1、 首次病程记录 患者：，男，56 岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀 1 小时”为主诉入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1 小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温 36.50C 脉搏 87 次分呼吸 23 次分血压 13080mmHg, 精神好，右 踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足 趾活动正常。 4、X 线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据： 车祸致右踝扭伤、疼痛、肿
2、胀 1 小时。 环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 X 线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断： 踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X 线可有内、 外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X 片上可以看到骨破坏影 像。 （三）诊疗计划： 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。 主治医师：住院医师： 附二：
3、2010 年 08 月 02 日 10：00 首次病程记录 患者：，女，8 岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块 4 年余入院。 (一)病例特点： 1、小儿女童，慢性病程。 2、4 年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽 等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一 约 2.0cm2.0cm 的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口 水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据：
4、左侧腹股沟无痛可复性肿块 4 年余。 站立可见左腹股沟区有一约 2.0cm2.0cm 的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳， 还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。 3、鉴别诊断： 睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不 能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可 在肿块后方扪到实质感的睾丸。 精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有 囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。 （3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀
5、痛 感患侧阴囊内触不到睾丸。 （三）诊疗计划： 1、三级护理。 2、普通饮食。 3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。 4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。 5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。 主治医师住院医师： 入院记录 姓 名：（与身份证一致） 出生地：（详细至省市县） 性 别： 职 业： 年 龄： 入院日期： 年 月 日 （时）： （分） 民 族： 记录日期： 年 月 日 （时）： （分） 婚 姻： 病史陈述者：（他人代述时应注明关系） 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 月经史： 家族史：父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、疾病史等。 体格检查 专科情况 辅助检查 检查日期（外院注明该医院名称） 项目 结果 初步诊断 1、 2、 3、 医师签名（注明职称）
