1、第十二节 肿瘤科病历 -肿瘤科病历书要求 （一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对 某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、 消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年 以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、 病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的 内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及 烟酒嗜好等。 （二）体格检查 1肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑 度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 2肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、 浸润等、 3区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股 沟部。 4常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局
2、部固定疼痛的骨骼、直肠等。 （三）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、 X 线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用 X 线 各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及 超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、 免疫学等检查。 （高瀚） -肿瘤科病历举例 入院记录 张彩芬，女，53 岁，已婚，汉族，江苏阜宁县， 退休工人。因左乳房无痛性肿块 5 月余，于 1991 年 6 月 26 日入院，当日记录。 患者在今年 1 月初在洗澡时无意中发现左乳房有 一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行 性增大，至今年 6 月初发现肿块较前明显增大，约核 桃大小。曾在外院行中西医结合治疗
3、无效而来我院门 诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外 伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。 无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。 平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫 苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾 无异常。 生于原籍，5 岁来沪定居，未去过外地，否认血 吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工 作 30 余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物 质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经 史 15（45）50/(2830)，18 岁结婚。生一女，顺 产。 父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗 传病史。 体格检查 体温 36.5，
4、脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压 21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。发育 正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全 身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出 血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚 增大之淋巴结，最大者约 1.511cm ，质硬，无 触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动， 头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形， 鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘 膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及 色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震 颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大， 咽无充血。
5、发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及 异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无 血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对 称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗 音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率 80/min 律齐， 心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区 未闻及杂音。A2P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张， 腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及 反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线 第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣 音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运 动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。 各生理反射存在，病理
6、反射未引出。 外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象 限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局 限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上 象限可触及 54cm 之肿块，无触痛，表面不光滑。 界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿， 无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大 的约 1.511cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚 可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。 检验及其他检查 血像 WBC7109/L，N70%，L30%。钼靶片及 B 超均提示在 左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏 B 超无异常发现。 最后诊断（1991-6-26） 初步诊断 1.乳癌（
7、T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0） 2.龋病 2.龋病 3足癣，双侧 3.足癣，双侧 入院病历 姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科 退休工人 性别 女 住址 上海市新闸路 628 弄 18 号 年龄 53 岁 入院日期 1991-6-26 婚否 已 病史采集日期 1991-6-26 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26 民族 汉族 病情叙述者 本人 主诉 左侧乳房肿块 5 月。 现病史 患者于今年 1 月初在洗澡时无意中发现 左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适 感，并未引起重视，至今年 6 月初，自觉肿块较前明 显增大，约有“核桃”大小。曾在外
8、院门诊用中西医 结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄 钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B 超 提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手 术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热， 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛， 腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小 便正常。 过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及 其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无 耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。 近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及 咯血史。无午后低
9、热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸 困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、 呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无 贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。 无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白 带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识 障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节 脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍，5 岁来泸，未去过外地，否 认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼
10、、生 肉史。参加工作 30 余年，曾有有色金属烟尘污染史。 否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传 染病接触史。月经史： 15 45 50，绝经已 3 年，18 岁结婚，丈夫健在。 生育二女，顺产。 2830 家族史 父因胃癌于 1968 年病故。母因“脑溢血 于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。 否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检验 一般状况 体温体温 36.5，脉搏 80/min，呼吸 20/min ，血压 21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。身高 16.2cm ，体重 67.5kg。发育正常。营养中等，神志 清晰，应答切题，检查合作。
11、皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。 无肝掌及血管蛛。 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约 1.511cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与 皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋 下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。 轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血， 眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云 翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感， 调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形， 无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻
