1、1 深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著 社会医疗保险制度与操作手册内容之一 22 社会医疗保险医疗服务义务告知制度与操作 根据市府令2008 第 180 号文深圳市社会医疗保险办法、深劳社规 200822 号 深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法、2008 年、2010 年新版深圳市定点医疗机构医疗服务协议书应履行告知义务，结合院情， 制定本制度。 一、参加险种告知：医务人员在为参保人提供医疗服务时，应请参保人 出示社保卡，核对人卡相符后，询问其参保的险种，遇患者不知情形时，途 径有三点： 1导医引至挂号处， 请患者挂号后，从挂号签上可以辨别该患者参保的 类型，挂号 签提示内容，全部有参保
2、类型名称：A 医疗保险在职，显示余额 的为综合医保（或曾经购买过综合医保），B 无余额显示的为住院医保及少 儿医保；C 农 民工医保，无余额显示；无参保 类型名称，表示未参加任何保 险或无单位。 导诊护士根据挂号签给予解答。 2.参保人就诊时，临床首诊医师不能对持卡人参保险种进行辨认，可以 将社保卡号码报收费处或医保办查询该患者的参保类型、缴费情况、个人 余额、享受待遇等。 3.患者本人就医时，可以直接询问首诊医师，享受的待遇或对各种检查 项目、药品的 报销比例，首诊医师有义务扼要解答。 二、目录外医疗费用告知： 1.门诊部，首诊医师对来院的农民工医保就医患者，在使用目录外药品 时， 应向参保
3、人事先说明该费用全额自费，必须经其同意方可考虑使用，同 时该参保人在门诊“医生工作日志登 记本” 签 字，表示同意。 2.住院部，对农民工医保使用地方补充药品时的全额需要自费，必须事 先说明，经 其同意签字后方可选择使用。对住院医保、农民工医保疾病合并 生育项目时， 应告知患者，记账与自费的关系，自费项目明细与生育有关的 项目需要全额自费前，请患者签字同意方可选择。 三、一次性材料及贵重医用材料使用告知： 1. 所有社会医疗保险住院时因病情需要使用医用材料，各住院部相关 科室护士站，根据病情实际需要，应告知患者并签署“ 一次性材料及手术材 料使用同意书”（见附表 22-1）。 2.综合医保、住
4、院医保、农民工医保、少儿医保、生育医保住院时因病情 需要使用昂贵的特殊医用材料、进行人工关节或器官的安装或置换、使用 2 单价超过 1000 元以上的一次性医用材料，应明确具体项目和费用，必须主 动告知患者或其家属，甚至还需告知厂方代表同意签字，注明日期，方可选 择。 3.工伤医保住院时因病情需要使用单价超过 2000 元以上的一次性医用 材料，进口 药品超 50 元以上的，涉及红外线、中药封包治疗必须经医生开 单后，按照社保局的要求应明确填写具体治疗部位、疗程、用法，检查项目、 部位，手术 材料、厂家名称及电话和相关具体费用，厂方代表或家属持单到 医保办审批，再到社保站或区分局工伤科审核后，
5、方可进行检查治疗。在为 工伤患者提供社会保险支付范围外的医疗服务时，应明确具体自费项目和 费用，征得参保人或其家属或厂家负责人的同意并签字确认，注明日期，方 可选择。 四、参保人无社保卡在门诊就医、住院时告知：指参保人在缴纳制卡费 用至未能领取社会保障卡期间发生的费用。 1.综合医保参保人门诊就医时，参保人先用现金支付，待领取社保卡后， 持相关资料到医院门诊收费处冲减个人医疗账户。 2.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人门诊就医时，要凭身份证查询 是否参保、是否在有效缴费期间、是否绑定当前就医点为我院，确定后方可 按规定办理“ 补记账” 手 续及享受医保相关待遇。 3.在此期间需住院的，参保人
6、凭“社保卡办证回执” 或“缴费清单” （社保 征收部门打印）办理住院手续。 4.参保人出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构 刷卡结账；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付发生的全部住院医疗费 用，以现金方式挂账于住院部，待领取到社会保障卡后再到医院刷卡结账， 由医院退回参保人垫付的按规定应由社保基金支付的费用。住院病友告知 书的签字可以提示患者是否购买本市或其他城市医保。 五、基本医保、工伤保险办理住院告知： 1.综合医保、生育医保、住院医保、农民工医保，少儿医保，工伤医保 办理入院手续时应提供社保卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属 或监护人签名并按指纹。 2.办理入院手续
