1、肾内科疾病 第一节 原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎 【 病史采集 】 1上呼吸道或皮肤感染史。 2尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3水肿部位、程度和性质。 4高血压病史。 5全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【 体格检查 】 1全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。 2专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能， 免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项， 狼疮细胞，内生肌酐清除率。 2器械检查：心电图，胸片，双肾B 超，根据病情需要作心 脏彩超。 3
2、特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显 微镜检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾 炎综合征，病前13 周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾 病相鉴别： 1继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 2慢性肾炎急性发作。 【 治疗原则 】 1卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2低盐饮食，蛋白入量保持1.0 克/公斤体重/天。 3抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5中医中药治疗。 6必要时透析治疗。 【 疗效与出院标准 】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。 急进性肾炎 【
3、病史采集 】 1尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2水肿部位，程度和性质。 3高血压情况。 4全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血， 关节痛等。 5肾功能的演变。 【 体格检查 】 1全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能， 免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿八项， 狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体 （ANCA）。 2器械检查：心电图，胸片，双肾B 超，根据病情需要作心 脏彩超。 3特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧
4、光显微 镜检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出 表现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾 小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别： 1其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎 等。 2继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 3急性肾炎的重型。 【 治疗原则 】 1卧床休息。 2皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。 3血浆置换加免疫抑制疗法。 4四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝 集药物。 5中医中药治疗。 6肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗. 【 疗效与出院标准 】 症状改善，无严重并发症，肾功
5、能恢复或稳定者即可出院。 肾病综合征 肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病， 而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特 点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。 【 病史采集 】 1浮肿：部位、严重程度、性质。 2大量蛋白尿。 3有、无慢性肾小球肾炎病史。 4有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗 传及代谢性疾病。 【 体格检查 】 1全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。 2专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血
