肺出血-肾炎综合症.doc

1、肺出血-肾炎综合征 肺出血-肾炎综合征又称抗基膜性肾小球肾炎、Goodpasture 综合征或 Goodpasture 病。它是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤， 临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性三联 征。多数患者病情进展迅速，预后凶险。Goodpasture 于 1919 年首先作了在一 次暴发性流感中的肾小球损伤合并肺出血的报道。 疾 病 概 述 肺 出 血 一 肾 炎 综 合 征 (Goodpasturesyndrome)， 在 1919 年 由 G00dpasture 首 先 描 述 而 得 名 。 为 病 因 不 明 的 少 见 的

2、 自 身 免 疫 性 疾 病 ， 其 表 现 为 抗 肾 小 球 基 膜 抗 体 所 致 的 肺 出 血 和 进 行 性 的 肾 小 球 肾 炎 。 本 病 在 欧 洲 和 美 国 肾 穿 刺 患 者 中 仅 占 1 2 、 在 英 国 为 百 万 分 之 一 ， 中 国 的 发 病 率 明 显 低 于 欧 美 国 家 。 其 特 征 为 血 内 有 循 环 抗 肾 小 球 基 膜 抗 体 及 肾 小 球 基 膜 有 IgG 和 补 体 呈 线 样 沉 积 。 本 病 的 特 征 为 咯 血 、 肺 部 浸 润 、 肾 小 球 肾 炎 、 血 和 累 及 的 组 织 中 有 抗 基 底 膜 抗

3、 体 。 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 是 一 种 少 见 的 自 身 免 疫 性 疾 病 。 以 肺 泡 内 出 血 和 肾 小 球 局 灶 性 增 生 及 球 囊 上 皮 新 月 体 形 成 为 主 要 病 理 变 化 。 免 疫 荧 光 检 查 ： 在 肺 泡 和 肾 小 管 基 底 膜 上 可 见 到 g 和 C3 呈 线 样 沉 积 。 血 清 中 存 在 高 滴 度 的 与 肺 泡 和 肾 小 球 基 底 膜 反 应 的 抗 基 底 膜 抗 体 。 本 病 属 于 第 型 变 态 反 应 。 病 因 学 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 (Goodpasturessyndrom

4、e)可 能 系 病 毒 感 染 和 /或 吸 入 某 些 化 学 性 物 质 引 起 原 发 性 肺 损 害 。 由 于 肺 泡 壁 毛 细 血 管 基 膜 和 肾 小 球 基 底 膜 存 在 交 叉 反 应 抗 原 ， 故 可 以 引 起 继 发 性 肾 损 伤 。 本 病 的 特 征 为 咯 血 、 肺 部 浸 润 、 肾 小 球 肾 炎 、 血 和 累 及 的 组 织 中 有 抗 基 底 膜 抗 体 。 明 确 的 病 因 尚 未 证 实 ， 但 多 推 测 与 感 染 特 别 是 病 毒 感 染 有 关 。 另 有 报 告 得 病 前 曾 有 接 触 汽 油 、 碳 氢 (烃 )化 合

5、 物 史 。 故 认 为 这 些 化 学 物 质 和 /或 病 毒 可 能 是 致 病 因 子 。 明 确 的 病 因 尚 未 证 实 但 多 推 测 与 感 染 特 别 是 病 毒 感 染 有 关 。 另 有 报 告 得 病 前 曾 有 接 触 汽 油 、 碳 氢 （ 烃 ） 化 合 物 史 故 认 为 这 些 化 学 物 质 和 /或 病 毒 可 能 是 致 病 因 子 。 公 认 肾 脏 发 病 原 理 为 抗 基 底 膜 抗 体 型 肾 炎 的 免 疫 反 应 过 程 由 于 某 些 发 病 因 素 原 发 性 损 伤 肺 泡 间 隔 和 肺 毛 细 血 管 基 膜 ， 后 者 刺 激

6、 机 体 产 生 抗 肺 基 膜 抗 体 ， 在 补 体 等 作 用 下 引 起 肺 泡 一 系 列 免 疫 反 应 由 于 肺 泡 壁 基 膜 和 肾 小 球 基 底 膜 间 存 在 交 叉 抗 原 ， 故 内 源 性 抗 肺 基 膜 抗 体 又 能 与 肾 小 球 基 底 膜 起 免 疫 反 应 ， 损 伤 肾 小 球 肺 表 面 弥 漫 性 出 血 切 面 可 见 水 肿 和 陈 旧 的 出 血 。 镜 检 见 肺 泡 内 出 血 ， 肺 泡 腔 内 常 有 吞 噬 含 铁 血 黄 素 的 吞 噬 细 胞 局 灶 性 肺 泡 纤 维 组 织 增 殖 。 免 疫 荧 光 检 查 显 示 肺

