1、Infectious of the Central Nervous System 第九章 中枢神经系统感染 神经病学 (第 5 版 ) 1 1. 病毒性脑炎的主要病原体 感染途径 共同临床特点 儿童 13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量 , 23w停药 不能排除真菌性脑膜炎时 , 应合用抗真菌 药 治疗 2. 皮质类固醇 65 n重症患者 : 地塞米松 510mg, a-糜蛋白酶 4 000u, 透 明质酸酶 1 500u, 鞘内注射 , 1次 /23d 颅内压增高 : 渗透性利尿剂 (20%甘露醇 甘 油果糖等 ) 治疗 3. 处理合并症 66 与年龄 病情 &是否及时治疗有
2、关 发病时昏迷是预后不良的重要指征 r症状体征完全消失 , CSF恢复正常 提示预后良好 预后 67 第五节 新型隐球菌脑膜炎 68 皮 肤 上呼 吸道 粘 膜 为条件致病菌 宿主免疫力低下时致 病 新型隐球 菌 最常见的神经系统真菌感染 病因 &发病机制 69 n 新型隐球菌中枢神经系统感染 可单独发生 全身性免疫缺陷疾病 &慢性衰竭性疾病常 见 病因 &发病机制 70 脑膜增厚 &血管充血 脑回变平 蛛网膜下腔胶样渗出物 脑室扩大有大量隐球菌 病理 大体 + 脑膜淋巴细胞浸润 + 脑膜 脑池 脑室 &脑实质有大量隐球菌 + 脑实质很少炎症反应 镜下 71 n 头痛 持续性 进行性加重 间歇
3、性 n 早期低热 1. 起病隐袭 , 进展缓慢 n可急性 发病 发热 无发热 , 头痛 &呕吐 n 可发现全身性真菌感染证据 临床表现 72 明显的颈强 & Kernig征 颅内压增高体征 n 脑室梗阻 -脑积水 其他局灶性体征 n 蛛网膜粘连 -脑神经受损 n 脊髓受压 -脊髓体征 n 脑实质受损表现 临床表现 2. 神经系统体征 73 1. CSF 压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 辅助检查 74 2. CT&MRI证实 : 与隐球菌可能 有关的 W 颅内占位性病变 W 感染源 W 脑积水等 3. 肺部 X线可见 : 类似结核病灶 肺炎样改变 肺
4、占位病变 辅助检查 75 r 病史 : 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症 艾滋病 皮质类固醇治疗 ) r 病程 : 慢性隐袭 r 临床表现 : 脑膜炎症状体征等 r 确诊 : CSF墨汁染色检出隐球菌 1. 诊断 诊断 &鉴别诊断 76 其他亚急性 慢性脑膜炎 结核性脑膜炎 梅毒脑膜炎 CSF病原体检查可鉴别 脑 脓肿 &部分治疗的化脓性脑膜炎 CSF&CT增强扫描可鉴别 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 77 1. 抗真菌治疗 +两性霉 素 B: 是目前药效最强的抗真菌药 物 +氟康唑 (fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特 效 +5-氟胞嘧啶 (flucytosin
5、e, 5-FC): 与两性霉素 B合用可增强疗效 单用疗效差 治疗 78 2. 对症 &全身支持治疗 颅内压增高 : 脱水剂 , 防治脑疝形成 脑积水 : 侧脑室分流减压术 防治并发症 治疗 79 本病常进行性加重 , 预后不良 , 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡 , 平均病程 6个月 治疗者常见并发症 &神经系统后遗症 , 在 数年内病情反复缓解 &加重 预后 80 第七节 脑寄生虫病 81 一、脑囊虫病 82 脑囊虫病 (cerebral cysticercosis) n 本病在墨西哥 中南美 非洲西部 &南部 印度 中国 &东南亚常见 n 我国东北 华北 西北 &山东等地多见 CNS
6、常见的寄生虫感染 &我国北方症状性 癫痫的常见病因 n 猪带绦虫蚴虫 (囊尾蚴 )寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占 50%70% 概念 83 病因 &发病机制 日 本 血 吸 虫 生 活 史 n 人是猪带绦虫中间 &终末宿主 n 两种感染途径 : 摄入虫卵污染食物 自身感染 (肛门 -口腔 途径或绦虫节片逆 行入胃 (少见 ) n 虫卵进入十二指肠 孵化逸出六钩蚴 , 蚴 虫经血行播散 , 寄生 在脑 脑室 &蛛网膜 下腔形成囊肿 n 食用痘猪肉仅引起 绦虫感染 84 病理 n 包囊 : 有薄壁包膜或多个囊腔 (510mm) 脑膜包囊 : 使 CSF淋巴细胞增多 脑实质包囊 : 常在感
7、染数年蚴虫死亡时发生 炎症反应 , 表现临床症状 大体标本 病理标本 85 1. 脑实质型 : 临床症状与包囊位置有关 v 偏瘫 感觉缺失 偏盲 失语 癫痫 (皮质病灶 ) v 共济失调 (小脑病灶 ) v 卒中 (血管病变 ) 2. 蛛网膜或脑膜型 : 头痛 脑积水 &脑膜炎 3. 脑室型 : 阻塞性脑积水 Brun征 (眩晕 呕吐 意识 丧失 &跌倒 ) 4. 脊髓型 : 罕见 , 颈胸髓损害表现 临床表现 n 脑实质囊肿占位效应 脑室内囊肿阻塞 CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状 体征 n 临床分四型 86 1. CSF: 压力 淋巴细胞 , 可见嗜伊红细胞 严重者可有蛋白 ,
8、糖 血嗜酸性粒细胞 血清 &CSF囊虫 Ab(+) 辅助检查 87 q CT&MRI: 头部 CT平扫显示包囊为小透亮区 CT或 MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周 围 水肿 单个或多个脑实质钙化 &脑积水 辅助检查 MRI的 T1WI MRI的 T2WI 88 辅助检查 n 脑囊虫患者右额叶囊状病变 , T1WI低信号 , T2WI高信号 , 囊内可见偏心点状头节 89 1. 诊断 流行地区生活 猪绦虫感染史 癫痫 脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检 : 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵 血 &CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液 &血囊虫抗体试验 (+) 头部 CT&MRI检查 诊断
9、&鉴别诊断 90 脑肿瘤 结核性脑膜炎 其他原因所致的症状性癫痫 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 91 治疗 1. 病因治疗 n常用药物 : 吡喹酮 (praziquantel): 广谱抗寄生虫药 , 从 小剂量始 , 200mg/d, 分 2次服 , 逐渐加量 , 剂量 不 1g/d, 成人总量 300mg/kg, 病情重者加量宜 缓 阿苯哒唑 (albendazole): 广谱抗寄生虫药 用法 &成人总剂量与吡喹酮相同 n用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应 脑水肿 &颅内压急骤增高 , 可导致脑疝 , 须严密 监测 ,应给予脱水剂 &皮质类固醇 92 2. 对症治疗 q 单个病灶 (尤其脑室内 )-手术摘除 q 脑积水 -CSF分流术 q 癫痫 -抗癫痫药 治疗 93 94
