1、肺结核误诊病例分析 典型肺结核： 有接触史 典型症状低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型体征消瘦、贫血、肺上部湿啰音 典型 X 线表现病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤 维条索影、钙化，混合存在，病灶存 在时间长(1 个月) 空洞形成 播散灶(同侧或及对侧) 痰 Tb 菌 (+) 抗痨药物效佳(耐药者无效) 非抗痨药物无效 典型肺结核诊断容易 不典型肺结核常误漏诊 早期浸润肺 TB： 上叶急性肺炎： 起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC 多正常 WBCN (少数 WBCN 偶有类白血病反应) 痰 TB 菌(+)或(-) OT 或 PPD(+)（+）
2、非抗 TB 药物无效 1 个月内不吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) 12W 内退热 病灶逐渐吸收消散 举例：患者，男，19 岁，学生，入学体检时左上肺浸润阴影，放射诊断：左上肺 TB。WBC+DC 正常，OT 皮试(-)，PNC 治疗 2W 左上肺阴影全吸，确诊：肺炎。 患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血 300ml 胸片，右下大片浸润影，白分不高， 放射诊断：右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺 TB。 本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血痰，小咯血，极少大咯血） ，血分不高， 不支持肺炎诊断。咯血停止后痰 TB 菌(+) 患者，女，40 岁，工人，高热 20+天。左下肺大片浸润影，
3、有高密度结节， WBCN 放射诊断：左下大叶肺炎 多种抗生素(非抗 TB)无效。 细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶，不符急性肺炎的 X 线表现，考虑肺 TB，抗 TB 治疗 3 天退热。几天后痰 TB 菌(+)，确诊左下肺 Tb。 患者，男，55 岁，长期吸烟史 ，低热，咳嗽，血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右 上肺 TB， 痰 TB 菌多次(-) 抗 TB 治疗 3 个月，病灶恶化 增大，右颈、腋下淋巴结肿大； 修正诊断：肺 Ca，淋巴结活检，纤支镜检确诊 小细胞肺 Ca；化疗+放疗+介入，存活已 3+年。 患者，男，42 岁，工人，吸烟 30 年。咳嗽、发热、左下肺阴影，诊断：肺炎，青
4、霉 素治疗病灶全吸。6 个月后左下肺炎再发、 ，青霉素治疗病灶全吸。又 3 个月后高热、咳嗽、 左肺大片阴影，青、庆大，丁卡，先锋 V 等治疗无效，OT(+) ，肺结核？ 异烟胺+利福平+ 链霉素 一周后退热，肺结核较肯定？1 个月后痰 Ca 细胞(+) ，Ln 肿大活检(+) ，3 个月后死亡。 此例教训： 同部位反出现肺炎应考虑 肺 Ca 所致阻塞性肺炎 OT(+)不能作为肺 TB 确诊依据 痰 TB 菌(+)才能确诊肺 TB 抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。 肺 Ca 是长期吸烟者常见病。 临床思维避免先入为主 片面性、局限性 肺 TB： 长期发热 病灶上中部 痰 TB 菌可(+) OT、