7、 泡 间 隔 和 肺 毛 细 血 管 基 膜 有 免 疫 球 蛋 白 和 C3 呈 线 状 沉 积 ， 肾 脏 病 理 改 变 似 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 此 外 ， 早 期 肾 小 球 毛 细 血 管 呈 局 灶 和 节 段 性 坏 死 ， 后 期 肾 小 球 周 围 有 淋 巴 细 胞 浸 润 为 一 特 点 。 疾 病 检 查 1、 一 般 检 查 通 常 应 包 括 血 常 规 ， 血 液 生 化 ， 肾 功 能 ， 动 脉 血 气 分 析 ， 尿 常 规 等 。 2、 血 清 学 检 查 初 选 试 验 可 包 括 抗 核 抗 体 （ ANA） 谱 ， 抗 双 链 （ ds）

8、 DNA， 抗 中 性 粒 细 胞 胞 浆 抗 体 （ ANCA） ， 抗 基 底 膜 （ GBM） 抗 体 和 抗 磷 脂 抗 体 。 SLE 患 者 可 有 高 滴 度 ANA 和 dsDNA， 而 补 体 水 平 降 低 。 Goodpasture 综 合 征 的 循 环 抗 GBM 抗 体 阳 性 。 ANCA 包 括 核 周 型 （ P ANCA） 和 细 胞 浆 型 两 种 ， 前 者 为 针 对 髓 过 氧 化 物 酶 （ MPO） ， 弹 力 酶 和 乳 铁 蛋 白 的 抗 体 ， 后 者 针 对 的 抗 原 为 分 布 在 细 胞 浆 的 丝 氨 酸 蛋 白 3（ PR3）

9、， 即 C-ANCA。 显 微 镜 下 多 动 脉 炎 、 Churg-Strauss 血 管 炎 和 寡 免 疫 性 肾 小 球 肾 炎 (PIGN)可 出 现 P- ANCA 阳 性 。 3、 组 织 学 检 查 活 检 部 位 的 选 择 取 决 于 具 体 疾 病 ， 如 诊 断 韦 氏 肉 芽 肿 ， 可 进 行 鼻 或 鼻 窦 活 检 ， 侵 入 性 小 诊 断 价 值 又 高 。 4、 肾 活 检 除 了 常 规 光 镜 检 查 外 ， 通 常 需 要 进 行 直 接 免 疫 荧 光 染 色 。 免 疫 介 导 的 肺 泡 出 血 综 合 征 同 时 有 肾 受 累 时 ， 则

10、肾 病 理 为 坏 死 性 肾 小 球 肾 炎 ， 组 织 学 改 变 的 程 度 不 同 ， 从 轻 的 系 膜 增 厚 至 严 重 的 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 ， 肾 动 脉 血 管 炎 则 很 少 。 各 种 疾 病 的 免 疫 荧 光 染 色 有 不 同 表 现 ， 抗 基 底 膜 抗 体 （ ABMA） 病 沿 肾 小 球 基 底 膜 有 线 样 沉 积 ， 胶 原 血 管 病 及 特 发 性 免 疫 复 合 物 介 导 的 肾 小 球 肾 炎 呈 颗 粒 状 沉 积 ， 而 PIGN 的 免 疫 荧 光 检 测 为 阴 性 ， 联 合 血 清 学 ANCA、 ABMA、

11、 ANA 等 检 测 能 够 提 高 对 诊 断 、 治 疗 和 预 后 的 判 断 意 义 。 5、 气 管 镜 检 查 肺 泡 出 血 患 者 可 能 没 有 明 显 咯 血 。 气 管 镜 和 肺 泡 灌 洗 （ BAL） 检 查 有 助 确 诊 肺 泡 出 血 ， 排 除 感 染 和 气 道 局 部 病 变 引 起 的 出 血 ， 从 而 帮 助 鉴 别 诊 断 和 寻 找 病 因 。 根 据 BAL 的 回 收 液 血 性 程 度 逐 渐 增 加 ， 可 肯 定 为 活 动 性 出 血 ， 此 外 ， 显 微 镜 检 查 发 现 含 铁 血 黄 素 细 胞 也 具 有 肯 定 肺 泡

12、 出 血 的 价 值 。 6、 肺 活 检 经 支 气 管 肺 活 检 对 于 DAH 的 诊 断 价 值 有 限 ， 为 明 确 病 因 需 开 胸 肺 活 检 。 肺 活 检 仅 适 用 于 经 常 规 检 查 仍 未 明 确 病 因 ， 且 病 情 相 对 稳 定 ， 能 够 耐 受 单 侧 肺 萎 陷 的 患 者 。 严 重 肺 出 血 和 呼 衰 病 人 不 适 宜 开 胸 肺 活 检 。 肺 活 检 术 后 可 伴 发 感 染 和 气 胸 。 疾 病 诊 断 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 -切 片 1.肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 的 诊 断 关 键 是 ， 确 定 机 体

