气、理气、益气,使脉络通畅, 脾气得运,肾气得充,肺气得益,荡涤秘结粪便,抗御淤邪。敷脐使 药液从脐孔中借腧穴渗透,温经通络,调整胃肠气机,使阴阳气血 调和,胃肠蠕动正常,大便软化通畅,达到泻下通便的目的。 药物：采用的是生大黄、黄芪、枳实各一份，白术两份，大黄 肛肠科中医诊疗方案 8 泻热通便，荡涤肠胃;枳实宽肠下气，消除胀满;白术、黄芪益气 升阳、兼补脾胃，诸药合用，共达益气健脾通便之效。 方法：等量研末，调成膏状，患者仰卧，用75酒精消毒患 者肚脐及肚脐周围皮肤，将上药取5g兑温水调成糊状敷于肚脐， 其上敷脐贴固定。24小时更
11、换1次。 3养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛 门清洁。 三、疗效评价 (一)评价标准 治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈 合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功 能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛 流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。 四、难点分析 肛肠科中医诊疗方案 9 （一）现代医学治疗难点分析 1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰 酸钾坐浴为主。但是
12、高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定 的副作用。 （二）目前中医药治疗的难点： 1、肛瘘患者以门诊就诊病人居多，在门诊条件下保证辨证准 确，充分开展中医药综合治疗存在一定的难度。 2、肛瘘病机复杂，往往有多个病理因素共同起作用，且各因 素间相互影响，增加了辨证及治疗的难度，辨证分型目前亦未 形成行业标准。针对病因进行特异性的中医辨病辨证结合的治 疗尚未形成共识和验证。 3、中医药治疗的远期疗效如何，能否长期用药，能否治愈肛 瘘没有深入研究，限制了中医药诊疗方案的开展。 五、难点解决措施 肛漏创面后期如无感染病灶，可有多种传统中医药手段促进愈 合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷
13、、搔 刮、针刺等多种手法，其中首选中药熏洗坐浴，因为：疗效显著、 简便易行、病人接受度高： 1)温热蒸汽和药液的熏洗改善局部血液淋巴循环，同时解 肛肠科中医诊疗方案 10 除肌肉 痉挛，也就是中医所讲温通气血经络，恢复局部组织功能： 2)由于药物直接作用于病变部位，药液中的有效成分可透 过皮肤 或创面的肉芽组织吸收，快速发挥药力： 3)实验证实医院院内制肛肠洗剂（2号）及好医生制药有限 公司康复新液可以提高新陈代谢，促进肉芽组织生长，抗感染， 促进创面愈合。减少愈合天数。 （二）肛瘘术后排便障碍及时、有效、安全的处理,对于缓解患者 的心理压力及促进创口愈合减少并发症都非常重要。 术后排便 障碍
14、可选用敷脐通下散治疗 作用：调理患者的气机,扶助正气、理气、益气,使脉络通畅, 脾气得运,肾气得充,肺气得益,荡涤秘结粪便,抗御淤邪。敷脐使 药液从脐孔中借腧穴渗透,温经通络,调整胃肠气机,使阴阳气血 调和,胃肠蠕动正常,大便软化通畅,达到泻下通便的目的。 药物：采用的是生大黄、黄芪、枳实各一份，白术两份，大黄 泻热通便，荡涤肠胃; 枳实宽肠下气，消除胀满;白术、黄芪益气 升阳、兼补脾胃，诸药合用，共达益气健脾通便之效。 方法：等量研末，调成膏状，患者仰卧，用75酒精消毒患者肚 脐及肚脐周围皮肤，将上药取5g兑温水调成糊状敷于肚脐，其 肛肠科中医诊疗方案 11 上敷脐贴固定。24小时更换1次。
15、 肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案 (2012版) 肛肠科中医诊疗方案 12 一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。 有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。 (2)疾病分类 低位肛瘘： 单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有 两个以上外口或内口。 高位肛瘘： 单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有 两个以上外口或内口。 2
16、西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华 医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大 肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断 标准” 。 (1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 (2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘 肛肠科中医诊疗方案 13 肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及 结节。 (3)辅助检查 探针检查：初步探查瘘道的情况。 肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。 瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的 诊断有参考价值。 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括