5、PPD(+)(+) 骨髓感染象 抗 TB 治疗有效 肺 TB 长期发热 OT、PPD(+)(+) TB-Ab(+) TB 菌可(+) 红斑狼疮细胞() 自身抗体() 特殊皮损() 抗 TB 药有效 以肺部病变为主 误诊举例 男，42 岁，吸烟 20 年，轻咳，右上叶前段，1cm 球形灶，OT(+) ，Ca-cell( )，初 诊 TB 球，抗痨，5 个月后右上病灶增大，至 4cm、分叶、毛刺，右颈 Ln 肿大，Ln 活检：小 细胞 Ca，确诊：小细胞肺 Ca。 误诊教训： 过多依赖 X 线诊断 以 OT(+)为 TB 诊断依据 缺乏动态 X 线观察 男，25 岁，无吸烟史，无 TB 史，体检胸
6、片：左上叶舌段， 2cm 球形影，无卫星灶， 浅表 Ln（） ，OT(+) ，放射诊断： TB 球，抗 TB 治疗 6 个月后复片，左上病灶增大分叶征， 颈、腋下 Ln 肿大，淋巴结活检:小细胞 Ca。 误诊教训： 过分依据放射诊断 过分依据 OT(+) 以年龄划线 未作 X 线动态观察 肺门、纵隔淋巴结核 青年多见 低热多见 OT、PPD(+)(+) 增长慢 纤支镜检() 或外压性狭窄 抗 TB 治疗有效 误诊举例： 患者女，42 岁，某厂医院护士，发热(中高热) ，腰痛，右肺门块影(分叶状)伴肺内 浸润，CT 示右肺门中内型肺 Ca,腰椎骨破坏，PPD 皮试 (+)，纤支镜检验员()2 次
7、，多种 抗生素治疗无效，抗 TB 药物治疗 3 天(因副反应停药) ，第 5 个月末右腋下、前胸壁出现冷脓 肿，脓液 TB 菌( )、细菌()。修正诊断：肺门淋巴结结核，肺 TB、TB 性脓肿， H+Z+OFLX+CPM 治疗效佳，3 天后退热，肺门块影一个月后缩小，半年后消失。 青年多见 发热 浅表 Ln 可肿大 PPD(+)(+) 纤支镜检() 浅表 Ln 活检 示 TB 误诊举例：(重医学生) 患者女，19 岁，发热，右颈包块逐渐长大 3 个月，胸片示右上纵隔肿块影。针吸图 片诊断：颈，纵隔淋巴结核，HRZS 抗痨 1 个月后复片，右上纵隔阴影增大，右颈淋巴结增大。 右颈 Ln 部分切除
8、活检：恶性淋巴瘤，化疗(抗 Ce 药) 有效 误诊教训：针吸活检局限性，漏诊率高。切除活检最可靠。 过去 TB 病史 青年多见 结节大小不等 上中肺野多，对称 发热(+) 或( ) 结节大小长期无变化 PPD(+)(+) 痰 TB 菌() Ca cell() 误诊举例： 患者女，46 岁，农民，咳嗽，胸片示左下小结节 2 个，抗痨半年后呼吸困难，头颈 出现多个结节，复片双肺满布大小不等结节，中下肺野多。肺外未查出原发 Ca 肿，浅表 Ln 活检示腺 Ca。 误诊教训： 初诊时右下肺 TB 缺乏依据 缺乏动态观察定期(12 个月 )复片 失去治疗机会 思路固定、片面、狭窄 急性血播型肺 TB(粟
9、粒型肺 TB)与肺泡细胞 Ca，转移性肺 Ca，细支气管肺炎的鉴别 肺泡 Ca、转移肺 Ca:多无发热、结节影“三不均匀”两类疾病时有误诊。 粟粒型肺 TB：几乎均有发热，结节影“三均匀” (密度、大小、分布均匀) 后期结节可有融合 误诊举例： 例 1，患者女，50 岁，因截瘫摄胸片示两肺粟粒样结节影，具“三均匀”特点，CT 示 T1、2 椎体破坏，不发热，PPD 皮试(+) 。诊断：粟粒型肺 TB，脊柱 TB(原发血播)，痰 TB 菌()，Ca 细胞 ()， 治疗：HRZE 抗痨 1 个月后胸片：两肺结节增多、增粗，病情逐渐恶 化，2 个月后死于呼吸衰竭。尸体肺穿刺物病检：肺腺癌 误诊教训：
