1、高血压脑出血的护理 一 .定 义 及病因 二、临床表现 三、辅助检查 四、治疗要点 五、病情观察 六、护理要点 （一）阅读中国人失掉自信力了吗（节选）完成 1115题（ 15分） 从公开的文字上看起来：两年以前，我们总自夸着 “地大物博 ”，是事实；不久 就不自夸了，只希望着国联，也是事实；现在是既不夸自己，也不信国联，改为 一味求神拜佛，怀古伤今了 却也是事实。 于是有人慨叹曰：中国人失掉 自信力了。 如果单据这一点现象而论，自信其实是早就失掉了的。先前信 “ 地 ”，信 “物 ”，后来信 “国联 ”，都没有相信过 “自己 ”。假使这也算一种 “信 ”，那也 只能说中国人曾经有过 “他信力
2、”，自从对国联失望之后，便把这他信力都失掉了 。 失掉了他信力，就会疑，一个转身，也许能够只相信了自己，倒是一条 新生路，但不幸的是逐渐玄虚起来了。信 “地 ”和 “物 ”，还是切实的东西，国联就 渺茫，不过这还可以令人不久就省悟到依赖它的不可靠。一到求神拜佛，可就玄 虚之至了，有益或是有害，一时就找不出分明的结果来，它可以令人更长久的麻 醉着自己。 中国人现在是在发展着 “自欺力 ”。 “自欺 ”也并非现在的 新东西，现在只不过日见其明显，笼罩了一切罢了。然而，在这笼罩之下，我们 有并不失掉自信力的中国人在。 我们从古以来，就有埋头 一、定义及病因 定义：脑出血是指脑部小动脉、毛细血管破裂等
3、原因引 起的原发性非外伤性脑实质内出血。 病因：高血 压 伴 颅 内小 动 脉硬化（最常 见 ） 先天性 动 脉瘤 颅 内 动 -静脉畸形 脑动 脉炎及血液病 二、发病机制 高血 压 脑 内 A硬化 微血管瘤 破裂 出血 高血 压 血管 痉挛 坏死、破裂缺血缺氧 血压 三、病理变化 70 脑 出血 发 生于基底 节 区的壳核及内囊区 。 出血 血 肿 颅 内容 积 脑 疝 脑 干 死亡 脑组织 水 肿 颅 内 压 压迫 二 、 临床表现 多 见 于 50岁 以上有高血 压 病史者 体力活 动 或情 绪 激 动时发 病，多无前 驱 症状 起病 较 急，症状于数分 钟 至数小 时 达高峰 血 压
4、明 显 升高、 剧 烈 头 痛、呕吐、失 语 、肢 体 瘫痪 和意 识 障碍等局灶定位和全 脑 症状 二 、 临床表现 基底节区出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血 脑叶出血 基底节区出血 轻 型： a.壳核出血量 30ml或丘 脑 数毫升出血 b.对侧 偏 瘫 、偏身感 觉 障碍和同向偏盲 c双眼球不能向病灶 对侧 同向凝 视 d.失 语 重型： a.壳核出血达 30-160ml或丘 脑较 大量出血 b.对侧 偏 瘫 、偏身感 觉 障碍和偏盲 c.高 热 、昏迷、瞳孔改 变 d.呕吐咖啡色 样 物（ 应 激性 溃疡 ） 脑桥 出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡
5、色样胃内容物、中枢性高热、中 枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪 多于 48小时内死亡 小脑出血 轻者： 眩 晕 、 频 繁呕吐、枕部 剧 烈疼痛 和 平衡障碍但无肢体 瘫痪 。 重者： 发 病 时 或 发 病后 12 24小 时 内出 现颅 内 压 迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝 形成而死亡。 脑室出血 轻者： 头 痛、呕吐、 脑 膜刺激征，多无意 识 障碍及局灶症状。 重者： 立即昏迷、 频 繁呕吐、瞳孔呈 针 尖 样缩 小之后散大、高 热 、深大呼吸、四 肢弛 缓 性 瘫痪 而迅速死亡。 脑叶出血 顶叶出血最常见。 头 痛、呕吐、 脑 膜刺激征及血性 脑 脊液（出 血破入蛛网膜下腔）。 偏 瘫 、偏身感
