1、慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭 主诉;反复咳嗽、咳痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。 现病史：患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量较少， 白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7-10 天，经服“抗菌素、化痰药” （具体不详）药物即可好转。每年发作 2-3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。 1981 年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10-20ml，为白色泡 沫样。青霉素等药物治疗可缓解。每次持续 3 个月以上，天气转暖时上诉症状缓解。上楼、 干重活有心悸、气急感，但日常生
2、活可自理。曾多次到地段医院就医，诊断为慢性支气管 炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咳痰终年不停，无明显季 节性。时有发热（多在 38左右） 。痰量每日 50-60ml，仍为白色泡沫样。发热时， 痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、胸闷、双下肢浮肿。动则 气急、心悸加重。去年在我院住院三次，诊断为慢性肺源性心脏病。经头孢类 抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗，心悸、气急浮肿消退，出院后日常生活 不能自理，有时静卧亦觉气急。今年 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰 为黄色脓性，不易咳出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指 端发绀，
3、进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经头孢类抗菌素、 氨茶碱、利尿剂等药物治疗未见好转。今日早晨来我院就诊，门诊以“慢性支 气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭”收住院。半月来 患者精神及睡眠欠佳，胃纳差，小便色黄，大便如常，体重无明显变化。 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛，双乳部无 压痛，未触及包快。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下 气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸动度不 明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下角区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及 干啰音
4、。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下 可触及心尖搏动，未触及细震颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率 104 次/分，节律整齐， 各瓣膜区未闻病理性杂音。 肺脓肿 肺癌 主诉：咳嗽、咳脓痰 3 个月，咯血 1 周。 现病史：患者三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液， 每天约 10-30ml,痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛，曾去当地医院 给予头孢类抗菌素静点（具体不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有好转。近一 个月出现咯血，每天 5-6 次，每天约 10ml 左右。在当地医院行胸部 CT 检查，回报为“左 下肺
5、高密度阴影、有一空洞” 。为进一步诊断来我院，门诊以“左肺脓肿”收住我科。该病 人自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。 既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染 病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。 个人史：出生于原籍，长期居住于当地，否认去过其他流行病及传染病地区。吸烟史 20 余 年，每天 20 支，有嗜酒爱好，每天 3 两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神 创伤史。无野游史。 婚姻、生育史：25 岁结婚，有一子，一女。配偶与子女均健康。 家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康，无与患者同样的疾病。家
6、族中无肝炎、结核等传 染病人。家族中无遗传病史。 高血压病 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史;缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊，神志不清、肢体无力，就诊于外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病” ，予口服降压药（具体不详）及 丹参片等药物治疗，血压控制于 130-150/80-90mmHg， ，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧， 伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就医，予 改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病
7、”收住我科，发病以来，精神尚可， 食欲、睡眠正常大小便正常，体重无明显变化。 （二）体格检查 1.生命体征 T ：37.0 ，P ：90 次/分，R：20 次/分，Bp：94/45mmHg。 2. 一般情况 发育（正常与异常） ，营养（良好、中等、不良） ，体位（自主、被动、强迫或辗转不 安） ，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静） ，神志（清晰、 模糊、昏睡、昏迷） ，能否与医师合作。 3. 皮肤及粘膜 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着） ，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、 淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位， 范
8、围（大小）及形态等。 4.淋巴结 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、 疤痕等） 。 5.头部及其器官 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃） 。 婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （2）眼：视力（必要时检查） ，眉毛（脱落、稀疏） ，睫毛（倒睫） ，眼睑（水肿、运 动、下垂 ） ，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、出血、苍白、水肿） ， 巩膜（黄染） ，角膜（透明、混浊、反射） ，瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应） 。 （3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇
9、动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜） ， 牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿 3+4 ） ，牙龈（色泽、肿 胀、溢脓、出血、铅线） ，粘膜（发疹、溃疡、出血） ，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运 动、震颤 、偏斜） ，扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ） ，咽（色泽、分泌物、反射） ， 喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音） 。 6.颈 部 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管 位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度） 。 7.胸
10、部 （1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛） ，呼吸（频率、节律、深度） ，有 无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。 （2）肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比） ，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音） ，肺下界、肺下缘移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） ，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传 导（注意对称部位）等。 （3）心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度） ，有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度） ，有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏
11、左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注 明锁骨中线到前正中线的距离（表 1） 。 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2 与 A2 的比较、额外心音、奔马律）有无 杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。 右侧（cm ） 肋间 左侧（cm ） 锁骨中线距前正中线 cm 来源:考试大-临床执业医师考试站 8.血管检查 （1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌） ，有无奇脉、交替脉，左、右 桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。 （2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。 9.腹 部 （1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸
12、运动，脐，有无皮疹、条纹、疤 痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向） 、胃肠蠕动波、上腹部搏动。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬 度 、压痛、搏动、移动度） 。有腹水或腹部包块时应测量腹围。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米 表示之） ，质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、
13、高度鼓音及肾区叩击痛。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失） ，有无振水音、血管杂音。 10.肛门及直肠 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压 痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等） 。指检 退出时应注意指套便染的颜色 . 11.外生殖器 （1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾， 精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。 （2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。 12.脊柱及四肢 （1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 . （2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）
14、 、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪 或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直） 。 13.神经系统 （1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射， 膝腱反射，跟腱反射。 （2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。 （3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 14.专科情况 （三）实验室及器械检查 记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点 及日期。 （四）摘 要 将病史、体格检查、实验室检查
15、及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现， 以提示诊断的根据。 （五）初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列 在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 （六）入院诊断 入院诊断由主治医师在病人入院后 72 小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半 侧（与初步诊断同高处） ，标出诊断确定日期并签名。 （七）记录审阅者签名 呼吸内科病历 1现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的 关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24 小时数量、粘稠度、
16、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支） 、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入 史。 3体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和 粘连；有无杵状指（趾） 。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下 捻发感（音） 。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视
17、、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 消化内科病历 1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下 困难的部位，进展速度） 。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排 便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、 头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无
18、疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及 年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血 管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与 呼吸的关系
19、 。 （5）肛门指检。 心血管内科病历 1现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活 动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、 肝区疼痛和消化不良。 （5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动 脉粥样硬化等病史。 3家族
20、史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压） ，卧位血压与坐位有无区别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈 静脉回流征等。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾） ，皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。 泌尿内科病历 1现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）
21、血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、疗效） ，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史， 有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压） 。 （2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性） 、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出 血点、紫纹。
22、 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无 尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈 静脉有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂 音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊） ，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表 投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性 质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无 雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压
23、痛等。 血液内科病历 1现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困 难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、 抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。 2过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物 质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或
24、轻微创伤后出 血史，有无诱发 DIC 疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情 况，儿童应注意生长发育情況。 3家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4体格检查 （1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。 （4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 传染病科病历 1现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、
25、注射、输血、野外作业、狗咬史、 近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等） 。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。 2过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经 系统，慢性腹泻的肛门指检。 神经内科病历 1现病
26、史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长 短等。 （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减 轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。 （5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、 发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢
27、及内分 泌疾病、恶性肿瘤等。 3个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经 过、身体和智力的发育情况。 4家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血 管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 （2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（05 级） 、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运 动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。 （4）感觉：浅（痛、触、温） 、深（震动觉、位置觉） 、复合感觉（皮层感觉） （定位、 辨质、体形觉） 。 （5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱 反射、髌阵挛、踝阵挛） ，浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射） ，病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ） 征、戈登（Gordon ）征、卡达克（ Chaddock）征。 （6）括约肌功能。 （7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。 （8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（ Brudzinski）征。