13、 有 无 抗 GBM-肺 泡 基 膜 自 身 体 液 免 疫 过 程 ， 存 在 该 过 程 的 特 征 性 表 现 ： (1)血 清 抗 GBM 抗 体 阳 性 。 (2)肺 泡 及 肾 脏 基 膜 有 IgG 呈 线 样 沉 积 2.典 型 患 者 的 诊 断 完 全 符 合 下 列 三 联 征 (1)肺 出 血 ， 肺 泡 基 膜 IgG 呈 线 样 沉 积 。 (2)急 进 性 肾 炎 综 合 征 肾 脏 大 量 新 月 体 形 成 (毛 细 血 管 外 增 生 性 肾 炎 )可 伴 毛 细 血 管 坏 死 GBM 有 IgG 呈 线 样 沉 积 (3)血 清 抗 GBM 抗 体 阳

14、性 3.肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 诊 断 的 注 意 事 项 (1)有 些 患 者 肺 和 (或 )肾 脏 的 表 现 轻 微 或 者 两 个 脏 器 不 同 步 发 生 病 变 。 有 时 抗 基 膜 自 身 免 疫 过 程 只 发 生 于 肺 或 肾 脏 中 的 任 一 脏 器 。 (2)抗 GBM 肾 炎 与 其 他 类 型 的 肾 小 球 疾 病 (主 要 是 膜 性 肾 病 )之 间 有 时 可 相 互 转 变 (见 临 床 表 现 )。 (3)偶 尔 自 身 免 疫 功 能 紊 乱 会 产 生 非 特 异 性 基 膜 抗 体 ， 还 可 引 起 肺 肾 以 外 的 器 官

15、损 害 (4)个 别 情 况 下 如 自 身 免 疫 高 度 活 动 期 ， 大 量 抗 GBM 抗 体 沉 积 可 发 生 一 过 性 血 清 抗 GBM 抗 体 阴 性 。 有 报 道 1 例 有 典 型 的 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 肾 脏 临 床 与 病 理 表 现 的 患 者 同 时 伴 有 肺 部 损 害 血 清 抗 GBM 抗 体 阴 性 ， 他 认 为 这 可 能 是 由 于 高 度 活 动 期 间 抗 体 在 靶 器 官 内 大 量 沉 积 所 致 。 (5)肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 与 血 管 炎 并 存 。 Rydel 等 报 道 1 例 18 岁 的 男

16、 性 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 患 者 ， 在 进 行 血 浆 置 换 及 使 用 细 胞 毒 性 药 物 过 程 中 发 生 难 治 性 癫 痫 MRI 显 示 多 发 性 腔 隙 性 脑 梗 死 (MultipleLacunarInfarcts)， 脑 脊 髓 膜 活 检 显 示 血 管 炎 但 血 清 ANCA 持 续 阴 性 。 给 予 大 剂 量 皮 质 激 素 及 细 胞 毒 性 药 物 后 再 使 用 抗 癫 痫 药 可 症 状 控 制 。 Kalluri 等 报 道 1 例 结 节 性 肺 部 浸 润 与 急 性 肾 衰 竭 患 者 c-ANCA 阳 性 肾 脏 组 织

17、 检 查 显 示 新 月 体 性 及 坏 死 性 肾 炎 IgG 及 C3 在 肾 小 球 内 线 样 沉 积 ， 血 清 有 高 滴 度 抗 GBM-IgG。 疾 病 鉴 别 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 的 主 要 表 现 是 肺 肾 综 合 征 及 急 进 性 肾 炎 ， 所 以 本 病 需 与 以 这 两 种 表 现 为 主 的 多 种 疾 病 相 鉴 别 。 1.肺 肾 综 合 征 可 引 起 肺 肾 综 合 征 的 疾 病 除 了 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 之 外 还 有 多 种 如 ANCA 相 关 性 系 统 性 血 管 炎 、 SLE 及 感 染 引 起 的 肾

18、炎 此 外 肾 静 脉 血 栓 所 致 的 肺 栓 塞 、 终 末 期 肾 衰 所 致 的 充 血 性 心 力 衰 竭 也 可 发 生 咯 血 。 Ent 等 报 道 2 例 儿 童 患 者 ， 免 疫 复 合 物 沉 积 同 时 引 起 肺 出 血 与 肾 小 球 肾 炎 Hernandez 报 道 1 例 特 发 性 细 支 气 管 闭 塞 (IdiopathicBronchiolitisObliterans)患 者 发 生 了 急 进 性 肾 炎 组 织 学 检 查 在 肺 和 肾 内 都 发 生 了 大 量 IgA 沉 积 。 免 疫 复 合 物 肾 炎 时 肾 小 球 毛 细 血 管