6、 觉 障碍、失 语 、偏盲等局灶症 状和体征（出血 脑 叶的局灶定位症状）。 三 、 辅助检查 尿常规： 蛋白尿及尿糖阳性。 血生化： 血尿素氮、血糖、血脂增 高等 血常 规 ： WBC。 头颅 CT或 MRI： 脑 脊液：非常 规检查 ，外 观 呈血性 脑 血管造影： 动 脉瘤、血管畸形征 象 四 、 治疗原则 内科治 疗 外科治 疗 内科治疗 防止再出血：控制血 压 控制 脑 水 肿 ：降低 颅 内 压 维 持生命机能 防止并 发 症 外科治 疗 血 肿 清除 术 脑 室外引流 术 五、病情 观 察 意 识 瞳孔 生命体征 头 痛，呕吐情况 四肢活 动 情况 头 部敷料及引流管 意 识 意
7、识障碍 是对外界环境刺激缺乏反应的一 种精神状态，是脑内损害程度的直接指标 ，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和 预后十分重要。 若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过 很快加重，预示病情危重、预后较差。 意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部 位、脑干受压及脑水肿的程度有关。 意 识 障碍程度的判断 嗜睡 病人呈持 续 睡眠状 态 ，但可被声音 、光照或疼痛等 轻 度刺激 唤 醒，醒后能正 确、 简单 的回答和做出各种反 应 ，反 应较 迟钝 ，刺激去除后很快又再入睡 意 识 模糊 病人表 现对时间 、地点、人物 的定向能力 发 生障碍，思 维 混乱， 语 言表 达无 连贯 性， 应 答 错 乱
8、，可有 错觉 、幻 觉 、 兴奋 躁 动 、精神 错 乱、 谵语 等表 现 昏睡 病人 处 于沉睡状 态 ， 仅 能被 压 眼眶 ，用力 摇动 身体等 较 强 的刺激 唤 醒、一旦 刺激停止，立刻又 进 入沉睡状 态 昏迷 最 严 重的意 识 障碍，根据昏迷程度 可分 为 浅昏迷、中度昏迷。深昏迷 浅昏迷 ：病人的随意运 动丧 失， 对 周 围 事物 声音 强 光刺激均无反 应 ， 仅对 强 刺激有痛 苦表情或 动 作，各生理反射存在，大小便 潴留或失禁 中度昏迷 ： 对 周 围 事物和各种刺激均无反 应 仅对 强 刺激偶有 动 作，各生理反射减弱， 大小便潴留或失禁 深昏迷 ： 对 外界刺激
9、全无反 应 ，全身肌肉松 弛，各生理反射消失，大小便失禁 GLS评分 睁眼反应 积分 语言反应 积分 运动反应 积分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛过伸 2 刺痛无反应 1 瞳 孔 观 察是否等大等 圆 ， 对 光反射情况 若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧， 可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹， 提示小脑出血 ; 若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对 光反应消失，提示病情危重。 生命体征 体温 ：累及下丘 脑 体温 调节 中枢，致中枢性
10、发热 脉搏 ： 脑 出血常伴有心功能异常 如 给 病人翻身后脉搏加快 20/min以上， 说 明心功能 不全。 如脉搏由 缓 慢充 实变为 快而弱，伴有血 压 下降， 提示心功能失代 偿 ， 应 及 时 通知医生，采取措施。 呼吸 ：舌后 坠 、吸入性肺炎 如呼吸由深而慢 变为 快而不 规则 提示呼吸中枢 损 害 血 压 ：高血 压 是 脑 出血最常 见 的病因。 严 重程度的高血 压 可加重病情， 诱发 再出血。 如果血 压 降得太快太低，又可 导 致 脑 灌注不足， 进 一步加重 脑损伤 。 头 痛，呕吐情况 头 痛 ： 起始时间、部位、性质、频率、诱发因素以及 伴随症状 ， 伴恶心、呕吐
11、，可能为颅内出血 ;伴发热，可 能为颅内感染。 语 言、感 觉 及运 动 障碍 ： 有无语言交流困难 ，有无麻木感、冷热感、震动感或出现自发痛，有无身体 某部位的运动功能减退、不自主运动 用 药 ： 甘露醇易结晶，渗至皮下可引起皮肤坏 死 ;甘油果糖浓度过高或滴速过快时，可能发生溶 血、血红蛋白尿 脑 疝 脑 疝先兆 颅 内 压 增高： 剧烈头痛、呕吐、视神经乳头 水肿、 两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规 则 意识与瞳孔：瞳孔改变、意识障碍加重 一旦发生，立即通知医生，配合抢救 四肢肌力分级 0级 完全瘫痪 一级 只有肌肉收缩 二级 能在床上平移 三级 能抬起但不能对抗阻力 四级 能对抗
