1、 一、精神科病历书写要求 病历 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史 资料的可靠程度等。 2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描 述其就医的主要症状表现及病期。 3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状 表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者 当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病 病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病 史中另段叙明。
2、4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精 神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录 其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因 素等。 5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习 及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。 6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情 况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。 体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。 2.神经系统检查基本上按神经科病
3、案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简 。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。 精神检查 1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常 、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩 、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。 2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧 郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境 及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。 3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。 （1）运动抑制卧床不起
4、、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。 （2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为 、戏谑动作、好管闲事等。 （3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、 乔装等。 4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用 直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态 是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。 5.言语及思维内容 （1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言 语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否
5、明确；有无病 理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话 ，如实记录。 （2）思维内容 妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑 病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾 吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使 患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。强迫性 症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。 6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检 查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。 （1）记忆力分近记忆及
6、远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回 忆，分别了解之。 （2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。 （3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物 的理解 （4）一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识 掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。 7.定向力及自知力 （1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。 （2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对 今后的工作、学习和生活有何打算等。 检查结果分为存在、部分存在及缺失。 8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例，可根
7、据四诊八纲所见，进行辨 证分型。 附 不合作患者的精神检查 （一）一般表现 姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒 适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。表情 ：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因 能否使其改变。行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行 为；有无刻板动作或模仿动作。言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或 摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了 解其思维内容。 （二）情感反应 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情 ；此时
8、注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情 感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。 （三）注意和定向 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情 况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物 的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时 间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。 儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内 容进行。与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注 意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动
9、作和表情，以及患儿 对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活 动，故检查时要注意患儿的言语内容。 病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后 48 小时内 完成。如遇疑病例，可酌情延长至 72 小时内完成。 二、精神科病历举例 入院记录 桂佳丽，女，30 岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复 兴路 920 号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她 8 个月，消极 3 周，于 1991 年 12 月 12 日 入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。 患者自 4 月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈
10、，即认为是“谈情说爱” ，为此夫妻经常口角。6 月 10 日上街，路遇女邻居带着 12 岁女 儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动 手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅 新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听 器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11 月下旬后 ，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未 遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11 月 30 日经我院门诊，诊断 为“精神分裂症” ，给以氯丙嗪治
11、疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。 平素体健，3 岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种 卡介苗、牛痘等疫苗。1979 年、1980 年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊 厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史，无药物中毒及过敏史。 生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8 岁上学，成绩良 好，1973 年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑， 孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（34）/（2830），量中等，无 痛经史，末次月经时间 1991-11-20。1987 年与现丈夫自由恋爱， 1990 年 2 月