19、 有 颗 粒 样 沉 积 ， 电 镜 检 查 可 见 电 子 致 密 物 ， 血 清 抗 GBM 抗 体 阴 性 而 循 环 免 疫 复 合 物 可 阳 性 与 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 区 别 不 难 。 2.狼 疮 性 肾 炎 此 病 患 者 表 现 急 进 性 肾 炎 时 可 出 现 急 性 肾 功 能 衰 竭 伴 肺 出 血 症 状 易 与 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 混 淆 。 但 该 病 多 见 年 青 女 性 ， 一 般 有 皮 肤 、 关 节 等 全 身 多 系 统 损 害 血 清 免 疫 学 检 查 可 助 诊 断 3.小 血 管 炎 肾 炎 此 类 疾 病 可

20、 有 肺 出 血 表 现 而 近 似 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 。 但 该 病 多 见 于 50 70 岁 中 老 年 人 ， 有 乏 力 低 热 体 重 下 降 等 全 身 症 状 明 显 血 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 (antibodiestoneutrophileytoplasmicantigensANCA)阳 性 。 其 中 韦 格 纳 肉 芽 肿 者 可 呈 间 质 性 炎 症 ， 两 者 偶 可 同 时 存 在 。 在 许 多 血 管 炎 中 ， 小 血 管 炎 有 两 种 即 Wegener 肉 芽 肿 及 镜 下 多 血 管 炎 这 两 种 小 血 管 炎

21、 其 靶 抗 原 分 别 为 蛋 白 酶 3(Proteinase3)及 髓 过 氧 化 酶 (Myeloperoxidase， 相 应 的 抗 体 是 引 起 小 血 管 损 害 的 原 罪 抗 原 ， 对 小 血 管 炎 具 有 重 要 诊 断 价 值 。 在 Wegener 肉 芽 肿 及 镜 下 多 血 管 炎 时 ， 上 下 呼 吸 道 及 肾 脏 最 常 受 累 Wegener 肉 芽 肿 的 形 态 学 改 变 多 种 多 样 ， 在 口 咽 鼻 旁 窦 气 管 等 处 主 要 表 现 为 溃 疡 性 变 化 ， 而 肉 芽 肿 样 变 可 有 可 无 所 以 ， 组 织 学 检

22、 查 尤 其 是 小 块 活 组 织 检 查 时 ， 不 能 轻 易 排 除 Wegener 肉 芽 肿 之 诊 断 Wegener 肉 芽 肿 及 镜 下 多 血 管 炎 在 肾 脏 可 表 现 为 局 灶 性 节 段 性 坏 死 性 肾 小 球 肾 炎 ， 常 伴 有 新 月 体 形 成 肾 小 球 内 免 疫 沉 积 罕 见 。 4.急 性 肾 炎 伴 左 心 衰 竭 此 病 可 有 血 痰 及 呼 吸 困 难 表 现 与 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 类 似 ， 但 该 病 多 见 于 青 少 年 患 者 。 多 有 链 球 菌 感 染 史 常 因 严 重 高 血 压 水 钠 潴

23、留 而 产 生 水 肿 、 充 血 性 心 力 衰 竭 肾 活 体 病 理 检 查 可 资 鉴 别 。 5.急 进 性 肾 炎 急 进 性 肾 炎 (新 月 体 性 肾 炎 )的 免 疫 发 病 机 制 除 了 抗 GBM 肾 炎 外 ， 免 疫 复 合 物 肾 炎 及 细 胞 免 疫 性 血 管 炎 也 可 引 起 典 型 的 新 月 体 肾 炎 及 急 进 性 肾 衰 竭 临 床 鉴 别 要 点 (表 1)。 6.特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 此 病 的 咯 血 痰 中 含 铁 血 黄 素 细 胞 及 肺 部 X 线 表 现 都 极 似 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征

24、。 但 此 病 多 发 生 于 16 岁 以 下 的 青 少 年 ， 病 情 进 展 缓 慢 ， 预 后 好 肺 及 肾 活 检 可 助 鉴 别 疾 病 表 现 发 病 前 不 少 患 者 有 呼 吸 道 感 染 ， 以 后 有 反 复 咯 血 ， 大 多 数 出 现 在 肾 脏 病 变 之 前 ， 长 者 数 年 (最 长 可 达 12 年 )， 短 者 数 月 ， 少 数 则 在 肾 炎 后 发 生 。 X 线 检 查 见 两 肺 有 弥 漫 性 或 结 节 状 阴 影 ， 自 肺 门 向 周 围 扩 散 ， 肺 尖 及 近 膈 肌 处 清 晰 ， 常 一 侧 较 重 ， 有 的 无 咯

25、血 史 ， 但 经 痰 含 铁 血 黄 素 及 胸 片 检 查 证 实 有 出 血 。 在 咯 血 时 肺 弥 散 功 能 减 退 ， 出 现 低 氧 血 症 ， 贫 血 常 见 。 肾 脏 表 现 ： 每 例 均 有 蛋 白 尿 、 红 细 胞 及 管 型 ， 可 有 肉 眼 血 尿 。 肾 功 能 减 退 ， 然 而 进 展 速 度 不 一 ， 有 的 患 者 可 在 1 2 日 内 呈 现 急 性 肾 功 能 衰 竭 ， 大 多 数 在 数 周 至 数 月 内 发 展 至 尿 毒 症 ， 少 数 演 变 较 慢 ， 有 稳 定 在 原 水 平 或 缓 解 以 后 又 复 发 者 。 血