17、 约肌的关系。 CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌 的关系。 (二)证候诊断 1湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或 黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆， 大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作 痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内； 可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清 稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴， 肛肠科中医诊疗方案 14 食欲不振，舌
18、红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 二、治疗方案 (一)一般治疗 1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛 瘘内口的刺激。 3保持肛门清洁。 (二)辨证选择口服中药汤剂 1湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫 花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。 2正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、 川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3阴液亏虚证 治法：养阴托毒。 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。 肛肠科
19、中医诊疗方案 15 (三)外治法 1中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒 推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500毫升冲泡，先 熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。 2中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏 等治疗。 (四)外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如 马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康 复新液等。 (五)手术治疗 1治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过 度损伤括约
20、肌，保护肛门功能。 2手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割 挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 肛肠科中医诊疗方案 16 二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或 需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚 一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向 内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探 针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋 经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的 皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血 钳下方
21、用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。 切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷 料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。 对口切开加压术 治疗高位复杂性肛瘘 1)探查主管道走向，支管情况，主支管关系，内口位置 2)沿瘘管方向潜行剥离瘘管 3）保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织 4）于肛缘与齿线之间作一直径约3厘米的近端切口，将剥离的 瘘管从此处牵出 5)继续剥离瘘管至肛管直肠环上方，清除管腔顶端残余腐败组 织及增生的肉芽组织 肛肠科中医诊疗方案 17 6)切除瘘管及分支，清除齿线感染灶及原发内口 7）修剪创面呈口宽底小的V字形 8）在手术后1周左右，对
22、旷置管腔的皮肤表面施以棉垫压迫， 直至旷置管腔黏连愈合 3术后处理 (1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后， 熏洗坐浴。 肛肠洗剂（2号） 组成：蛇床子30g、 地肤子30g、 透骨草30g、 苦参30g、 功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲 泡袋中药品，温度2530 ，时间5 10分钟，先熏后洗（坐浴） ，便后或睡前使用，每日12次。 (2)创面每日换药l一2次，酌情选用九华膏等。 我科采用三石散用于肛瘘术后换药 三石散由制炉甘石、熟石膏、赤石脂组成，研极细末，用麻油调 糊，具有