12、结婚，夫 妻感情尚好，丈夫作风正派。1990 年 3 月怀孕，5 月中旬人流，近 2 月因夫妻间无法 共同生活已分居。 丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史 15 年，1983 年死于“心 脏病”，表兄有“ 精神分裂症”史 5 年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。 体格检查 体温 37.2，脉搏 76/min，呼吸 18/min，血压 15.2/10.1kPa(114/76mm Hg)。发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全 身浅表淋巴结不肿大，头颅无畸形，五官未见异常。颈软，无压痛，无静脉怒张及异 常血管搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，
13、无畸形，呼吸运动对称，语颤两 侧相等，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左第 5 肋 间，锁骨中线内侧 1cm 处，不弥散，心牵连界不大，心率 76/min，律齐，各瓣音区心 音正常，未闻及杂音，P2A2。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝、脾未触 及，肝上界左右锁骨中线第 5 肋间。腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。肢体运动、感 觉正常，腱反射正常，未引起病理反射，无脑膜刺激征，植物神经系统未见异常。 精神检查意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，东张西望 ，对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论 丈夫有外遇、加害自己
14、的过程，如诉“我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿； 他要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管”时面露笑容，甚至笑出声音。主动言语 减少，无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有 明显的观念，嫉妒，被害妄想，内容属迫害性，有时侧耳倾听。有明显的牵连观念， 嫉妒，被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞，有老太婆，也 有年轻的；在饭里放毒药，趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了窃听器，和爱人一起监 视暗害我，他们说听电话了吗？就是听窃听器”。智力正常，定向力完整，自知力缺失 ，认为是受冤枉住院的。 最后诊断（1991-12-18） 初步诊断 精神分裂
15、症，偏执型 精神分裂症，偏执型 入院病历 姓名 杜佳丽 工作单位职别 上海市缝纫机二厂工人 性别 女 住址 上海市复兴路 920 号 806 室 年龄 30 岁 入院日期 1991-12-12 婚否 已婚 病史采取日期 1991-12-12 籍贯 上海市 病史记录日期 1991-12-12 民族 汉 病情陈述者 秦英，患者母亲，欠详，可靠 主诉 猜疑丈夫有外遇，并加害于她 8 个月，消极 3 周。 现病史 患者自 4 月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异 性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6 月 10 日上街，路遇女邻居带着 1 2 岁女儿在商店购物，丈夫含笑
16、问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大 怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她， 好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装 了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11 月 下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻 止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11 月 30 日经我院门诊 ，诊断为“精神分裂症” ，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院 。 过去史 平素体健，3 岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史
17、。幼年曾 按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979 年、1980 年曾接种四联菌苗各一次。 系统回顾 五官器：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。 循环系：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。 血液系：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。 内分泌系：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。 神经系：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。 运动系：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：无。 中毒及过敏史：无。
18、 个人史 生于上海，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8 岁上学 ，成绩良好，1973 年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏 感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（34）/（2830），量 中等，无痛经史，末次月经时间 1991-11-20。1987 年与现丈夫自由恋爱， 1990 年 2 月 结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990 年 3 月怀孕，5 月中旬人流，近 2 月因夫 妻间无法共同生活已分居。 家庭史 丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史 15 年，1983 年 死于“心脏病”，表兄有“ 精神分裂症 ”史 5
19、年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。 体格检查 一般状况 体温 37.2，脉搏 76/min，呼吸 18/min，血压 15.2/10.1kPa，身高 162c m,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。 皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。 头部 头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结 膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的 正常。两眼近视均 1.5，远视力未查。 耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳
20、突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅 觉正常，各鼻窦区无压痛。 口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红， 苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居 中，咽反射存在。 颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状 腺不肿大，无结节 ，震颤、压痛及血管杂音。 胸部 胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对 称，无压痛，未触及包块。 肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
21、叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 9 肋间，呼吸移动度 4cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗 音。 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处，搏动 范围 1cm。 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及 心包摩擦感。 叩诊：心界不大，如右表。锁骨中线距前正中线 9.4cm。 听诊：心率 76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2 ，无心包摩 擦音。 腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏
22、动及波动。肝、脾、胆 囊、两肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊 音。 右 (cm) 肋间 左 (cm) 1.7 2.5 2.5 4.4 3.4 6.5 8.6 听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管 杂音。 外阴及肛门外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛 瘘。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、 杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无 微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。 神经系
23、颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射 、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑 膜刺激征。植物神经系统未见异常。 精神检查 一般表现患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动 ，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。 情感反应淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自 己的过程，有时无故发笑。 有什么伤心事吗？ 我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。 家里人对你好吗？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话， 单位也不管。（面露笑容） 那你怎么办呢？ 管他的。（无故发 笑） 精