26、清 学 检 查 ： 抗 肾 小 球 基 膜 抗 体 效 价 均 增 高 而 其 他 自 身 抗 体 均 阴 性 ， 个 别 病 例 有 免 疫 球 蛋 白 增 高 ， 抗 基 膜 抗 体 浓 度 不 一 定 和 肺 、 肾 病 变 的 严 重 度 成 比 例 。 根 据 反 复 咯 血 、 血 尿 、 X 线 征 象 及 痰 中 含 铁 血 黄 素 细 胞 阳 性 即 可 作 出 诊 断 ， 单 纯 有 肺 部 表 现 则 要 和 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 鉴 别 。 候 肾 脏 症 状 出 现 后 诊 断 较 易 ， 但 要 和 坏 死 性 血 管 炎 有 肺 及 肾

27、表 现 者 、 尿 毒 症 伴 咯 血 者 鉴 别 。 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄 但 多 为 20 30 岁 的 男 性 青 年 患 者 一 般 表 现 除 非 合 并 感 冒 多 无 发 热 常 有 疲 乏 无 力 体 重 下 降 等 其 临 床 特 征 性 表 现 为 三 联 征 ： 肺 出 血 、 急 进 性 肾 小 球 肾 炎 和 血 清 抗 GBM 抗 体 阳 性 。 1.肺 出 血 典 型 患 者 除 非 合 并 感 染 一 般 无 发 热 肺 部 最 重 要 的 表 现 为 咯 血 约 49%的 患 者 咯 血 为 首 发 症 状 从 咯 血 丝 至 大 咯 血 不

28、 等 ， 重 症 (尤 其 吸 烟 者 )大 咯 血 不 止 甚 至 窒 息 死 亡 患 者 多 伴 气 促 咳 嗽 气 喘 呼 吸 困 难 ， 有 时 有 胸 痛 症 状 ， 肺 部 叩 诊 呈 浊 音 ， 听 诊 可 闻 湿 啰 音 肺 CO 摄 取 率 (Kco)为 早 期 而 敏 感 的 肺 功 能 改 变 指 示 ， 在 肾 衰 及 肺 水 肿 患 者 该 值 下 降 ， 而 肺 出 血 时 此 值 上 升 。 一 般 肺 部 症 状 可 先 于 肾 脏 表 现 数 天 数 周 、 或 数 年 出 现 肺 部 出 血 可 轻 可 重 ， 也 可 严 重 至 危 及 生 命 。 大 量

29、 或 持 续 出 血 可 发 生 缺 铁 性 贫 血 。 一 旦 出 现 胸 痛 应 注 意 排 除 系 统 性 红 斑 狼 疮 血 管 炎 或 肺 栓 塞 等 病 变 肺 部 X 线 显 示 弥 散 性 点 状 浸 润 阴 影 从 肺 门 向 外 周 散 射 ， 肺 尖 常 清 晰 。 咯 血 和 肺 部 浸 润 是 肺 部 病 变 的 特 征 。 2.肾 脏 病 变 肾 脏 病 变 的 临 床 表 现 多 样 轻 度 肾 小 球 损 害 者 尿 液 分 析 和 肾 功 能 可 正 常 ， 临 床 主 要 表 现 为 反 复 咯 血 肾 活 检 仍 然 可 显 示 典 型 的 抗 基 膜 抗

30、 体 线 状 沉 积 的 免 疫 学 特 征 。 典 型 患 者 肾 功 能 损 害 发 展 较 快 。 有 少 尿 或 无 尿 者 血 清 肌 酐 浓 度 逐 日 升 高 于 3 4 天 内 达 到 尿 毒 症 水 平 ； 无 少 尿 者 肾 脏 损 害 常 为 急 进 性 发 展 血 清 肌 酐 浓 度 每 周 升 高 数 月 内 发 展 至 尿 毒 症 。 大 多 数 患 者 其 特 征 性 表 现 是 进 行 性 肾 功 能 损 害 据 统 计 ， 81%患 者 于 1 年 内 发 展 为 肾 功 能 衰 竭 血 压 正 常 或 轻 度 升 高 尿 液 分 析 呈 现 血 尿 和 蛋

31、白 尿 ， 常 有 红 细 胞 管 型 少 数 患 者 有 大 量 蛋 白 尿 及 肾 病 综 合 征 。 3.特 殊 表 现 (1)肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 向 其 它 病 理 类 型 的 肾 小 球 疾 病 转 化 ： Elder 等 报 道 1 例 患 者 有 典 型 的 肺 -肾 脏 病 理 表 现 与 临 床 表 现 ， 肾 功 能 保 持 良 好 ， 血 清 与 组 织 抗 GBM 抗 体 呈 阳 性 ， 显 著 缺 铁 性 贫 血 ， 免 疫 抑 制 治 疗 后 贫 血 改 善 血 清 抗 GBM 抗 体 消 失 9 个 月 后 发 生 了 肾 病 综 合 征 肾 活 检

