1、VTE防治指南 甘肃省人民医院 李 安 强 参考美国 ACCP-10及中国围手术期 血栓性疾 病防治指南 2018版 静脉血栓栓塞症 （ venous thromboembolism,VTE) VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死 亡率疾病 ： 指血液在深静脉内不正常地 凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍 DVT PTE VTE VTE年 发生率 单纯 DVT PE 伴有或不伴 DVT 高达 69/100,0003高达 145/100,0001,2 1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Inte
2、rn Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593. VTE: 第 3位最常见的血管疾病， “实际上等于卒中的发生率 “3 Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 美国胸科医师学会抗栓指南 第 10版 （ ACCP10） u 2016年 1月 颁布 u 刊登在 Chest 1月 supplement u 90位专家组成的国际专家组共同制 定 u 内容多达 900页，摘要版 41页 u 包含 700多项综合性
3、建议 权威性 对 23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自 12 个国家的 90 位专家共撰写了 82 篇综述 强调多中心、 RCT临床研究 灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师 根据具体情况进行判断，等待新证据的出现 2016ACCP（ 第 10版 ）抗凝指南 Grade 1（ 1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词 为 推荐 或 不推荐 ） Grade 2（ 2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文 中用词为 建议 ） 证据级别 高质量： A 中等质量： B 较低质量： C ACCP10支持证据的方法学
4、力度 推荐：推荐： 1A、 1B、 1C 建议：建议： 2A、 2B、 2C VTE一 级预 防： 识别高危患者 预防性抗凝 VTE危 险 因素 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向 手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗 (激素治疗，化疗，血管生成 抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往 VTE史 年龄增加 怀孕期和产后
5、含雌激素的口服避孕药，或激素替代 治疗 低 危人群 住院患者： v 内科：无活动障碍 , 住院时间短 v 外科：手术时间 10 天 2-4 周 2B) 器械预防主要用于 v 高出血危险的患者（证据级别： 1C） v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别： 2A） 不建议 单独使用阿司匹林用于任何患者群体 VTE的预防（证据级别： 1A） 肿 瘤患者预防措施 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防 性抗栓治疗（ 1A) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态 相适宜的预防性抗栓治疗（ 1A) 对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成
6、 （ 2B ）。 普外科围手术期危险因素评估 普外科围手术期 Caprini评分 VTE的诊治： 高度 怀 疑 DVT患者，等待 诊 断性 试验结 果同 时 开始抗凝治 疗 （ 证 据 级别 ： 1C） 静脉血栓的 诊 断首先要 进 行 临 床症状的 评 估，而不是 对 所有患者 进 行 辅 助 检查 （ 1B ） 血栓可能性低的患者可先 进 行 D-二聚体 检查 （ 2C） 血栓可能性高的患者行超声 检查 （ 2C） DVT患者能耐受的情况下尽早离床活 动 （ 2C） 静脉血栓的药物治疗 急性下肢 DVT： UFH iv优 于 LMWH ih 优 于 ih UFH （ 2B） 急性下肢 DV