6、浆总 蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。 2器械检查：双肾B 超、胸片、心电图。 3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。 【 诊断与鉴别诊断 】 具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（3.5/d）、低蛋白血症 （血浆白蛋白30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明 确诊断。其中前2 条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合 征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原 发性肾综的诊断。 【 治疗原则 】 1一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、 降脂治疗、抗凝治疗。 2根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质 激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（11.5mg
7、/k/d）、 减量要慢（每12 周减量度10%）、维持时间要长（要6 个月 以上）；环磷酰胺1 个疗程总量150mg/kg（一般68 克）； 环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。 3中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎） 是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。 临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和 （或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的 肾功能损害。 【 病史采集 】 1起病方式： （1）
8、急性肾炎迁延不愈1 年； （2）隐匿起病； （3）急性发作。 2浮肿：性质、部位、程度。 3尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。 4有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。 5有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。 6既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、 代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。 【 体格检查 】 1全身系统检查； 2专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血， 皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量、尿红细胞形 态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。
9、2器械检查：双肾超、心电图、胸片，必要时作肾脏ECT。 3特殊检查：肾活检（有条件的医院）。 【 诊断与鉴别诊断 】 若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压 和（或）贫血、肾功能损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传 性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意 义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的 疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、 其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传 性肾炎。 【 治疗原则 】 慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓 解临床症状及防治严重合并症 为主要目的的综合性治疗。 1一般治
10、疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。 2积极控制高血压。 3应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 4抗凝和血小板解聚药物。 5防治能引起肾损害的其它诱发因素。 6中医中药。 7激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌 情使用。 【 疗效与出院标准 】 慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症 得到控制、病情相对稳定即可出院。 隐匿性肾炎 隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现 的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。 【 病史采集 】 1隐匿性肾炎无明显临床症状。 2蛋白尿出现的时间、严重程度。 3血尿出现的时间、严重程度。 4有无浮肿、