32、 复 查 显 示 膜 性 肾 病 不 伴 抗 GBM 抗 体 肾 内 沉 积 。 (2)其 他 病 理 类 型 的 肾 小 球 疾 病 向 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 转 化 ： Thitiarchakul 报 道 1 例 特 发 性 膜 性 肾 病 患 者 病 程 中 肾 功 能 急 性 恶 化 伴 有 咯 血 严 重 高 血 压 及 血 清 抗 GBM 抗 体 阳 性 肾 组 织 检 查 显 示 典 型 抗 GBM 免 疫 病 理 表 现 使 用 大 剂 量 激 素 、 CTX 及 血 浆 置 换 无 效 (3)肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 只 局 限 于 肺 或 肾 一 个 器

33、 官 ： Patron 等 报 道 1 例 单 纯 性 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 Perez 等 报 道 1 例 可 卡 因 诱 发 的 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 ， 只 有 典 型 肾 脏 改 变 ， 肺 泡 基 膜 没 有 IgG 及 C3 呈 线 样 沉 积 。 其 他 如 抗 基 底 膜 抗 体 结 合 于 脉 络 膜 眼 、 耳 偶 可 引 起 相 应 的 表 现 如 眼 底 出 血 及 渗 出 ， 其 发 生 率 可 高 达 11%可 能 是 急 剧 发 展 的 高 血 压 所 至 。 并 发 症 ： 主 要 并 发 肺 出 血 重 者 可 危 及 生 命 大 量

34、或 持 续 出 血 可 发 生 缺 铁 性 贫 血 。 肾 脏 受 损 可 出 现 少 尿 或 无 尿 血 清 肌 酐 浓 度 急 速 升 高 肾 脏 损 害 呈 急 进 性 发 展 ， 数 月 内 发 展 至 尿 毒 症 。 个 别 病 例 可 转 化 为 其 他 类 型 肾 脏 疾 病 。 疾 病 治 疗 同 新 月 体 肾 炎 采 取 综 合 疗 法 。 血 浆 置 换 与 皮 质 激 素 和 环 磷 酰 胺 等 合 并 使 用 ， 即 可 清 除 和 降 低 血 清 抗 肾 基 膜 抗 体 浓 度 同 时 可 清 除 对 体 内 组 织 有 损 伤 的 物 质 、 补 体 等 ， 从

35、而 减 轻 和 改 善 肾 和 肺 的 病 变 血 浆 置 换 和 激 素 免 疫 抑 制 剂 无 效 病 例 ， 可 考 虑 双 肾 切 除 。 肺 出 血 明 显 者 以 腹 膜 透 析 为 宜 透 析 过 渡 几 个 月 或 半 年 以 上 ， 一 但 血 液 内 抗 肾 基 膜 抗 体 消 失 后 可 施 行 肾 移 植 ， 可 避 免 移 植 肾 复 发 肾 炎 发 生 。 治 疗 的 关 键 在 于 早 期 确 诊 ， 及 时 去 除 诱 因 和 有 效 的 治 疗 。 1.一 般 治 疗 要 加 强 护 理 注 意 保 暖 ， 防 治 感 冒 ， 戒 除 吸 烟 ， 减 少 和

36、避 免 各 种 可 能 的 致 病 诱 因 如 合 并 感 染 ， 常 使 肺 部 病 变 反 复 加 重 须 及 早 积 极 有 效 地 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 ， 防 治 继 发 感 染 加 重 病 情 ， 临 床 显 示 广 谱 第 三 代 头 孢 菌 素 ， 头 孢 他 啶 (头 孢 噻 甲 羧 肟 )商 品 名 复 达 欣 (Fortum)疗 效 满 意 ， 可 2 6g/d 分 2 3 次 静 脉 注 射 给 药 。 本 病 严 重 而 持 久 的 咯 血 可 致 严 重 的 缺 铁 性 贫 血 应 注 意 纠 正 可 1 次 /d 补 充 铁 剂 常 用 硫 酸 亚 铁

37、(FerrosiiSufute)0.3g， 叶 酸 (AcidFolic)20mg3 次 /d， 维 生 素 B12(VitamineB12)500 g 肌 内 注 射 ， 1 次 /d； 必 要 时 输 新 鲜 血 。 2.肾 上 腺 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 肾 上 腺 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 两 者 联 合 应 用 ， 能 有 效 地 抑 制 抗 基 膜 抗 体 形 成 ， 可 迅 速 减 轻 肺 出 血 的 严 重 性 和 控 制 威 胁 生 命 的 大 咯 血 。 一 般 可 选 用 甲 泼 尼 龙 (甲 基 强 的 松 龙 )冲 击 治 疗 ， 静 脉