12、阻力但未达到正常 五级 完全正常 六、 护 理要点 一般 护 理 症状 护 理 管道 护 理 预 防并 发 症（肢体功能 锻炼 ） 一般 护 理 饮食 ： 急性期保 证 足 够 的 热 量、蛋白 质 、 维 生素和水的 摄 入；限制 钠盐 ；喂食不宜 过 急；鼻 饲 者 45次 /d流 质 ， 200300ml。 体位 ： 急性期 应绝对 卧床 24周，抬高床 头 1530（减 轻脑 水 肿 ，保持呼吸道通 畅 ），翻身 时 注意保 护头 部。 大小便 ： 未置尿管者定 时给 予便盆或尿 壶 ；保留 导 尿者 保持会阴部皮肤干燥。保持大便通 畅 ，忌用力大便， 预 防 可增加饮食中的膳食纤维或
13、给予软便剂。 活动 ： 出血量小、血压稳定的患者 2周后可下床走动，但 要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床 1个月后再下床 活动。 心理 ： 多 与患者及家属沟通，关心、安慰患者， ； 严格 控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪 的内容 症状 护 理 头 痛： 安慰患者使其消除恐惧 紧张 心理，耐心解 释头 痛的原因 ，提供安静舒适的 环 境，指 导 患者使用放松 术 ， 护 理操作 动 作 轻 柔 ，遵医嘱予脱水 剂 、止痛 剂 。 保持呼吸道通 畅 ： 床 单 元配 备 吸氧及 负压 吸引装置，注 意患者有无呼吸抑制、 发绀 、气道分泌物增加或粘稠， 给 予吸氧、吸 痰等
14、处 理，必要 时 气管插管或气管切开，以及使用呼吸机 辅 助通气。 避免 颅 内 压 增高： 变换 体位 时动 作 轻缓 ， 记录 24h出入 量，每天入量限制在 1500ml左右，以免加 剧脑 水 肿 。 协 助患者独立 处 理日常生活 管道 护 理 开颅术后引流管的护理 导尿管的护理： a.保持在位、通畅 b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理 ，导尿管每周更换 1次 ,观察尿液的量、色、性，定期进行 尿常规检查 c.膀胱功能锻炼，每 34h夹放尿管一次 鼻饲管的护理： 每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。 观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应 暂停鼻饲 ;若病人有呃逆、腹部饱胀
15、，胃液呈咖啡色或解 黑便，应立即通知医生。 若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂低于 穿刺部位 20 cm 30 cm;若为脑室引流，应 将引流袋高于脑室 10 cm 15 cm的水平 正确记录引流量及观察引流液的性状，一 般在术后 24 h 48 h拔除引流管。 若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色 泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通 知医生进行处置 ;若脑脊液混浊疑似颅内发 生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生 素控制感染。 预 防并 发 症 上消化道出血： 严 密 观 察、 绝对 卧床、遵 医嘱及 时补 液止血、 饮 食指 导 脑 疝： 严 密 观 察、 绝对 卧床、及 时 遵医嘱 应 用脱水 剂 坠积 性肺炎：保持呼吸道通 畅 、 雾 化吸入 、口腔 护 理 压疮 ：卧气 垫 床、 垫软 枕、定 时 翻身拍背 、全身擦浴、被 动 功能 锻炼 肢体功能 锻炼 原 则 病情平 稳 后尽早 进 行 大关 节 小关 节 每日 2-3次，每次 20 30分 钟 谢 谢 聆 听