11、高血压。 5有无急、慢性肾小球肾炎病史。 【 体格检查 】 无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血浆总蛋白 和白蛋白测定，血脂、肝肾功能，尿红细胞形态检查。 2器械检查：双肾超、胸片、心电图。 3特殊检查：肾穿刺病理活检。 【 诊断与鉴别诊断 】 有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、 肾功能损害时，即可作出诊断，肾活检病理检查对确诊很有意 义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功能性蛋白尿、 体位性蛋白尿相鉴别。 【 治疗原则 】 病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性 药物
12、，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体 摘除术。可试用中医中药治疗。 【疗效及出院标准】 确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。 IgA 肾病 【 病史采集 】 1血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时 间。 2蛋白尿。 3腰痛、尿量、浮肿。 4有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。 【 体格检查 】 1全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。 2专科检查：浮肿部位、性质、程度等。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24 小时尿蛋白定 量，血浆总蛋白和白蛋白测定，肝肾功能，血清免疫球蛋白测 定，必要时查尿培养。 2器械检查：肾脏超、
13、胸片。 3特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。 【 诊断与鉴别诊断 】 确切诊断有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肝病等）方可诊断为IgA 肾病。 此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。 【 治疗原则 】 1一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等 治疗。 2抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。 3少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部 份肾小球有新月体形成者，可考虑使用免疫抑制剂，如激素和 环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。 4合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、 减量要慢、维持要长”的原则。
14、 5其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展 性IgA 肾病患者清除免疫复合物有明显疗效。 6中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能 好转病情稳定者可出院。 第二节 继发性肾脏疾病 系统性红斑狼疮性肾炎 【 病史采集 】 1光过敏、皮疹尤其是红斑、紫癜，发热、疲乏、脱发、口腔 溃疡、多发性关节痛、浆膜炎、心肺损害、肾脏病变、抽搐及 精神症状。 2有无诱因：如阳光照射、感染、妊娠、分娩、某些药物、手 术等。 3应用激素及其免疫抑制剂情况。 【 体格检查 】 1全身检查：体温、呼吸、脉搏、血压、各系统检查。 2专科检查：皮疹部位、形状
15、、颜色、性质，血压、贫血、浮 肿。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能， 血沉，血清蛋白电泳，LE 细胞，类风湿因子，血清补体 C3、C4、CH50，抗核抗体，抗双链DNA 抗体，抗Sm 抗体，抗ENA 抗体，抗磷脂抗体。 2器械检查：心电图，胸部X 线片，肝胆、双肾B 超。 3特殊检查：皮肤狼疮带试验，肾穿刺活体组织检查（有条件 的医院）。 【诊断和鉴别诊断】 采用美国风湿病学会（ARA）1982 年修订的SLE 分类诊断标准， 即11 项中符合4 项或以上者，可诊断为SLE。系统性红斑狼疮 性肾炎（LN）除符合SLE 诊断标准外，尚应具有肾脏累及表现：
16、 持续的蛋白尿及镜下血尿以及肾功能损害。肾穿刺病理检查对 诊断有重要的参考价值。本病误诊率较高，临床上应与原发性 肾小球疾病、痛风肾、紫癜性肾炎以及其它风湿性疾病肾损害 相鉴别。 【 治疗原则 】 1一般治疗：活动期病人应卧床休息，避免强阳光照射，有感 染者应积极控制感染，禁用普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、肼苯达 嗪等药物。 2药物治疗：强调分级治疗/个体化原则，最好能有肾活检病 理学检查作指导。 （1）糖皮质激素：根据病情轻重选用不同剂量（个体化）的强 的松，对病情严重或暴发型或 合并狼疮脑时可考虑予甲基强的松龙冲击治疗。 （2）细胞毒药物：常选用环磷酰胺（CTX），累积总量 150mg/kg。
