1、第三十一章 肝疾病病人的护理 北京大学护理学院 路潜 学习目标 识记 ： n复述 细菌性肝脓肿、原发性肝癌、亚临床肝癌 、类癌综合症、继发性肝癌等疾病的定义 n复述细菌性肝脓肿的病因、临床表现和处理原 则 n复述原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理 原则 n描述原发性肝癌的病理类型和转移途径，阿米 巴性肝脓肿的临床表现和处理原则 学习目标 理解 ： n比较细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的异同点 ，并提出相应的常见护理诊断 /问题和护理措施 n说明对原发性肝癌进行护理评估的内容 运用 ： n应用护理程序对原发性肝癌实施全面护理和健 康教育 n运用护理知识对原发性肝癌常见并发症进行预 防和护理 主要
2、内容 概述 肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 肝癌 原发性肝癌 继发性肝癌 概 述 篇一：中秋节赏月 梦幻的中秋夜、神秘莫测的天空、令人产生无数遐想的明月，在我的期盼下 终于来到。 月亮还未出现，我来到院子里，坐在躺椅上，吃着美味可口的月饼，静静等 待它的到来。秋风轻轻地吹着，枯黄的树叶在空中画出一道优美的弧线，静静地 落下。每阵风吹过，总会有好多树叶脱离枝干，让人不免有些惋惜。 目光转向天空，不一会儿，一个发亮的黄色圆盘露出一点点来，努力挣脱乌 云的束缚。慢慢地，露出来的面积大了一些。突然，不知从哪儿飘来一大片乌云 ，把它全部遮住了。终于，在不断努力下，它完全挣脱了乌云的束缚。 我惊奇地
3、发现，它是那么大，是那么圆，圆得没有一点瑕疵，洁白得没有一 点儿杂质。我这才明白，为什么人们常说八月十五的月亮最美。听着古老的嫦娥 奔月传说，看着圆圆的月亮，想起了思乡的古诗。月光饱含着对亲人的思念，对 朋友的思念及对过去生活的回忆。吃着月饼，嘴中溢出香味，感觉无比甜蜜。 赏月，可以让心静下来，回忆过去，憧憬未来，好不惬意。 篇二：中秋节赏月 今天是农历八月十五，又是一年一度的中秋佳节。 听妈妈说，今晚八点半是最佳观月时间。于是，我和妈妈准时上了 解 剖 最大的 实质 性 脏 器 管道系 统 Glisson系 统 ：第一肝 门 肝静脉系 统 ：第二肝 门 双重血供 肝 动 脉： 25%30%
4、门 静脉： 70%75% 生理功能 分泌胆汁 代谢功能 生物转化功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 储备与再生能力 细菌性肝脓肿 病因 :细菌侵入肝脏 病人抵抗力弱 常见致病菌：在 成人为大肠杆菌、变形 杆菌和绿脓杆菌，在儿童为金黄色葡萄 球菌和厌氧链球菌 细菌性肝脓肿 病因 细菌入侵途径 胆道系统 肝动脉 门静脉系统 淋巴系统 直接侵入 隐匿性感染 细菌性肝脓肿 临床表现 症状 寒战和高热 肝区疼痛 消化道及全身症状 细菌性肝脓肿 临床表现 体征 最常见体征为肝区压痛、肝肿大伴触痛、右 下胸部和肝区叩击痛 若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位，可伴有 右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大肝脓肿，
5、可使右季肋呈饱满状态，出现 压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿 严重者或并发胆道梗阻可出现黄疸 病程长者，有贫血、消瘦、恶液质等表现 细菌性肝脓肿 辅 助 检查 实验 室 检查 血常 规 和肝功能 检查 影像学 检查 X线检查 及 X线钡 餐造影 B超：首 选 方法 CT、 MRI、放射性核素 扫 描 诊 断性肝穿刺 细菌性肝脓肿 处理原则 非手术治疗 全身支持治疗 应用抗生素 积极处理原发病灶 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术 细菌性肝脓肿 处理原则 手术治疗 脓肿切开引流术 肝叶切除术 细菌性肝脓肿 常见护理诊断 /问题 体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关 营养失调 低于机体需要量 与进食
6、减少、感 染、高热引起分解代谢增加有关 体液不足 与高热致大量出汗、食欲下降、进 食减少等有关 潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染 、休克 细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 /术前护理 高热护理 保持病室内温度和湿度 保持舒适 加强观察 增加摄水量 应用抗菌药物的护理 细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 /术前护理 营养支持 病情观察 加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的 观察，特别注意有无脓肿破溃引起的腹膜 炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等 严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急 性化脓性胆管炎、心包填塞或出现中毒性 休克征象时，可危及生命，应立即抢救 细菌性肝脓肿 护理措