23、清热敛疮生肌的功效。石膏收敛生肌。赤石脂敛疮生肌， 能吸附毒物、炎性渗出物等，并有一定抑菌和止血作用。炉甘石 收湿敛疮生肌，具有抑菌收敛和保护创面等作用。 肛肠科中医诊疗方案 18 (3)根据病情需要，适时紧线。 (4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛 周熏洗仪等。 (六)护理 1术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、 香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒 等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造 成感染。 3养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛 门清洁。 三、疗效评价
24、(一)评价标准 治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈 合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功 能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛 肛肠科中医诊疗方案 19 流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。 四、难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰 酸钾坐浴为主。但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定 的副作用。 （二）目前中医药治疗的难点： 1、
25、肛瘘患者以门诊就诊病人居多，在门诊条件下保证辨证准 确，充分开展中医药综合治疗存在一定的难度。 2、肛瘘病机复杂，往往有多个病理因素共同起作用，且各因 素间相互影响，增加了辨证及治疗的难度，辨证分型目前亦未 形成行业标准。针对病因进行特异性的中医辨病辨证结合的治 疗尚未形成共识和验证。 3、中医药治疗的远期疗效如何，能否长期用药，能否治愈肛 瘘没有深入研究，限制了中医药诊疗方案的开展。 五、难点解决措施 为了能充分体现中医药在痔的治疗优势，诊疗方案得以实 施和获得行业认同，拟就中医治疗和研究难点提出以下解决方 肛肠科中医诊疗方案 20 向和措施。 1、拟定肛瘘简易诊断流程，规范培训门诊医生，尤
26、其对传统疗 法操作的培训。 2、加强病因病机的研究，展开临床证候规范化研究，进一步明 确肛瘘各常见病因基本证型；以形成完善、统一、规范化描述的 证型标准；制定更为规范的辨证分型后，并进行临床试验，以进 一步验证诊疗方案。 3、中医药治疗的远期疗效，或是中西医结合增效解毒的作用， 进一步通过临床试验，循证医学的方法展开，以期获得国内外同 行的认可。 2012年度肛漏病（肛瘘）中医诊疗方案实施情 况中医疗 效分析、总结、评估及优化 我们在肛瘘的临床治疗中应用中医辩证治疗，收到显著临 肛肠科中医诊疗方案 21 床效果，包括在止痛，止血，改善生活质量等方面均取得了较好 疗效。 一、中医治疗优势 采用以
27、中医药、中医传统疗法为主综合治疗，不但能明显控 制症状，减少了药物副作用，提高了生活质量，还减轻了患者和 社会的医疗负担，推广前景宽广。 二、治疗难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰 酸钾坐浴为主。但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定 的副作用。 （二）目前中医药治疗的难点： 1、肛瘘患者以门诊就诊病人居多，在门诊条件下保证辨证准 确，充分开展中医药综合治疗存在一定的难度。 2、肛瘘病机复杂，往往有多个病理因素共同起作用，且各因 素间相互影响，增加了辨证及治疗的难度，辨证分型目前亦
28、未 形成行业标准。针对病因进行特异性的中医辨病辨证结合的治 疗尚未形成共识和验证。 3、中医药治疗的远期疗效如何，能否长期用药，能否治愈肛 肛肠科中医诊疗方案 22 瘘没有深入研究，限制了中医药诊疗方案的开展。 三、解决难点的思路和措施 为了能充分体现中医药在肛瘘的治疗优势，诊疗方案得以 实施和获得行业认同，拟就中医治疗和研究难点提出以下解决 方向和措施。 1、拟定肛瘘简易诊断流程，规范培训门诊医生，尤其对传统疗 法操作的培训。 2、加强病因病机的研究，展开临床证候规范化研究，进一步明 确肛瘘各常见病因基本证型；以形成完善、统一、规范化描述的 证型标准；制定更为规范的辨证分型后，并进行临床试验
29、，以进 一步验证诊疗方案。 3、中医药治疗的远期疗效，或是中西医结合增效解毒的作用， 进一步通过临床试验，循证医学的方法展开，以期获得国内外 同行的认可。 四、方案优化 （一）疗效评价： 肛瘘诊疗方案经过一年的临床应用，在不断完善和优化的基 础上，取得了相对满意的临床效果，我们把本病的保治疗解期 进行辨证治疗，主要疗效体现在症状、体征、生活质量、发作次 数等方面，尤其在中度及重度肛瘘患者的治疗上取得较好的疗 肛肠科中医诊疗方案 23 效，充分发挥了中医药优势及特色， 按照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则 治愈：瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创面基本愈合，排便 功能正常。 好