17、（3）环孢素：其治疗价值近年来已受到重视，但不应作为首选 药物。 3中医中药治疗。 4其它：如血浆置换、免疫吸附、免疫球蛋白IgG 静脉注射、 全身淋巴放射照射等，有条件时可选用。 5LN 肾功能进行性恶化者，应视双肾大小、病程长短、肾功 能恶化速度以及有无狼疮活动等情况给予激素、CTX 等治疗。 如已进入终末期肾衰者（如双肾已萎缩）即予以替代治疗（透 析或肾移植）。 【 疗效与出院标准 】 临床症状好转、狼疮活动基本控制、尿蛋白减少或消失即可出 院。 高血压性肾损害 【 病史采集 】 1高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时 间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。 2有
18、无恶性高血压和继发性高血压史。 3有无服药物史、家族遗传史。 【 体格检查 】 包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营 养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿微球蛋 白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。 2器械检查：双肾超、胸片、心电图等。 3特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。 【 诊断与鉴别诊断 】 1临床诊断与鉴别诊断： （1）必需的条件： 1）为原发性高血压。 2 ）出现蛋白尿之前已有5 年以上的持续性高血压（程度一般 20.0/13.3kPa 或150/100mmHg）。 3）有
19、持续性蛋白尿（一般为轻至中度）。 4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。 5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。 （2）参考的条件：略 2病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医 院）。 【 治疗原则 】 将血压满意控制到正常或接近正常（20.0/13.3kPa 或 150/100mmHg），根据病人的不同情况将血压降到最理想程度 （128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。 1非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体 力活动，适用于轻型高血压（舒张压90104mmHg），以上治 疗无效可选择药物治疗。 2药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用
20、其二）。 （1）利尿剂； （2）受体阻滞剂； （3）钙离子拮抗剂； （4）血管紧张素转换酶抑制； （5）受体阻滞剂。 总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当 安排治疗方案。 3还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠 心病适当治疗。 4中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。 糖尿病肾病 【 病史采集 】 1多饮、多尿、多食、消瘦、皮肤瘙痒病史。 2糖尿病常见并发症，如动脉硬化、冠心病、视网膜病变、白 内障、对称性多发性神经病变的临床表现。 3蛋白尿。 4浮肿部位、性质、程度。 5贫血及营养状态。 【 体格检查
21、 】 1全身系统检查：营养状态、皮肤溃疡、四肢皮肤感觉、心肺 等情况。 2专科检查：浮肿部位、性质、程度、腹水、胸水。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、24 小时尿蛋白定量测定、血浆总 蛋白和白蛋白测定、血脂、血糖、尿糖测定、肾功能。 2器械检查：双肾超、胸片、心电图、眼底检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 较长期的糖尿病史者出现蛋白尿，伴糖尿病眼底改变，又除外 高血压及其它肾脏病时，应考虑为糖尿病肾病。而早期发现糖 尿病肾病的最佳指标是尿白蛋白的排泄率（urinary albuminexcretion, UAE），有条件医院可检查UAE。未能排除 肾脏病引起的肾损害时，根据医院条件可做
22、肾组织穿刺活检明 确诊断。 【 治疗原则 】 1一般处理：休息、低蛋白饮食、利尿等。 2控制糖代谢。 3控制高血压：血管紧张素转换酶抑制首选。 4控制血脂异常。 5肾病综合征水肿可予利尿剂治疗，并及时防治并发感染。 6肾衰的治疗。 7中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 浮肿消失或减轻，蛋白尿减少，血糖控制良好，病情好转或相 对稳定者可以出院。 第三节 肾小管酸中毒 肾小管酸中毒是由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸收障碍或/和 远端肾小管的血液和管腔液 不能建立正常PH 梯度所引起的一组临床综合征。 【 病史采集 】 1遗传性疾病家族史，药物毒物接触史，全身性疾病如过敏， 血液病史。 2酸中毒表
23、现：纳差，深大呼吸等。 3电解质紊乱表现：周期性麻痹，抽搐等。 4骨病：骨痛，骨折，发育障碍，牙齿松动等。 5尿石症：尿路结石，梗阻，感染，尿量变化。 【 体格检查 】 1全身检查：体温，脉搏，呼吸，发育，系统检查。 2专科检查：肾区叩击痛，腱反射，肌力，骨痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，肝肾功能，血糖，尿酸，血气分析， 电解质，尿比重，尿PH， 尿渗透压，尿电解质，肾素，血管紧张素，醛固酮。 2器械检查：胸片，双肾B 超，腹部平片和IVP，骨骼片。 3特殊检查： 氯化铵酸负荷试验，碳酸氢钠负荷试验等。 【 诊断和鉴别诊断 】 阴离子隙正常的高氯性代谢性酸中毒，在排除其他代谢性