7、施 非手术治疗护理 /术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 穿刺后护理 严密监测生命体征，腹痛与腹部体征 位置较高的肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部 体征，以防发生气胸、脓胸等并发症可能 观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及其改善情况 适时复查 B超了解脓肿好转情况 细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 /术前护理 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 引流管护理 妥善固定引流管 半卧位，以利引流和呼吸 冲洗脓腔：严格无菌原则，每天用生 理盐水或含甲硝唑盐水多次或持续冲 洗脓腔，注意出 入 量，观察和记录脓 腔引流液的 颜色 、 性状 和量 细菌性肝脓肿 护 理措施 非手 术 治 疗护
8、 理 /术 前 护 理 经 皮肝穿刺抽 脓 或 脓肿 置管引流 术 的 护 理 引流管 护 理 防止感染：每天更 换 引流袋并 严 格 执 行无菌操作 拔管：当 脓 腔引流液少于 10ml/d时 ， 可逐步退出并拔除引流管，适 时换药 ，直至 脓 腔 闭 合 细菌性肝脓肿 护理措施 术后护理 注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁漏； 右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损 伤膈肌误入胸腔；术后早期一般不冲洗以免 脓液流入腹腔，术后 1周左右开始冲洗脓腔 阿米巴性肝脓肿 病因与病理 阿米巴原虫从结肠溃疡处肠壁小静脉经门静脉 、淋巴管或直接侵入肝内。进入肝脏的滋养体 可能被消灭，也可能阻塞门静脉小分
9、支末梢引 起缺血性肝细胞坏死，同时产生溶组织酶，溶 解肝组织而形成肝脓肿，其内为液化的肝组织 和血液 阿米巴性肝脓肿 临床表现 起病可较急也可较缓，病程一般较长，病情较 细菌性肝脓肿轻 成年男子如有持续或间歇性高热、食欲不佳、 体质虚弱、肝肿大伴触痛等症状，应怀疑发生 阿米巴性肝脓肿 如上述症状发生在阿米巴痢疾急性期或既往有 阿米巴痢疾史者，可初步诊断为阿米巴性肝脓 肿 阿米巴性肝脓肿 处理原则 非手术治疗 主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、环丙沙星 等抗阿米巴药物治疗，必要时反复 B超定位 穿刺抽脓及全身营养支持疗法 手术治疗 必要时行脓肿切开引流 阿米巴性肝脓肿 常见护理诊断 /问题 体温过高
10、 与阿米巴性肝脓肿有关 营养失调 低于机体需要量 与分解代谢增加、 进食减少、肠道功能紊乱等有关 潜在并发症 继发细菌感染 、 腹膜炎、膈下脓 肿、胸腔内感染 、 心包填塞 阿米巴性肝脓肿 护理措施 遵医嘱使用抗阿米巴药物，注意观察病人药物 不良反应；同时，在 “临床治愈 ”后如脓腔仍存 在，病人需继续服用 1个疗程甲硝唑 加强营养支持 密切观察病情变化 做好脓腔引流的护理，严格无菌操作，防止继 发细菌感染 肝 癌 原发性肝癌 病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉毒素 饮水污染 其他 原发性肝癌 病理生理 大体类型 结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型 组织分型 肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌 转移
11、途径 肝内播散、肝外转移 原发性肝癌 临床表现 症状 肝区疼痛 最常见和最主要的症状 消化道症状 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等 全身症状 消瘦、乏力、发热等 原发性肝癌 临床表现 体征 肝肿大与肿块 黄疸和腹水 肝内外转移表现 原发性肝癌 辅助检查 实验室检查 肝癌血清标志物检测： 甲胎蛋白 （ alpha- fetoprotein， AFP） 测 定是 诊 断原 发 性肝 细 胞癌最常用的方法和最有价 值 的 肿 瘤 标 志物 血清 酶 学 肝功能及病毒性肝炎检查 肝功能储备测定 原发性肝癌 辅 助 检查 影像学 检查 B超 CT和 MRI 肝 动 脉造影 正 电 子 发 射 计 算机
12、断 层扫 描（ PET-CT） 发 射 单 光子 计 算机断 层扫 描（ ECT） X线检查 原发性肝癌 辅 助 检查 肝穿刺活 组织检查 及腹腔穿刺 B超引 导 下 细针 穿刺活 检 (Fine needle aspiration， FNA) 可以 获 得肝癌的病理学确 诊 依据（金 标 准），具有确 诊 的意 义 原发性肝癌 处理原则 手术治疗 肝部分切除术 适应证 全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器 官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转 氨酶和凝血酶原时间基本正常 肿瘤局限于肝的 1叶 或半肝以内而无严重 肝硬化 第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯 原发性肝癌 处理原则 手术治疗 肝部分