30、转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能 基本正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 我们对2012年收治的肛漏病例，统计临床治愈率86， 好 转率9，总有效率95。低位肛瘘用切开术切除术，高位复 杂性肛瘘对口切开加压法，配合肛肠洗剂（2号）坐浴及三石散换 药治疗肛瘘术后，进行临床研究，观察渗液、疼痛、发热、水肿 等症状并积分评价，统计愈合天数并与上年年相比较：发现术后 渗液、疼痛、发热、水肿等症状显著改善。 （二）总结 难点分析 （1） 肛瘘的手术创面较大，血液供应不佳因此愈合周期长。 后期中药生肌手段较单一。 解决措施和思路： 肛漏创面后期如无感染病灶，可有多种传统中医药手段
31、促 进愈合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷、 肛肠科中医诊疗方案 24 搔刮、针刺等多种手法，其中首选中药熏洗坐浴，因为：疗效显 著、简便易行、病人接受度高： 1)温热蒸汽和药液的熏洗改善局部血液淋巴循环，同时解 除肌肉 痉挛，也就是中医所讲温通气血经络，恢复局部组织功能： 2)由于药物直接作用于病变部位，药液中的有效成分可透 过皮肤 或创面的肉芽组织吸收，快速发挥药力： 3)实验证实医院院内制肛肠洗剂（2号）及好医生制药有限 公司康复新液可以提高新陈代谢，促进肉芽组织生长，抗感染， 促进创面愈合。减少愈合天数。 （2）肛瘘术后排便障碍及时、有效、安全的处理,对于缓解患者的
32、心理压力及促进创口愈合减少并发症都非常重要。 术后排便障 碍可选用敷脐通下散治疗 作用：调理患者的气机,扶助正气、理气、益气,使脉络通畅, 脾气得运,肾气得充,肺气得益,荡涤秘结粪便,抗御淤邪。敷脐使 药液从脐孔中借腧穴渗透,温经通络,调整胃肠气机,使阴阳气血 调和,胃肠蠕动正常,大便软化通畅,达到泻下通便的目的。 药物：采用的是生大黄、黄芪、枳实各一份，白术两份，大黄 泻热通便，荡涤肠胃; 枳实宽肠下气，消除胀满;白术、黄芪益气 肛肠科中医诊疗方案 25 升阳、兼补脾胃，诸药合用，共达益气健脾通便之效。 方法：等量研末，调成膏状，患者仰卧，用75酒精消毒患 者肚脐及肚脐周围皮肤，将上药取5g
33、兑温水调成糊状敷于肚脐， 其上敷脐贴固定。24小时更换1次。 肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案 (2011版) 一、诊断 (一)疾病诊断 肛肠科中医诊疗方案 26 1中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准中 医病证诊断疗效标准（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。 有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。 (2)疾病分类 低位肛瘘： 单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有 两个以上外口或内口。 高位肛瘘： 单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘：管道有
34、两条以上，位于肛管直肠环以上，且有 两个以上外口或内口。 2西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华 医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大 肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断 标准” 。 (1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 (2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘 肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及 结节。 肛肠科中医诊疗方案 27 (3)辅助检查 探针检查：初步探查瘘道的情况。 肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。 瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的 诊断有参考价值
35、。 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括 约肌的关系。 CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌 的关系。 (二)证候诊断 1湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或 黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆， 大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作 痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内； 可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清 稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗
36、汗，心烦不寐，口渴， 食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 二、治疗方案 肛肠科中医诊疗方案 28 (一)一般治疗 1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛 瘘内口的刺激。 3保持肛门清洁。 (二)辨证选择口服中药汤剂 1湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫 花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。 2正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、 川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3阴液亏虚证 治法：养阴托毒。 推荐