10、 过分依赖 X 线表现(市内多家医院报告) PPD 皮试结果 缺乏临床资料的综合分析 重要 ()性症状不发热，如何解释？ 重视不够。 不了解肺 Ca 的特殊表现 例 2，女，20 岁，九龙乡农民，高热，呼吸困难，两肺粟粒样结节影，OT()，痰 TB 菌()， WB+DC 诊断：急性血播型(粟粒型)肺 TB 治疗：PNC(抗感染 )，H+R+E+S(抗 TB)；激素。 转归：3W 后退热，4W 后胸片，病灶完全吸收，修正诊断：细支气管肺炎，粟粒型肺 TB 病 灶吸收很慢，不可能 4W 全吸 肺结核空洞 青中年人多见 发热等 TB 感染症状 内壁光滑规则 壁薄，无结节(干酪厚壁 空洞内可凹凸不平)
11、， 有卫星灶 PPD 皮试 (+)(+) 抗 TB 治疗有效 痰 TB 菌(+) Ca 细胞(-) 纤支镜检(-) 或 TB 改变。 误诊举例： 患者，男，39 岁，咳嗽、血痰 5 个月，1986 年 2 月 21 日入院。5 个月前胸片示： 22cm 不规则块影，内有 1-2cm 空洞，初诊右上肺 TB 空洞，TB 球，未查痰。HRE 抗 TB 治疗 4 个月，空洞消失，块影明显增大，浅分叶，手术标本病理报告肺腺癌。 误诊原因： 仅凭放射诊断 未查痰菌、Ca 细胞 缺乏 Ca 性空洞特征的了解 放射检查间隔时间太长 (以 1-2 个月为宜) 初诊时只考虑一个诊断，放松警惕 肺 Ca 空洞少见
12、，一见空洞只考虑 TB 空洞。 患者，女，47 岁，咳嗽血痰 2 个月，低热 2 周，1987 年 8 月 21 日入院，入院胸片示： 右下叶背段，原壁空洞，22.5cm，洞壁厚 0.8-1cm，外壁不规则，周围少许钙化，纤维条索 影，内壁不规则，似有结节，痰 TB 菌() 2 次，初步诊断：肺癌空洞，右下叶切除术，术 后病理诊断：肺结核 此例误诊原因： 1、X 线表现似癌性空洞，仅凭 X 线结论作出肺 Ca 诊断。 2、有卫星钙化灶是肺 TB 特征，而未考虑肺 TB。 3、以痰 TB 菌( )否定肺 TB 诊断 （痰 TB 菌检查影响因素多） 误诊原因： 1、不熟悉肺 TB，其它疾病的临床表
13、现，不典型表现； 2、临床思维方法不当（先入为主，狭窄单一，固定，缺乏发展动态考虑，缺乏综合 分析） ； 3、过分依赖影像学检查结论； 4、以痰 TB 菌( )否定诊断； 5、以 OT 或 PPD(+)肯定诊断，() 否定诊断； 6、不重视细菌学、病理学检查； 7、忽视全身（肺外脏器组织）的检查； 8、以试疗（抗痨）有效、无效，肯定或否定诊断（有时试疗不能作为确诊依据） 9、综合分析、综合诊断思维缺乏。 1、临床诊断 病史、症状、体征：诊断线索、初步依据、印象诊断 2、影像诊断 X 线平片(常用)、CT 或 MRI(少用) 重要常规检查，辅助诊断，结合临床表现综合 分析 3、细菌学诊断 结核菌检查：确诊依据，金标准。重要常规检查 涂片法、培养法(快培、慢培 )+ 药敏 结核菌基因检查价贵，设备技术要求高 4、免疫学诊断 辅助诊断，非确诊依据，结核菌素(OT 、PPD)皮试，基因重组结核蛋白皮试，结核抗 体、结核抗原 5、诊断性治疗 X 线表现不典型，痰菌 ()，抗痨试疗有效支持结核病诊断，无效应考虑其它疾病(除 外耐多药 Tb) 6、纤支镜检查 痰菌()需与肺癌鉴别时，标本细菌(含 Tb 菌)、病理检查。 7、剖胸探查 与肺癌鉴别困难，有手术指征者。