13、切除术 禁忌证 有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处 转移及全身衰竭等晚期表现和不能耐 受手术者 原发性肝癌 处理原则 手术治疗 手术探查不能切除肝癌的手术 可作氮冷冻 、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以 备术后做局部化疗。也可作皮下植入输液泵 、术后连续灌注化疗 肝移植 原发性肝癌 处理原则 非手术治疗 局部消融治疗 肝动脉栓塞化疗 放射治疗 生物治疗 中医中医治疗 系统治疗 原发性肝癌 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理 -社会状况 术后评估 手术情况 身体情况 心理状态与认知程度 原发性肝癌 常见护理诊断 /问题 悲伤 与手术效果、担忧疾病预后和生存期限有关 疼痛 与肿瘤迅速生长
14、导致肝包膜张力增加或手术、 介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期与全身广 泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关 原发性肝癌 常见护理诊断 /问题 营养失调 低于机体需要量 与厌食、胃肠道功 能紊乱、放疗和化学药物治疗的胃肠道不良反 应、肿瘤消耗等有关 舒适受损 与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及 恶液质等有关 潜在并发症 消化道或腹腔内出血、肝性脑病 、膈下积液或脓肿、肺部感染等 原发性肝癌 护理目标 病人愿意表达出悲伤，能正确面对疾病、手术 和预后，并参与 到 治疗和护理的决策 主诉疼痛减轻或缓解 能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均 衡的食物或接受营养支持治疗 主诉不舒适程度减轻或感觉舒
15、适 未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并 发症；若出现，能被及时发现和处理 原发性肝癌 护理措施 术前护理 心理护理 疼痛护理 改善营养状况 护肝治疗 维持体液平衡的护理 预防出血 术前准备 原发性肝癌 护理措施 术后护理 出血 严密观察病情变化 体位与活动：手术后病人血压平稳，可给 予半卧位。术 后 12天 应 卧床休息，不鼓 励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏 等，以防止术后肝断面出血 引流液的观察 原发性肝癌 护理措施 术 后 护 理 出血 若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱 给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新 鲜血、纠正低蛋白血症 若短期内或持续引流较大量的血性液，或 经输血
16、、输液，病人血压、脉搏仍不稳定 时，应做好再次手术止血的准备 原发性肝癌 护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 术后体温下降后再度升高，或术后发热持 续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、 脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达 90%以上等， 应 疑有膈下 积 液或膈下 脓 肿 ， B超等 影像学检查可明确诊断 原发性肝癌 护理措施 术后护理 膈下积液及脓肿 处理 做好 引流 管护理 通畅 若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行 B 超 定位引导下穿刺抽脓或置管引流管， 并 做好相应护理 严密观察体温变化， 做好 高热 护理 加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理 原发性肝癌 护理措施 术后护理 胆汁漏
17、注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激 症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引 流液有无含胆汁 如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予 调整引流管，保持引流通畅，并注意观察 引流液的量与性质变化；如发生局部积液 ，应 尽早 B超定位穿刺置管引流；如 发 生 胆汁性腹膜炎， 应尽早手术 原发性肝癌 护理措施 介入治疗的护理 介入治疗前准备 注意各种检查结果，判断有无禁忌证 心理护理 穿刺处皮肤准备 术前禁 食 4小 时 备好所需物品及药品 等 原发性肝癌 护理措施 介入治疗的护理 治疗后 预防出血 导管护理 栓塞后综合征护理 并发症观察及护理 原发性肝癌 护理措施 健康教育 疾病指导 心理护理 饮食指
18、导 自我观察和定期复查 原发性肝癌 护理评价 通过护理，病人是否 正确面对疾病、手术和预后 疼痛减轻或缓解 营养状况改善，体重得以维持或增加 舒适受损改善，休息得到保证 神志清醒、生命体征平稳、循环 血 量充足、 尿量正常 继发性肝癌 临 床表 现 常以原 发 癌所引起的症状和体征 为 主要表 现 ， 并有肝区痛 辅 助 检查 AFP检测 常 为 阴性。 CEA、 CA19-9、 CA125等 对 胃 肠 道癌、胰腺癌、胆囊癌等的肝 转 移具有 诊 断价 值 B超、 CT、 MRI、 PET-CT、肝 动 脉造影等影像 学 检查 有重要 诊 断价 值 继发性肝癌 处理原则 手术治疗 化学治疗 其他