38、 滴 注 1.0 1.5g/d， 于 数 小 时 内 滴 完 (不 得 少 于 15min)， 3 次 为 一 疗 程 ， 可 以 重 复 2 3 个 疗 程 ， 在 强 化 治 疗 2 个 月 后 逐 渐 减 少 剂 量 ， 并 维 持 治 疗 至 少 3 6 个 月 。 本 疗 法 尚 可 防 止 血 浆 置 换 后 反 馈 性 抗 GBM 抗 体 合 成 亢 进 如 同 时 加 用 免 疫 抑 制 剂 方 法 为 环 磷 酰 胺 2 3mg/(kgd)或 硫 唑 嘌 呤 (Imuran) 1mg/(kgd)疗 效 更 佳 。 亦 可 一 开 始 既 口 服 泼 尼 松 (强 的 松 )(

39、prednison) 1 1.5mg/(kg?d)再 加 用 免 疫 抑 制 剂 病 情 控 制 后 停 用 免 疫 抑 制 剂 泼 尼 松 (强 的 松 )缓 慢 减 至 维 持 量 5 15mg/d 继 续 口 服 治 疗 ， 全 疗 程 0.5 1 年 3.血 浆 置 换 与 免 疫 吸 附 疗 法 血 浆 置 换 或 免 疫 吸 附 可 去 除 抗 GBM 抗 体 积 极 的 血 浆 置 换 治 疗 ， 联 合 应 用 免 疫 抑 制 剂 和 中 等 剂 量 的 皮 质 激 素 疗 法 ， 可 有 效 地 制 止 肺 出 血 和 改 善 肾 功 能 置 换 血 浆 2 4L/d， 血

40、浆 置 换 的 持 续 时 间 和 频 度 可 根 据 循 环 抗 基 膜 抗 体 的 水 平 而 定 ， 一 般 每 天 或 隔 天 1 次 病 情 稳 定 可 延 至 每 周 2 3 次 ， 结 合 口 服 泼 尼 松 (强 的 松 )60mg/d 和 使 用 大 剂 量 细 胞 毒 药 物 (主 要 是 环 磷 酰 胺 )。 一 般 情 况 下 ， 血 浆 置 换 配 以 免 疫 抑 制 治 疗 必 须 持 续 至 循 环 抗 体 水 平 显 著 下 降 或 阴 转 (通 常 约 7 14 天 )在 以 后 的 数 周 到 数 月 内 逐 渐 撤 除 免 疫 抑 制 治 疗 经 以 上

41、治 疗 80%的 患 者 有 肾 功 能 的 改 善 。 治 疗 方 法 每 日 置 换 血 浆 2 4L， 时 间 和 频 度 可 根 据 循 环 抗 基 膜 抗 体 水 平 而 定 ; 再 加 上 口 服 剂 量 的 强 的 松 (60mg/d)和 免 疫 抑 制 剂 ， 80%的 病 人 肾 功 能 改 善 ; 对 曾 予 冲 击 治 疗 而 难 于 控 制 的 肺 出 血 ， 经 血 浆 置 换 后 ， 均 有 不 同 程 度 的 缓 解 。 该 疗 法 只 有 在 疾 病 的 早 期 ， 新 月 体 处 在 细 胞 型 或 细 胞 纤 维 型 ， 病 人 尚 未 进 入 不 可 逆

42、性 终 末 期 肾 衰 竭 时 ， 才 有 治 疗 价 值 对 于 急 进 性 发 病 的 患 者 在 尚 未 发 生 少 尿 Scr 530 mol/L 之 前 进 行 血 浆 置 换 疗 效 较 佳 ； 而 已 进 入 终 末 期 肾 脏 病 期 、 Scr 530 mol/L 或 需 要 透 析 治 疗 维 持 生 命 者 ， 疗 效 欠 佳 。 抗 凝 与 纤 溶 治 疗 的 问 题 因 为 纤 维 蛋 白 相 关 抗 原 在 受 损 部 位 出 现 从 理 论 上 讲 抗 凝 血 药 配 以 皮 质 激 素 和 细 胞 毒 性 药 物 对 本 病 的 治 疗 是 有 益 的 但 是

43、， 研 究 未 能 证 明 肝 素 常 规 剂 量 对 肾 功 能 或 兔 抗 GBM 肾 炎 肾 组 织 学 改 变 有 改 善 作 用 大 剂 量 华 法 林 在 实 验 性 研 究 中 只 有 在 使 用 能 引 起 较 频 繁 消 化 道 出 血 的 大 剂 量 情 况 下 才 会 对 本 病 有 效 尿 毒 症 期 凝 血 功 能 紊 乱 使 用 抗 凝 血 药 十 分 危 险 ， 对 于 抗 GBM 抗 体 疾 病 的 危 险 性 更 高 。 肾 脏 活 组 织 检 查 引 起 严 重 出 血 的 危 险 性 也 较 大 肾 脏 替 代 治 疗 对 于 常 规 治 疗 无 效 或