24、酸中 毒的病因或伴有肾小管其他功能障碍，可诊断本病。进一步根 据肾小管功能，醛固酮浓度，血钾浓度等分为IIV 型。应与 以下疾病鉴别： 1肾衰性酸中毒。 2类风湿性关节炎。 3家族性周期性麻痹。 【 治疗原则 】 1原发病治疗。 2纠正酸中毒。 3纠正电解质紊乱。 4并发症治疗：骨折，尿路结石，感染等。 5根据病情给予利尿剂和皮质激素。 6中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 酸中毒、电解质紊乱纠正、无并发症则可以出院。 第四节 肾间质疾病 药物性肾损害 药物引起肾损害的方式主要是肾毒性作用和过敏反应，可引起 急性肾衰（氨基糖甙类）、肾小管间质疾病（利福平、青霉 素类）、肾小球肾炎（青霉胺）
25、、肾病综合征（保泰松）、梗 阻性肾病（磺胺结晶）、进行性氮质血症（二性霉素）。 【 氨基糖甙类肾损害 】 依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那 霉素、妥布霉素、链霉素。导致氨基糖甙类肾损害的因素：大 剂量、长疗程、合用其它肾毒性药物、老年患者、原有肾功能 不全者。一般应用天以上极易产生肾毒性。早期临床表现为 尿浓缩功能减退、轻度蛋白尿，可出现血尿、管型尿，晚期表 现为肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢 复较慢。 【 镇痛药肾脏病 】 长期滥服镇痛药物可引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人 常有服用非那西汀1.0g/d (APC片)，连续一年以上的病史。 早期可
26、有轻度蛋白尿，肾小管酸化功能障碍，75%以上的病人有 高血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血尿的肾绞痛。晚 期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、肾功能衰竭。停用镇痛 药后80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。 【 造影剂的肾损害 】 碘过敏的发生率约1.7%，造影剂可引起急性肾毒性反应，重者 可导致急性肾衰。高浓度大剂量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯 酸等）做主动脉造影者，约30%可发生肾损害，在有肾功能不全 者可发生肾皮质坏死，死亡率约20%。大剂量泛影葡胺静脉滴注 给肾功能不全的患者做肾盂造影，50%患者可发生急性肾功能衰 竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较低。 防治： 1有高危因素者尽量避免做造影
27、，如原有肾功能不全患者、老 年人、糖尿病、心力衰竭、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓 瘤等。 2造影前多饮水，使尿量250ml/h。 3造影后给以甘露醇、速尿。 4碱化尿液，使PH7.5。 【 海洛因引起的肾损害 】 海洛因可引起慢性肾毒性反应，一般吸毒12 年以上即出现肾 损害症状，可出现镜下血尿及脓尿，2/3 出现水肿伴肾病综合 征，64%高血压伴肾功能不全，应用皮质激素及免疫抑制剂治疗 均无效，最终发生尿毒症。 返流性肾病 返流性肾病（Reflux nephropathy）是由于膀胱输尿管返流和 肾内返流导致的肾脏病，肾脏形成瘢痕，最后可发展为终末期 肾衰。 【 病史采集 】 1反复发生的
28、尿路感染病史。 2蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。 3高血压。 4晚期可发生肾功能衰竭。 【 体格检查 】 1全身系统检查：体温、脉搏、呼吸、血压。 2专科检查：肾区叩击痛、高血压。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿菌落计数 药敏，莫氏试验，肾功能。 2器械检查：线胸片，腹部平片，心电图，双肾超，静脉 肾盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素显影，膀胱镜等。 【 诊断与鉴别诊断 】 诊断主要依靠实验室检查即排泄性膀胱尿路造影（X 线、同位 素）、膀胱镜等。在诊断前要认真排除继发性的尿路返流。 【 治疗原则 】 1一般治疗：定期排空膀胱，长期低剂量抑菌治疗。 2外科治疗：
29、抗返流手术。 3中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 临床症状改善或消失，病情稳定即可出院。 尿酸性肾病 尿酸性肾病是指尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏 而引起的肾实质损害。 【 病史采集 】 1痛风性关节炎：部位、发作时间、严重程度、诱因。 2尿路结石和皮下痛风石：尿石成份为尿酸。 3肾脏疾病：小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿，高血 压，水肿，急性尿酸性肾病可引起无尿型急性肾衰。 4有无引起血尿酸增高的疾病：慢性肾功能衰竭，骨髓、淋巴 增生性疾病，高血压，肥胖，高脂血症，妊高征，酒精中毒， 应用噻嗪类利尿剂。 【 体格检查 】 1全身系统检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。 2专