7、时不能提供社保卡的，应在办理入院手续之日起三日 内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账。 3.参保人因分娩、计划生育手术、保胎住院的，首诊医生应要求参保人 就医时出具本人社保卡、身份证、病历本， 结 婚证、深圳现居住地计划生育 证明。 4.拒绝为持非本人社保卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。 5.符合医疗保险外伤住院条件的患者住院，应在病历记录中客观记录 患者受伤的原因，详细描述受伤过程和情况（并附受伤证明书），以上均应 3 核验原件后留存复印件于患者病历中。 六、少儿医保参保人使用父母社保卡告知：综合医疗保险参保患者，个 人账户积累额达到 1 个月市上年度在岗职工月平均工 资，其
8、超过部分用于 父母、配偶及子女门诊就医服务时，收费员应要求就 诊者出具本人的社保 卡或少儿社保卡，统一以就诊者名字挂号就诊； 电脑收费时，账户设有密码 的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户 参保人的身份证原件， 门诊类别选择“家庭通道 ”进行医保记账，医 疗收据应同时显示就诊者姓名 与参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与 参保人的关系。 。 七、住院医保、农民工医保绑定告知：根据社保局发“ 住院医保参保人门 诊选定社康点的操作流程”和“ 住院医保及农 民工医保门诊选定社康中心补 充规定的通知”，告知前来我院 办理绑定手续 的企业和公司、个人按表格填 写基本信
9、息，参保人员名单；首次参加医保和变更结算医院的手续；享受待 遇的时间。 八、转诊告知：医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关 规定及时为参保人办理转诊手续，办理转诊要按照逐级转诊和首诊负责制 的原则。对综 合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病 种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市三 级医院或市级专科医院开具异地就医介绍信办理异地就医手续。农民工医 疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，绑定在我院的农民工由医院出具 转诊证明， 实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每 级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明，同时到医保办备案登
10、记 核准。同时 告知参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）起 12 个月 内提交以下资料到医院财务科，办理报销手续，报销所需的资料请详见附 2 转诊报销提示。 九、医疗服务价格告知：以政府规定非赢利性医疗机构医疗服务价格 为指导，按照医院级别第三档价格进行医保收费，同时在医院醒目位置将 主要的医疗服务价格、项目名称、服务内容予以公示，在为参保人提供医疗 服务时，必 须出具广东省医疗机构统一印制的医疗费用收费收据（发票）。 实行收费明细清单制，门诊清单应含有的内容：项目名称、规格、数量、单 价、是否医保记账、 总 金额等；住院清单中应列明各收费项目类别、名称、 规格、次数、单价、医嘱日期、检
11、查治疗日期、比例自付金额、医保 记账金额、 完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计与合计等。 附 22-1 消费收据温馨提示：由于民营医院不能提供由财政局监督的广东省医疗 机构统一印制的医疗费用收费收据（发票），仅能提供合法医疗服务收据，为此在住院 收费窗口醒目处悬挂：凭当日消费收据换取由地方税务监督的正规发票提示，同时社会 医疗保险住院患者出院时必须给予提供正规发票。 4 附 22-2 转诊报销准备资料提示条： 凡门诊转诊病人报销医疗费用时,请凭以下资料到财务科办理: 1 转出医院的转诊证明 2 门诊病历 3 门诊诊断证明书（加盖就诊医院证明专用章） 4 费用明细清单 5 门诊发票（加盖就诊医院财务收费章） 6 深圳市社会保障卡 7 本人身份证 特别说明：以上仅用于门诊转诊后报销需要的资料；凭单到指定医院，就医时请出示转诊证明， 自垫现金，本次就医结束后，在上班常规时间内， 带资料到医院 财务科（注明具体位置及楼层）按农 民工/ 住院医保相关规定报销 。如果指定医院对您的病情，建 议需要住院的，请您重新返回中海医院 办理住院转诊手续后再就诊。 *（2008 年 3 月 1 日已实施，2010 年 10 月修改）