37、方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 肛肠科中医诊疗方案 29 2中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏 等治疗。 (四)外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如 马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康 复新液等。 (五)手术治疗 1治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过 度损伤括约肌，保护肛门功能。 2手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割 挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 二期切割挂线：适用于部分高位肛
38、瘘合并有难以处理的残腔，或 需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚 一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入， 循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将 探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管 外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉 紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗 肛肠科中医诊疗方案 30 丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士 林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织 较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。 3术后处理
39、(1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后， 熏洗坐浴。 肛肠洗剂（2号） 组成：蛇床子30g、 地肤子30g、 透骨草30g、 苦参30g、 、 功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 主治：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲 泡袋中药品，温度2530 ，时间5 10分钟，先熏后洗（坐浴） ，便后或睡前使用，每日12次。 (2)创面每日换药l一2次，酌情选用九华膏等。 我科采用三石散用于肛瘘术后换药 三石散由制炉甘石、熟石膏、赤石脂组成，研极细末，用麻油调 糊，具有清热敛疮生肌的功效。石膏收敛生肌。赤石脂敛疮生肌， 能吸附毒物、
40、炎性渗出物等，并有一定抑菌和止血作用。炉甘石 收湿敛疮生肌，具有抑菌收敛和保护创面等作用。 肛肠科中医诊疗方案 31 (3)根据病情需要，适时紧线。 (4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛 周熏洗仪等。 (六)护理 1术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、 香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒 等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造 成感染。 3养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛 门清洁。 三、疗效评价 (一)评价标准 治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基
41、本愈 合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功 能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛 肛肠科中医诊疗方案 32 流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。 四、难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰 酸钾坐浴为主。但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定 的副作用 （二）目前中医药治疗的难点： 1、肛瘘的重证患者常需要中西医结合治疗方法，单纯中医 治疗目前尚不能解
42、决这些问题。 2、服用中药汤剂和外用洗药这种治疗方案缺乏系统和科学 的评价。 3、许多资料报道中医药对于肛瘘的治疗具有较好的疗效，但 是多是一方一药的研究报道，样本量小，尚缺乏严格设计的多中 心随机对照试验验证疗效和系统的治疗方案的研究和评价体系。 五、难点解决措施 1、开展肛瘘中医辨证规范的研究 2、开展肛瘘治疗方案的优化研究 肛肠科中医诊疗方案 33 目前中医药治疗肛瘘的研究报道虽多，主要集中在辨证分型 治疗、分期分型治疗、以某一方加减治疗，以及对治疗作用机制 的探讨方面，临床研究对方法学的应用不够重视，存在样本量 少、随机对照试验（RCT）少、尤其缺乏多中心、大样本、随机对 照的疗效验证