30、科检查：关节病变的部位、性质及严重程度，有无水肿， 有无皮下痛风石，有无肋脊角压痛及肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，血尿酸，尿 尿酸，肾功能（包括肾小球、 肾小管功能），血脂。 2器械检查：双肾超、胸片、腹平片、心电图。 3特殊检查：尿石成份分析、肾穿刺病理活检。 【 诊断与鉴别诊断 】 凡中年以上男性患者有肾脏疾病之表现，伴有关节炎及尿路结 石时，应首先疑及本病，血尿酸升高390umol/L(6.5mg/ dl)， 尿尿酸排泄量增多4.17mmol/L(700mg/dl)，尿呈酸性（尿 PH6.0），尿石为尿酸成份，即可作出诊断。肾活检为肾间质
31、肾小管病变，于肾间质及小管内找到双折光的针状尿酸盐则 可确诊。应注意与慢性肾小球、慢性肾盂肾炎相鉴别。 【 治疗原则 】 1减少体内尿酸的合成： （1）调节饮食，忌吃高嘌呤食物； （2）服用抑制尿酸产生的药物，可首选别嘌呤醇。 2增加尿酸的排出： （1）多饮水； （2）碱化尿液; （3）避免用利尿药。 3及时治疗尿路感染。 4关节炎的防治。 5中医中药治疗。 6保护肾功能。 【 疗效与出院标准 】 症状消失或好转，血尿酸正常，或病情好转稳定者可以出院。 第五节 感染性肾脏疾病 尿 路 感 染 【 病史采集 】 1尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状，有无排尿困难、 肉眼血尿等。 2腰痛、腹痛或
32、膀胱区疼痛。 3畏寒、发热、全身乏力、食欲不振等全身症状。 4有无结石、梗阻、尿路畸形等复杂因素。 【 体格检查 】 1全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。 2专科检查：肾脏触诊、肾区叩击痛、输尿管压痛点，膀胱大 小、有无尿潴留、压痛、肿块。 男性应作前列腺检查，必要时请专科作外生殖器检查。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，肝、肾功能，尿细胞排泄率，尿涂 片镜下找细菌，清洁中段尿细菌培养加菌落计数及药敏，尿2 微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗体包裹细菌试验（ACB），必要时加 做尿沉渣找抗酸杆菌、结核杆菌培养，支原体、衣原体等病原 体检查。 2器械检查：X 线胸片、心电图、双肾B 超
33、、腹部平片等。必 要时加作静脉肾盂造影，排泄性尿路造影、同位素肾图等。 3特殊检查：必要时作膀胱镜检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据临床症状、体征和尿液检查通常可以作出诊断，但确诊需 要有细菌学的依据，即中段尿细菌培养105/ml。目前尚无较 好的实验室定位方法，常根据临床表现及对短程疗法的疗效而 作出，必要时可作膀胱冲洗后尿培养、ACB 等方法进行定位诊 断（即鉴别急性肾盂肾炎抑或是膀胱炎）。 尿感要与全身感染性疾病（如上感、伤寒、败血症等）、急腹 症（阑尾炎、女性附件炎等）、肾结核、非淋球性尿道炎及非 感染性尿道综合征等鉴别。 【 治疗原则 】 治疗原则是控制症状、消灭病原体、去除诱发因
34、素及防止再复 发。 1一般治疗：症状明显时应卧床休息，多饮水、勤排尿，适当 碱化尿液。 2尽量根据药敏试验选用敏感的抗菌素，在此之前应根居临床 选用SMZco、喹诺酮类抗菌素、氨苄青霉素、头孢第二或第三代 抗菌素等，病情较急、较重者，应采用联合、静脉给药。 3纠正引起尿路感染的复杂因素，如结石、尿路梗阻、膀胱输 尿管返流等。 4中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 临床症状改善或消失、尿菌阴性即可出院，停药后第1、4、6 周分别复查尿常规、尿细菌培养。 慢性肾盂肾炎 由于病原体的慢性感染，导致肾盂肾盏及肾间质的慢性炎症改 变；肾盂肾盏纤维化变形；肾间质纤维化并可累及肾实质。慢 性肾盂肾炎由以
35、下三种情况组成： 1伴有返流的慢性肾盂肾炎（返流性肾病）； 2伴有尿路梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）； 3为极少的特发性慢性肾盂肾炎。 【 病史采集 】 1反复尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 2腹部、腰部不适疼痛和或间歇性低热。 3多尿、夜尿、低钾、酸中毒、高血压等。 4有无结石、尿路畸形等病史。 【 体格检查 】 1全身检查：体温、脉搏、血压、呼吸。系统检查。 2专科检查：有无浮肿、贫血、肾区压痛、叩击痛，输尿管压 痛点。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，尿渗透压， 肝肾功能，尿细胞排泄率，清洁中段尿细菌培养加菌落计数加 药敏，肾小管功能检查，必要
36、时加做尿沉渣抗酸杆菌、结核杆 菌培养，支原体、衣原体等病原体检查。 2器械检查：胸片、心电图、双肾B 超、腹部平片、静脉肾盂 造影、同位素肾图等检查。 3特殊检查：如鉴别诊断有困难，可视情况作膀胱镜、肾活检 等检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，又有肾 盂肾盏变形、缩窄，两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功 能持续减退者可诊断为慢性肾盂肾炎。应与慢性肾小球肾炎、 肾结核、肾肿瘤等鉴别。 【 治疗原则 】 1一般治疗：多饮水、勤排尿，增强营养，急性发作期适当休 息。 2抗菌药物治疗：选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎（见尿路感 染）基本相似。抗菌治疗原则是：