44、治 疗 较 迟 而 进 入 终 末 期 肾 脏 病 ， 以 血 液 透 析 或 腹 透 维 持 生 命 的 患 者 如 病 情 稳 定 血 中 循 环 抗 基 膜 抗 体 降 低 至 测 不 出 ， 可 考 虑 肾 移 植 治 疗 。 本 病 在 肾 移 植 后 的 复 发 率 为 10% 30%， 未 经 免 疫 抑 制 治 疗 的 同 卵 双 生 兄 妹 之 间 ， 肾 移 植 在 发 病 后 不 久 做 肾 移 植 或 血 清 抗 GBM 抗 体 滴 度 较 高 的 情 况 下 接 受 肾 移 植 复 发 的 可 能 性 较 高 。 当 移 植 延 迟 至 数 月 ， 血 清 抗 GBM

45、 抗 体 滴 度 下 降 或 阴 转 后 ， 或 在 使 用 免 疫 治 疗 后 临 床 复 发 率 ， 可 下 降 至 10%， 以 下 复 发 可 发 生 于 数 月 甚 至 数 年 之 后 ， 在 抗 GBM 抗 体 不 升 高 的 情 况 下 也 可 复 发 。 相 反 血 清 学 改 变 复 发 不 一 定 伴 有 临 床 症 状 的 复 发 ， Daly 等 报 道 10 例 患 者 进 行 了 尸 体 肾 移 植 7 例 功 能 肾 脏 维 持 达 8.2 年 。 其 他 确 诊 为 本 病 的 患 者 ， 如 肾 活 检 证 明 为 不 可 逆 性 损 害 大 剂 量 激 素

46、冲 击 疗 法 和 血 浆 置 换 术 难 以 控 制 肺 出 血 ， 可 考 虑 作 双 侧 肾 切 除 ， 以 透 析 治 疗 替 代 肾 功 能 ， 在 治 疗 过 程 中 有 加 重 肺 出 血 的 危 险 者 不 宜 采 用 抗 凝 和 抗 聚 集 治 疗 另 外 应 加 强 支 持 疗 法 和 防 止 继 发 感 染 。 几 个 值 得 注 意 的 问 题 ： (1)早 期 治 疗 至 关 重 要 ： 对 高 度 怀 疑 为 本 病 患 者 不 必 等 待 肾 脏 组 织 检 查 只 要 抗 GBM 抗 体 阳 性 就 应 及 早 开 始 强 化 治 疗 。 (2)少 数 患 者

47、对 早 期 强 化 治 疗 也 无 效 应 ： Hidaka 等 报 道 1 例 50 岁 的 女 性 患 者 于 发 病 1 周 后 开 始 使 用 大 剂 量 皮 质 激 素 细 胞 毒 性 药 物 及 血 浆 置 换 ， 但 临 床 表 现 无 明 显 好 转 2 次 肾 脏 组 织 检 查 显 示 病 理 改 变 无 改 善 。 (3)有 时 双 肾 切 除 可 以 改 善 治 疗 效 果 ： Pai 等 报 道 1 例 49 岁 的 女 性 ， 患 严 重 的 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 ， 使 用 大 剂 量 的 肾 上 腺 皮 质 激 素 环 磷 酰 胺 (CTX)硫 唑

48、嘌 呤 及 血 浆 置 换 ， 血 清 抗 GBM 抗 体 滴 度 及 疾 病 的 活 动 无 显 著 改 善 当 双 侧 肾 切 除 后 随 着 血 清 抗 GBM 抗 体 滴 度 下 降 ， 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 才 逐 渐 静 止 。 (4)研 究 发 现 ： 免 疫 抑 制 剂 Deoxyspergualin 白 介 素 -1 受 体 拮 抗 剂 抗 细 胞 间 黏 附 因 子 单 克 隆 抗 体 、 淋 巴 细 胞 功 能 相 关 抗 原 单 克 隆 抗 体 及 抗 巨 噬 细 胞 移 动 抑 制 因 子 抗 体 有 可 能 成 为 治 疗 抗 GBM 肾 炎 的 有 效

49、 药 物 (5)本 病 缓 解 后 可 反 复 发 作 ： Levy 等 报 道 1 例 患 者 在 12 年 内 反 复 发 作 且 抗 GBM 抗 滴 度 的 变 化 与 复 发 有 一 定 的 关 系 Guillen 等 对 11 例 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 患 者 进 行 了 分 析 后 发 现 8 例 发 生 了 11 次 复 发 9 次 与 细 菌 感 染 有 比 较 明 确 的 因 果 关 系 。 复 发 时 都 有 肺 出 血 主 要 发 生 于 确 诊 后 的 数 月 内 他 们 认 为 ， 预 防 感 染 、 早 期 发 现 及 时 治 疗 感 染 对 于 防 止 本 病 复 发 殊 为 重 要 。