24、神运动 主动言语较少，无特殊姿态及怪异动作。 知觉 有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。 一个人时耳朵里听到有什么声音吗？ 他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女 。 现在还有吗？ 有时有。（ 侧耳倾 听） 听得清楚吗？ 很清楚。 看到过人吗？ 没有找到。 言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉 妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。 你是什么时候结婚的？ 82 年 3 月，结婚一年多就不好了。 为什么不好？ 男的在外面乱搞，想害死我。 和谁乱搞？ 和很多人,有老太婆，也有年轻的； 还私养了个女儿，都十多 岁了 ， 你抓到过吗？ 看到过他们讲话，
25、没有抓到 过。 讲话就是有意思吗？ 他自己说讲着玩，就是玩女人。 他是怎么害你的？ 在饭里放毒药，睡着时用电麻我。 你看到过吗？ 没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。 为什么想害你？ 骗我的嫁妆，想另找一个。 你告过他吗？ 告过， 单 位的人不管。 邻居好吗？ 他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。 你怎么知道的？ 他们说打电话了吗？就是听窃听器。 智力 远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握 尚佳。 你是哪一年参加工作的？ 1980 年初中毕业后分到缝纫机厂的。 早上吃的什么饭？ 两个馒头，一点 酱 菜。（ 对） 请记住 375964 两分钟后复诵 37596
26、4 1 斤鸡蛋 1.15 元，买一斤半需多少 钱？ 很快即回答 1.73 元。 小孩和矮子有什么不同？ 小孩是年龄小，矮子个子小。 “画蛇添足” 是什么意思？ 多此一举。 桔子和香蕉有什么异同处？ 都是水果，样子、味道不一样。 一斤铁和一斤棉花哪个重？ 一样重。 定向力及自知力 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫 无认识，自知力缺失。 你叫什么名字？ 杜丽丽。 今年多大了？ 30 岁。 现在是什么时间？ 上午，刚 吃过早饭 就来了。（ 对） 谁陪你来的？ 我母亲。 这里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病吗？ 没有，我很好。 为什么住到医院里来了？ 他们冤枉我，把我送来的。
27、 准备住多长时间？ 一季度。 检验及其他检查 血常规：红细胞 4.51012/L，血红蛋白 125g/L，白细胞 6.5109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。 X 线胸片：心、肺正常。 小结 患者女性，30 岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己 8 个月，消极 3 周入院 。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素， 家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰 ，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠 ，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄
28、想，内容荒谬离奇，有泛化趋势， 智力正常，定向力完整，自知力缺失。 最后诊断（1991-12-18） 初步诊断 精神分裂症，偏执型 精神分裂症，偏执型 诊断讨论及诊疗计划 患者女性，30 岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己 8 个月，消极 3 周入院 。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素， 家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰 ，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠 ，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势， 智力正常，定向力完整，自知力缺失。
29、（一）诊断讨论 初步诊断 精神分裂症，偏执型。 诊断依据病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄 30 岁 ，慢性起病，病程 8 个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想 ，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支 配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精 神病及精神发育不全。 鉴别诊断 偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般 无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。 抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调 统一。本病人虽
30、有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。 （二）诊疗计划 1.按精神科常规 I 级护理，防消极，防冲动。 2.氯丙嗪 50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦） 2mg,2/d。 3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部 X 线检查、脑电图 。 预后估计患者为精神分裂症（偏执型），慢性起病，病程短，未经治疗，有明确 家族遗传史，预计近期疗效较好，远期疗效欠佳。 赵大年/于正平 病程记录 1991-12-12 患者女性，30 岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己 8 个月，于 今日入院。精神检查：仪容不整，蓬头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，
31、在 病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听， 如“好呀！你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡 在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸（把耳朵用手指塞住）”。 鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离 现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪 5 0mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为 。 于 平 （其余病程记录从略） 1992-3-10 出院记录 患者女性，30 岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己 8 个月，消极 3 周入
32、院 。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素， 家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰 ，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠 ，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势， 智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功 能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症（偏执型），给予小剂量氯丙嗪治 疗，10 天后加至治疗量 400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失 ，于今年 2 月 15 日减少氯丙嗪剂量为 35
33、0mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识清晰 ，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极 意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于 1992 年 3 月 10 日正式出 院，共住院 90 天。 出院诊断 精神分裂症，偏执型。 近期疗效 痊愈。 出院时嘱咐：1.全休壹月，门诊随访。2.继续服氯丙嗪，中午 150mg，晚上 200mg ，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid。3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。 门诊记录 姓名 杜佳丽 性别 女 年龄 30 岁 门诊号 911130 初诊记录 1991-11-30 猜疑丈夫有外遇、并加害于她 8 个
34、月。患者母亲秦英供史，欠详，可 靠。 患者自今年 4 月初始，无端猜疑丈夫有外遇，并经常尾随跟踪监视。6 月 10 日路 遇女邻居携女孩在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的私生子， 勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，怀疑丈夫要害死她，因而不敢吃饭、睡觉，并到申 诉邻居家安装窃听器，随时听到丈夫在辱骂她，时常对空指骂。11 月下旬后，情绪消 沉，曾欲敌敌畏自杀未遂一次。 患者系第二胎，足月顺产。幼年发育正常 1975 年初中毕业后分配到工厂工作。平 时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无知心朋友。1990 年结婚，夫妻感 情尚好，丈夫作风正派。1991 年 3 月怀孕，5 月
35、中旬人流，近 2 月与丈夫分居。 其舅有“精神病” 史 15 年，1983 年死于“ 心脏病”。表兄有“ 精神分裂症”史 5 年，在 我院门诊治疗及随访中，目前病情稳定。 精神检查 意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动。情感淡漠，与思维内容及 环境不协稠，有被害妄想及听幻觉，内容荒谬。如自诉“男的在外面乱搞，有老太婆， 也有年轻的，还装窃听器，一面搞一面骂，你（指医生）听见了吗？我可听得清清楚 楚的，死不要脸”。智力正常，自知力丧失。 神经系统检查无异常。内科检查：血压 15.2/10.1kPa，颈软，两肺呼吸音清晰，心 律齐，各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝、脾未触及。 处理 拟诊 1.防止消极行为 精神分裂症 2.氯丙嗪 50mg100，50mg bid,100mg qn