37、 （1）常需联合用药； （2）疗程宜适当延长，亦可采用长程抑菌疗法每晚睡前排尿后 口服一种抗生素，剂量为每日剂量的1/31/2，可交替使用复 方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃旦啶、头孢菌素等，每23 周 变换一种，维持612 个月； （3）急性发作期的用药同急性肾盂肾炎。 3寻找并去除发病的易感因素。 4中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】 临床症状消失或缓解，病情稳定者可出院，长期追踪复查。 第六节 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是由各种病因引起的肾功能 急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，本章 主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由 急性肾小管坏
38、死所致的急性肾衰。 【 病史采集 】 1原发病或诱因。 2尿量的改变，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不 减少。 3进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血 及神经精神症状等。 4水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢 性酸中毒等。 【 体格检查 】 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。 2专科检查： （1）心脏：心率、心律、心音、心界。 （2）肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。 （3）浮肿、肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1实验室检查：三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、 血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、 血糖、血脂
39、。 2影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。 3特殊检查：必要时肾活检。 【 诊断与鉴别诊断 】 肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌 酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4176.8umol/L,尿素 氮升高3.610.7mmol/L）是诊断急性肾衰的可靠依据。应与肾 前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相 鉴别。 【 治疗原则 】 1一般治疗：卧床休息、饮食和营养。 2原发病的治疗。 3初发期及时补充血容量和利尿疗法。 4少尿期治疗： （1）严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加 400ml。 （2）限制蛋白质的摄入（每天0.5g/kg
40、 体重），保证足够热量 2000 千卡天。 （3）维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的 治疗。 （4）早期进行预防性透析治疗：透析指征是： 1）急性肺水肿； 2）高钾血症（血清钾6.5mmol/L 或心电图提示高钾）； 3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升 177umol/L、钾上升1 2mmol/L、血清HCO3-下降 2mmol/L； 4）如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿天以上、血尿素氮 21.4mmol/L、血肌酐442umol/L、CO2 结合率13mmol、肌 酐清除率710ml/min； 5）有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。 5多
41、尿期的治疗： 尿量超过1500ml/d，病程进入多尿期，此时应注意失水和低血 钾的发生。血尿素氮和血肌酐正常时蛋白质的摄入限制可放宽。 6恢复期的治疗： 加强调养和适当增加活动量，避免过度劳累和使用肾损害药物， 一般经36 个月即可恢复。 第七节 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因 引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表 现多样。继发性肾脏损害有增多趋势。 【 病史采集 】 1原发及继发肾脏病史。 2高血压及心血管病史。 3脱水或水潴留及浆膜腔积液。 4食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口腔尿味、消化道出血。 5贫血程度、