43、性研究，影响研究结论的真实性，中医药疗效中 的特点与优势未能充分体现。 3、开展肛瘘的中医疗效评价的研究 国际上对肛瘘的临床疗效评价尚没有统一的标准，大多为某 药物或某治疗方法对疾病某一个期治疗的研究，从某一个方面 进行评价，仅能反映疾病的某一方面。中医药治疗的疗效评价 多采用中药新药临床研究指导原则中的疗效评价标准，或参 照或直接引用西医标准，没有体现中医特点与优势的指标，尤 其是反映中医证候疗效的指标，因此，建立既能充分体现中医 特点，又能反映痔的患者病情的疗效评价指标体系标准势在必 行。 2011年度肛漏病（肛瘘）中医诊疗方案实施情 况中医疗效分析、 总结、评估及 优化 我们在肛瘘的临床
44、治疗中我科治疗痔依据专科优化诊疗方 肛肠科中医诊疗方案 34 案，主要采取辨证和辨病相结合的方法，并采取分期、辨证的治 疗方法，取得显著临床疗效，并在实践中逐渐更新、完善。 一、中医治疗优势 1、中医学在对肛瘘的治疗上，均以辨证施治为基本内涵， 融药物、针灸、食疗及单验方等为一体，具有显著的理论特色和 独特的疗效，因而具有整体的综合优势。对于治疗肛瘘保守治 疗具有一定的特色，主要体现在控制症状、提高患者生活质量 等方面。 2、中药具有较好的临床依从性，中药汤剂临床应用广泛， 安全性好，在取得良好的临床干预效果的同时，还能明显减少 治疗费用，不仅提高了患者的生活质量，而且明显减轻了患者 的经济负
45、担，具有良好的经济学价值。 二、治疗难点分析 （一）现代医学治疗难点分析 1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。 2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰 酸钾坐浴为主。但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定 的副作用 （二）目前中医药治疗的难点： 1、肛瘘的重证患者常需要中西医结合治疗方法，单纯中医 肛肠科中医诊疗方案 35 治疗目前尚不能解决这些问题。 2、服用中药汤剂和外用洗药这种治疗方案缺乏系统和科学 的评价。 3、许多资料报道中医药对于肛瘘的治疗具有较好的疗效， 但是多是一方一药的研究报道，样本量小，尚缺乏严格设计的 多中心随机对照试验验证疗效和系统的治
46、疗方案的研究和评价 体系。 三、解决难点的思路和措施 1、开展肛瘘中医辨证规范的研究 2、开展肛瘘治疗方案的优化研究 目前中医药治疗肛瘘的研究报道虽多，主要集中在辨证分型 治疗、分期分型治疗、以某一方加减治疗，以及对治疗作用机制 的探讨方面，临床研究对方法学的应用不够重视，存在样本量 少、随机对照试验（RCT）少、尤其缺乏多中心、大样本、随机对 照的疗效验证性研究，影响研究结论的真实性，中医药疗效中 的特点与优势未能充分体现。 3、开展肛瘘的中医疗效评价的研究 国际上对肛瘘的临床疗效评价尚没有统一的标准，大多为某 药物或某治疗方法对疾病某一个期治疗的研究，从某一个方面 进行评价，仅能反映疾病的
47、某一方面。中医药治疗的疗效评价 肛肠科中医诊疗方案 36 多采用中药新药临床研究指导原则中的疗效评价标准，或参 照或直接引用西医标准，没有体现中医特点与优势的指标，尤 其是反映中医证候疗效的指标，因此，建立既能充分体现中医 特点，又能反映痔的患者病情的疗效评价指标体系标准势在必 行。 四、方案优化 疗效评价： 按照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则 治愈：瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创面基本愈合，排便 功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基 本正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 我们对2011年收治的肛漏患者，湿热下注证病例，术后配合 肛
48、肠洗剂（2号）、三石散换药治疗，进行临床研究观察，并对渗 液、发热、肛门瘙瘁等症状积分评价并与2010年相比较：发现术 肛肠科中医诊疗方案 37 后渗液改善75，发热减少35，术后肛门瘙痒情况改善49。 充分说明肛瘘坐浴洗剂、三石散换药疗效优势。统计临床治愈 率87，好转率8，总有效率95。平均住158天。 总结：难点分析； 高位复杂性肛瘘的治疗难点在于：肛门括约功 能易受损和复发率高。 1)高位复杂性肛瘘的特点是其病灶往往超过肛管直肠 环以上，位置高、分支多而复杂，而且瘘管的走向经常难以确定。 同时又由于本病反复发作或经长期保守治疗可形成的大量的纤 维包块，使病灶与正常疤痕组织难以进行辨别。
49、目前常规的检 查方法如肛门指检、探针检查有局限性。而对于位置较高、分支 较多、走向弯曲的复杂性肛瘘的确诊率不高。容易发生漏诊，也 给手术操作带来非常大的难度。 2)肛瘘手术中处理不慎，易导致肛门括约功能受到不同程 度的榻害，引起一定程度的后遗症或并发症，如肛门缺损、肛门 狭窄、肛门失禁、伤口愈合迟缓等，也可因伤口假性愈合、残留 瘘管、死腔等导致创面迁延难愈甚至肛瘘复发，有的需要进行 二次以上手术，影响生活质量、加重经济负担。据有关资料统计， 高位复杂性肛瘘的复发率达到10，许多高位复杂性肛瘘病人 曾经有过多次手术的经历。所以一直以来，高位复杂性肛瘘被 肛肠科中医诊疗方案 38 公认为肛肠科的难治性疾病，其治疗也成为众多临床医生和研 究人员共同探索的重要课题。 解决措施和思路： 1)开展肛瘘术前定位诊断的研究。 手术前的诊断与定位分析在肛瘘的治疗中十分关键，因为不 同的肛瘘位置及瘘管的走向以及瘘管与肛周组织的相邻关系决 定了不同手术术式的选择，以往的临床研究均侧重于在肛瘘的 诊断时引进各种新技术，但缺乏对各种技术之间优势的评估， 未能明确不同技术方法在诊断中