12、前庭无异常分泌 物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、 色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉 着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发 育正常。无缺齿及义齿，8 龋病，有轻度叩击痛。伸 舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁 桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。 咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张 及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无 血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角 约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见 外科情况。 肺脏 视诊
13、：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼 吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦 感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动 4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣 音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线 内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦 感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨 中线距前距正中线 10cm 。 右(cm) 肋间 左(cm) 1.0 2 1.0. 3.5 1.5 6 8 听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻及级 收缩期
14、吹风样杂音，不传导。A2P2，未闻及心包摩 擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹 壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾 未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，腹部 呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区 无叩击痛， 听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。 外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡 及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存 在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。 活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张 及外伤疤痕，下
15、肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无 异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二 头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇 征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 外科情况 视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此 处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左 乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、 皲裂及表浅静脉扩张。 触诊：左乳外上象限可触及 544cm 大小之肿 块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘 连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双 乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。 最大的约 1.511cm，质硬，
16、无压痛，融合，活动 尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋 巴结不肿大。 检验及其检查 血常规 Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min 。 尿常规：正常。 粪常规：正常。 X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳 外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变 可能性大， B 超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。 肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 小结 患者女性，53 岁，已婚，退休工人血左乳房无 痛性肿块 5 月余，近月来明显增大入院。自今年 1 月 初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿 块，无痛，可活动，进行
17、性增大。曾在外院行中、西 医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无 乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮 肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无 异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限 有轻度“桔皮样”改变，并可触及 544cm 之肿块， 质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠 佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬， 无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界 不清。钼靶及 B 超均提示在乳外上象限肿块，恶变可 能性大。 最后诊断（1991-6-26） 初步诊断 1.乳癌（T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0）左 2.龋病 2.龋病
18、3.足癣，双侧 3.足癣，双侧 病程记录 1991-6-26 女性，58 岁，已婚。因左乳房无痛性 肿块 5 月余入院。患者于今年 1 月初洗澡时无意中发 现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无 外伤史，未予重视。近月来，自觉肿块较前明显增大， 经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌” 收治。检查：一般情况可，心、肺、腹无异常发现。 B 超及钼靶 X 线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶 变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查： 1.血常规+出血、血凝时间，尿常规； 2.肝、肾功能及电解质 王德成/罗一哲 1991-6-27 入院第 2 天。许主治医师巡诊病房， 分析如下。
19、根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患 者有以下特点：中年妇女；左乳无痛性肿块进行 性增大 5 月余；肿块直径 544cm，其表面皮肤 可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清， 与皮肤有粘连；左乳头抬高，体积略大于右侧； B 超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能 性大。因此，初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾 病相鉴别。 1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝 经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长 缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。 2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳 房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变 可能。此患者无乳头溢液史，不
20、支持此诊断。 3.乳腺囊性增生病 多见于 2540 岁经期女性， 经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧 而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不 支持。 4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可 做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果 来看，诊断该病无依据。 5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫 伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。该患者经反 复追问无外伤史，故此诊断不考虑。 综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性 较大。 刘医师最后指出：乳癌与肉瘤的鉴别也很重要， 此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和 肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受
21、限，多 为血液转移。本病例肿块界限不清，活动度小，有腋 部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅 助检查，除钼靶 X 线摄影术、硒板静电摄影术、B 超、 乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外， 必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红 外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。 王德成/罗一哲 1991-6-28 心电图报告：正常。肝、肾功能及血、 尿、粪常规检查正常。准备下周手术，有关手术情况 已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。 王德成/罗一哲 1991-6-29 入院第 4 天。今晨陈主任查房指出： 该患者诊断明确，有手术指征。根据该患者的具体情 况，可考虑行左
22、乳癌根治术。手术先行肿块切除，立 即冷冻切片检查，根据切片报告决定手术范围。如证 实为癌变，则行根治术。手术的关键是肿块切除范围 要足够，淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大，可行 游离植皮。乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手 术越早效果越好，尤其是、期乳癌。根据该患者 的检查结果，应分期为 T2N1M0。故应争取行根治术。 有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两 种倾向：一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治 疗。但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况 及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料 来看，期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳 房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存