7、T LMWH每日 2次注射 优 于 1次 （ 2C） 急性下肢 DVT 建 议单纯 抗凝而非全身、 导 管溶栓 （ 2C） 行切开取栓后的抗凝 强 度同 单纯 抗凝治 疗 （ 1B） 华法林的使用 华 法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素 桥 接 最佳 INR值为 2-3 INR若控制 稳 定，可 4-12周复 查 一次凝血 INR长 期 稳 定患者， 单 次 INR低于 2无需肝素 桥 接 INR在 4.5-10之 间时 ，不推荐常 规 使用 维 K， 10时 需使用 决定停止抗凝后，可直接停用 华 法林，无需逐 渐 停用 普通肝素的使用 静脉使用 团注： 80u/kg 或 5000u 持
8、续泵入 :18u/kg/h 或 1000u/h （ 2C） 皮下注射 首次 333u/kg，此后 250u/kg 无需监测 （ 2C） 低分子肝素的使用 肾 功能不全患者低分子肝素需减量 （ 2C） LMWH每日一次注射 优 于 2次 （ 2C） HIT并 发 血栓患者，推荐使用非肝素抗凝 剂 ：阿加曲班、重 组 水 蛭素或达那肝素 优 于其他非肝素抗凝 剂 （ 1C）， 肾 功能不全者 阿加曲班最 优 （ 2C），血小板恢复后开始低 剂 量 华 法林治 疗 各种抗凝药物的围术期管理 华法林 腹部盆腔等常 规术 前 5天停用， 术 后 12-24小 时 恢复 牙科手 术 前停用 2-3天，或不
9、停 药 同 时 使用口服止血 药 皮肤浅表及白内障手 术 无需停 药 机械瓣膜等需血栓高 风险 患者，需用低分子肝素 桥 接 普通肝素 术 前 4-6小 时 停 药 低分子肝素 术 前 24小 时 停 药 术 后 48-72小 时 恢复而不是 24小 时 浅静脉血栓： 长 度大于 5cm，建 议 抗凝 45天 （ 2B） 上肢静脉血栓 ： 多 为 PICC管引 发 ，若需使用可不拔除 PICC管，抗凝 至少 3个月，癌症患者 带 管 长 期抗凝直至拔管（ 1C），无癌已移除 导 管的血栓抗凝 3个月（ 1B） 内 脏 静脉血栓：有症状 进 行抗凝（ 1B），无症状无需抗凝（ 2C） 孕妇： 建
10、 议 使用 LMWH（ 1B）不推荐使用口服抗血栓 药 物（ 1C） 哺乳期妇女： 不推荐使用磺达肝癸 钠 (2C)、及口服 Xa拮抗 剂 利伐沙 班 (1C)，可使用 华 法林、普通肝素（ 1A）、低分子肝素、达那肝素（ 1B）、阿司匹林（ 2C）。 儿童用药 ： 肝素 监测 Xa因子活性（抗 Xa0.35-0.7U/mL）， 华 法林 INR2-3，阿司匹林 1-1.5mg/kg/d（ 2C） 存在 暂时 可逆危 险 因素的首 发 DVT，推荐 长 期 华 法林（ 3月）， 优 于短期治 疗 （ 证 据 级别 ： 1A） 首次 发 生的特 发 DVT，推荐使用 华 法林至少 6-12个月（
11、 证 据 级别 ： 1A） 首次 发 生特 发 性 DVT，可考 虑 无限期抗凝（ 证 据 级别 ： 2A） DVT发 作后 2年内，建 议 使用 弹 力加 压 袜，踝部 压 力达到 3040mmHg （ 证 据 级别 ： 1A） 腔静脉滤器植入 对 于大多数 DVT患者， 不推荐 在抗凝基 础 上常 规 使用腔静脉 滤 器（ 1B） 急性 DVT患者存在抗凝禁忌， 建 议 植入 滤 器 （ 1B） 进 行常 规 抗凝 时 ，血栓仍 继续 增 长 或反复 发 生肺栓塞 时 建 议滤 器植入 （ 1B ） 滤 器植入后若出血 风险 去除，仍因 进 行常 规 抗凝治 疗 （ 2B） DVT手术治疗
12、 ： 近端 DVT（发病 14天内预计生命期大于 1年）可以考虑导管 溶栓（ CDT )（ 2B）或手术取栓（ 2B），以缩短恢复时间和减少 静 脉 血栓后遗症（ PTS），取栓术后抗凝强度如常规患者（ 1B ） CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（ 2C） DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（ 1A） PE的治疗 急性 PE患者，推荐立即 进 行 LMWH， UFH抗凝治 疗 （ 1B） 怀 疑 PE的患者，等待 诊 断 结 果的同 时进 行抗凝治 疗 （ 2C） 急性 PE患者伴低血 压 且无出血 风险 者，建 议 全身溶栓治 疗 （ 2C） 急性 PE患者伴低血 压 和（ I
13、）禁忌溶栓、（ ）溶栓失 败 、或（ iii）溶 栓起效前可能休克死亡者 建 议导 管碎栓取栓 （ 2C） 急性 PE患者伴低血 压 和（ I）禁忌溶栓、（ ）溶栓、 导 管取栓失 败 、 或（ iii）溶栓、 导 管取栓起效前可能休克死亡者 建 议 切开取栓 （ 2C） PE长期治疗策略 可逆性 PE首发 首次特发性 PE 癌症患者 PE 抗磷脂抗体阳性 或两个以上血栓 形成倾向 抗凝血酶缺乏、蛋白 C或 蛋白 S缺陷因子 V Leiden 和促凝血酶 20210基因突 变、同型半胱胺酸血症或 因子 VIII水平高 3个月 6个月 12个月 长期*可能需要长期治疗 3个月 6 12个月 长期 * 3 6个月 12个月 长期 * 6 12个月 长期 * Thank you!