42、皮疹、出血倾向。 6怕冷、性功能下降、月经失调。 7精神症状，意识障碍、抽搐、周围神经痛、不自主运动，植 物神经症状。 【 体格检查 】 1各系统体格检查。 2实验室检查：三大常规，血脂，血浆蛋白，尿蛋白分析，肝 肾功能，心功能。 3双肾影像学检查，相关心、肺、骨影像学检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有慢性肾炎或肾损害史并出现尿毒症状，及时行肾功能检查诊 断一般无困难，但当病因不清只出现一些常见内科症状时，应 及时做尿、肾功能检查，否则易漏诊。在需和急性肾衰鉴别时， 可用超测双肾大小及化验指甲肌酐，在有条件时可行肾活检。 临床上根据肾功能损害不同程度可分以下几个阶段： 1肾功能不全代偿期：当肾
43、单位受损未超过正常50%(GFR 5080ml/min) 肾功能代偿未出现血尿素氮（BUN）等代谢物质 潴留、血肌酐（Scr）能维持正常水平（133177umol/L,即 1.52.0mg/dl）,临床上无症状。 2肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常 25%(GFR 5020ml/min) Scr 达186442umol/L(25mg/dl)、 BUN 大于7.1mmol/L(20mg/dl),出现乏力、贫血、食欲减退等症 状。 3肾功能衰竭期：Scr 上升达451707umol/L(58mg/dl)、 GFR 降至2010ml/min，BUN上升至 17.928.6mmol/L
44、(5080mg/dl)。 4尿毒症期：Scr 达707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min 以下，BUN 至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明显，全身症 状严重。 【 治疗原则 】 1非透析治疗：控制高血压，纠正酸中毒，营养疗法，必需氨 基酸疗法，红细胞生成素纠正贫血，中西医结合疗法，吸附剂 治疗。 2透析疗法及血液净化疗法：血液透析、血液滤过、连续动静 脉滤过、吸附式血液透析、血浆置换、腹膜透析疗法。 第八节 透析疗法 血液透析疗法 【 适应证 】 1急性肾功能衰竭： （1）少尿或无尿23 天。 （2）BUN28.6mmol/L，Scr530.4umo
45、l/L，BUN 升高每日大 于9mmol/L。 （3）血清钾6.5mmol/L。 （4）有明显的尿毒症症状。 （5）有严重的水钠潴留引起的脑水肿，肺水肿。 （6）难以纠正的代谢性酸中毒，CO2CP15mmol/L。 （7）误型输血致血中游离血红蛋白0.8g/L。 2慢性肾功能衰竭： （1）尿毒症病人经非透析疗法失败者。 （2）BuN28.6mmol/L。 （3）Scr530.4umol/L。 （4）Ccr 接近10ml/min，常用的几种Ccr 的计算方法如下： 1）Ccr = 24 小时尿肌酐(mg)/血浆肌酐浓度(mg/dl)70 2）Ccr = ( 140 - 年龄 )体重(kg)/72
46、血肌酐(mg/dl) 3）Ccr = 98 - 0.9 ( 年龄 20 ) /血肌酐(mg/dl) 女性病人均再乘以0.85 （5）血清钾6.5mmol/L。 （6）较严重的代谢性酸中毒，HCO3 -6.74mmol/L(即血CO2CP15mmol/L)。 （7）有明显的水钠潴留或出现神经系统合并症。 3急性中毒：在常规急救治疗的同时，争取在16 小时内作透 析。 （1）醇类、抗抑郁药类、止痛药类、金属无机盐类。 （2）其他水溶性及与蛋白结合少的药物或药典注明的药物。 4戒毒：海洛英类药物依赖治疗。 5其它：各种原因所致的严重的水、电解质紊乱，其他治疗不 能控制者。 【 紧急透析指征 】 1血
47、钾7mmol/L。 2COCP15mmol/L；血PH7.25。 3血BUN54mmol/L(150mg/dl)，血Cr884umol/L (10mg/dl)。 4严重水潴留引起急性肺水肿。 5尿毒症性脑病。 6尿毒症性心包炎。 7尿毒症引起的消化道出血。 8药物不能控制的严重高血压。 【 慢性肾功能衰竭的透析时机 】 1一般情况下，Ccr 为10ml/min、Scr 为707umol/L(8mg/dl) 时即开始透析。 2糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右开始透析。 3已出现心包炎、出血倾向、感染、精神症状或神经系统病变 者，即使Ccr 未达到10ml/min,应尽早透
48、析。 4其它情况：高血压、动脉硬化等肾功能恶化较快的疾病，如 计划作肾移植，应早期透析；而狼疮性肾炎，多囊肾，慢性肾 盂肾炎，梗阻性肾病等疾病，血肌酐即使达884umol/L(10mg/ dl)，如无明显症状，可有12 年的时间观察和保守治疗。 【 相对禁忌证 】 1休克或低血压，收缩压10.7kpa。 2严重高血压，收缩压26.7kpa。 3严重出血倾向。 4严重感染，如败血症。 5严重心律失常。 6严重心功能不全或心脏病。 7晚期癌肿或极度衰弱病人。 8未控制的严重糖尿病。 9脑出血或心包出血。 【 透析方式的选择 】 下列病人一般选择腹膜透析，而不是血液透析： 1婴儿和很小的儿童。 2伴有严重的心血管疾病，估计不能耐受血液透析者。 3难以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。 4希望进行家庭透析，且又没有合适的陪伴者的患者。 5现正出血或有严重的出血倾向者。 【 血液透析操作规程 】 1血管通路的选择。 2血液透析器及血路管道的准备。 3透析病人的准备：称体重，测T、P、BP、R 并记录。 4透析开始及透析过程观察：开始透析后即测BP、P、R 并记 录，登记机器各读数及开始时间。其后每小时测生命体征并记 录一次，病情危