23、率上无 明显差异。我院近 20 年来，乳癌病例统计结果认为 乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属期乳癌， 我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗， 还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴 结转移的患者，一般不行放疗。第期乳癌，可选择 适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。第期 乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化 疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂 Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如 能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗 效果好。 王德成/罗一哲 1991-6-29 术前小结 张彩芬，女，53 岁，已婚，退休工人。 术前诊断
24、乳癌（T2N1M0），左 诊断依据 中年妇女；左乳无痛性肿块进行 性增大；左外上象限可触及 544cm 肿块，质偏 硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮 肤可见“桔皮样”改变；左乳头抬高；B 超及钼 靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。左腋 下可触三枚肿大之淋巴结。 拟行手术 左乳癌根治术 拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻 醉。 术前准备 各项辅助检查报告，均属正常； 术前讨论会（已进行）；家属同意手术（已签字）； 术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血 800ml；术前一天 5-FU500mg 静脉滴入；术中冷 冻切片（已与病理科联系）。 手术讨论 仰卧位，左侧肩部垫高
25、，上肢外展； 切口：梭形切口；先摘除肿块，如冷冻切片检查 发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘 5cm 以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下 及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、 神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。 病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围 较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转 移，尚不能排除。术中注意：腋窝部解剖要仔细， 淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、 静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背 神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、 扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大， 必要时，可
26、行游离植皮；腋窝、胸前置 Y 型管持续负 压吸引；切口加压包扎。 王德成/罗一哲 手术记录 手术日期：1991-6-30 开始 9:00 结束 11:45 术前诊断：乳癌（T2N1M0），左 术后诊断：乳癌（T2N1M0），左 手术名称：左乳癌根治术 手术人员：许人杰 王德成 罗一哲 麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞 麻醉 麻醉者：汤玉玲 手术经过：仰卧位，左肩部垫高约 15cm，左上 肢外展约 90，距肿瘤边缘的正常皮肤约 5cm 处， 先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间， 下端达肋弓下缘。用 2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸 部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上
27、象限肿 块做一放射状切口，长约 6cm，切开皮肤及皮下组织， 用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报 告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮 肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣， 向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分 离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘 左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外 牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以 7 号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用 7 号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉 及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘， 剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉 回流胸
28、大、小肌之属支，0 号丝线结扎。切除脂肪组 织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组 织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结 扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗 创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切 口内置噻替派 20mg+生理盐水 20ml，左腋窝及左胸前 皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳 孔引出、固定，接 Y 型管。清点敷料器械数量正确。 切口两侧皮肤对拢无张力，用 0 号丝线间断缝合切口， 4 号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。 手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输 血 400ml，手术共历时 21/2 小时，11:45
29、患者安返病 房。切除组织已送病理检查。 1991-6-30 12:00 术后病程记录 今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻 醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切 口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左 乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿 块边缘约 5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前 鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋 巴结，创面置入塞替派 20mg，无血管神经损伤，间 断缝合，切口无张力，加压包扎，于 11:45 安返病房。 手术估计失血约 400ml ,输血 400ml，输液 2000ml，静脉滴注塞替派 10mg。 术后处理：流食、补液
30、、止血剂、维生素、止痛 剂、塞替派 10mg 静脉滴入，每天 1 次，共 3 次，切 除组织送病理检查。Y 型管接引流瓶，持续负压吸引， 留置导尿。 术后注意：切口内出血；肺部栓塞；肺部 感染；血压变化；Y 型管是否通畅；皮瓣下有 无积血、积液；皮缘有无坏死；左上肢有无水肿， 功能是否正常。 王德成/罗一哲 1991-7-3 术后第 3 天，一般情况佳，体温、脉 搏、血压正常。Y 型管已无渗液引出，今予拔除。查 切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着 良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移 2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。 王德成/罗一哲 1991-7-9 术后第
31、9 天，今拆除缝线，切口无红 肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主 治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于 4.0109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察， 同时用增强造血功能药物口服，利血生 20mg，每日 3 次，DNA40mg 每日 3 次，5-FU 总量 510g 为一疗 程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结 有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋 窝深部 X 线照射，放射量为 0.91.03C/kg（35004000R）。根据刘主治医师指 示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功 能
32、锻炼。 王德成/罗一哲 1991-7-12 化疗第 12 天。复查血像： WBC3.8109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。 无明显不适。因白细胞计数低于 4109/L，故暂停 化疗。已用总量 6g。经请示刘主治医师同意患者出 院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶 0.2g，每日 3 次，继续口服升白细胞药物，建议出院 后行放射治疗。定于 1985-7-17 出院。 王德成/罗一哲 1991-7-15 出院记录 张彩芬，女 53 岁，退休工人。因左乳房无痛性 肿块 5 月余，于 1991-6-26 经门诊收治。患者于今年 1 月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的
33、肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入 院检查：左乳外上象限可扪及 544cm 的肿块，质 偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮 肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高， 左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结， 质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。 钼靶及 B 超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性 大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于 1991-6-30 在高位 持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌 根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9 天拆线，切口 1 甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴 局部淋巴结转移 2/5。术后行化疗，总量 5-FU5g。目 前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血 像正常。于今日出院。共住院 19 天。 出院诊断 左乳癌（T2N1M0）龋病；足癣， 双侧， 1.口服化疗：喃氟啶 0.2g,tid； 2. 门服辅助药：利血生 20mg ,tid ;DNA40mg,tid； 3.门诊定期复查血像，每 2 周一次。 4. 建议放射治疗； 5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动； 6.定期门诊随访，36 月一次； 7.门诊治疗足癣； 8.休息叁个月。 王德成/罗一哲
