1、莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 姓名： 蔡莉莉 籍贯： 福 建 省 莆 田 市 性别： 女 地址： 城厢区东海镇蔡厝村 431 号 年龄： 14 岁 工作单位： 无 婚姻： 未婚 入院时间： 2011 年 06 月 22 日 09:50 民族： 汉族 病史采集时间： 2011 年 06 月 22 日 09:50 职业： 学生 病史陈述者： 患儿班主任 可靠程度： 可靠 过敏史： 未发现 记录时间： 2011 年 06 月 22 日 13:00 主诉：突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓 1 小时。 现病史：代诉缘于入院前 1 小
2、时于课间休息时突然出现意识不清，呼之仅能哼哼应 答，伴面色苍白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸浅快，全身皮肤出现大量红色隆 起皮疹，无渗出、破溃。无咯血、恶心、呕吐、偏侧肢体无力、口角歪斜、双 眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等，当地村医，测得血压 85/45mmHg，经静 脉注射“葡萄糖酸钙 10ml”神志未转清，遂呼叫本院。持续约 10 余分钟后神 志转清，诉胸闷、气喘、疲乏无力、全身奇痒难忍，无言语含糊、肌肉酸痛、 遗忘等。本院急救肌注“地塞米松 5mg ” 拟诊“过敏性休克、支气管哮喘” 后收入本科。自发病以来，患儿精神稍疲，饮食未进，大小便未解，体重无明 显下降。 （近期学校正在装修） 。 既
3、往史：自幼“哮喘” ，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认“肝 炎”、“肺结核”、“伤寒”、“菌痢”等传染病史。否认食物药物过敏史。无 输血史。无手术和外伤史。 个人史：足月顺产，第 1 胎第 1 产，出生时无窒息史， 1 岁半会走路，2 岁时说话 叫爸妈，稍后可发双节音。母乳喂养，按时添加辅食，现在西厝中学就读，学 习成绩中等，体格及智力发育与同龄儿相仿，按时预防接种。无外地久居史。 月经史 ：13 3-5/29 2011-06-15，量中，色红，无痛经，白带少。 家族史：父母均体健，家族中其他成员无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及“高血 压、糖尿病、哮喘”等遗传倾向性疾病病史。
4、 体格检查 T36.3 P78 次/分 R21 次/分 BP90/50mmHg 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，本院急救车送入院。面色较 苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色， 皮肤湿冷。双侧耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋 巴结未触及。头颅无畸型。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，双 侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性及血性 分泌物。
5、鼻无畸形,鼻腔通畅，未见脓、血性分泌物。口唇较苍白、紫绀，牙龈无肿胀、 渗血，伸舌居中，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼 吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下 界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜 摩擦音。心前区无隆起，心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，未触及心前区 震颤，心界无扩大，心率 78 次/分，心音正常，律齐， P2 A2，各瓣膜区未闻及病理 性杂音。脉率 78 次/分，律齐，未闻及水冲脉及股动
6、脉枪击音。腹平坦，未见胃肠型 及腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肝肾区 无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形,直肠指检未触及包 块,指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无浮肿。腹 壁反射、腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：1 过敏性休克 2 支气管哮喘 记录者： 蔡志宗 入院诊断：1 过敏性休克 2 支气管哮喘 记录者： 蔡志宗 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 2011-06-22
7、，12：00 首 次 病 程 记 录 患儿蔡莉莉，女，14 岁。以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓 1 小 时。 ”于 2011.06.22 09：50 收入院。 病例特点： （1）患儿，女，14 岁。 （2）突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓 1 小时。 （3）既往史：自幼“哮喘” ，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发 作。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及 手术史。 （4）体格检查：T36.3P78 次/分 R21 次/分 BP90/50mmHg 神志清楚，面色 较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之 退色，皮肤
8、湿冷。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。 双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音， 两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未 闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率 78 次/分，心音正常，律齐， P2 A2，各瓣膜 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 拟诊讨论：患儿 14 岁，女性，出现血压下降、意识不清，伴面色苍白、肢端 冰冷、大汗淋漓、呼吸浅快的休克表现。查体：面色较苍白，全身可见大量红色风 团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。双肺呼吸音 粗
9、，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音。结合患儿自幼患“支气 管哮喘” ，多年来反复发作。近期学校正在装修。考虑过敏性休克、支气管哮喘。 鉴别诊断：1、体质性低血压：多发生于年轻女性，体质较瘦弱者，低血压可 长期或终生存在，有时可有类似心脏官能症的表现。2、特发性体位性低血压：常于 晨起出现低血压，站立时可有不同程度的脑缺血症状。出现晕厥症状时，多不伴面 色苍白、恶心、出汗、心率改变等，具有与体位无关的自主神经损害的表现。晚期 可出现椎体外系受损表现。3、继发性体位性低血压：多见于年轻女性，发作常有一 定的 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别：
10、 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 诱因，前驱症状明显，常有面色苍白、出汗、恶心、心率增快等，仅发作时血压偏 低，但发作后无明显体位性血压改变。4、心血管疾病所致的低血压：有高度主动脉 瓣或二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型梗阻性心肌病等，由于心输出 量减少，常伴有低血压，体位改变时尤为明显。患儿无心血管疾病的临床表现，可 排除。 诊疗计划：周珍付副主任医师看过病人，示：1.予 I 级护理、心电监护、吸氧、 暂禁食。2.完善血尿粪常规、血生化、胸片、心电图等相关检查。3. 给予抗过敏、 解痉平喘、消炎等治疗。病情已告知并签告知书。上级周珍付副主任医师看过患儿 并指导上述治疗
11、。并嘱咐密切注意观察病情变化。 / 蔡志宗 2011.06.22. 14:30 抢救记录 患儿蔡莉莉，女，14 岁。以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓 1 小时。 ” 于 2011.06.22 09：50 收入院。入院查体：T36.3 P78 次/分 R21 次/ 分 BP90/50 mmHg 神志清楚，面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成 片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张 及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常， 无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及 大量哮鸣音和中等
12、量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率 78 次/分，心 音正常，律齐，P2 A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。考虑过敏性休克、支气管哮喘，予氟米松、扑 尔敏、654-2 、氨茶碱、心电监护、吸氧等一系列抢救，患儿全身皮疹渐消退，诉 胸闷、气喘减轻，无皮肤瘙痒，生命征平稳，继续予抗过敏、解痉平喘、消炎、心 电监护、吸氧等处理，病情密切观察。 / 蔡志宗 2011.06 .23 10：00 蔡志宗主治医师查房记录 今日查房，代诉今无胸闷，无全身皮肤奇痒，无言语含糊、肌肉酸痛、遗忘 等，仍疲乏无力，咳嗽，呈阵发性 2-3 声连声咳，痰呈白
13、色泡沫状，易咳出，气 喘较前改善，无发热、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，双肺呼 吸音增强，可闻及哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。06-23 血常规： WBC18.5X10 9/L,N54.5%L34.8%,尿常规：大致正常。生化全套：大致正常。心电 图：正常。胸 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 片：双肺纹理增粗。蔡主治查房后分析：患儿突发意识不清，面色较苍白，全身 可见大量红色风团，双肺可闻及哮鸣音，既往“支气管哮喘”病史，学校正在装 修，考虑吸入性过敏。经抗过敏、解痉平喘、消炎、
14、吸氧等治疗，现症状减轻， 神志清楚，病情稳定，改一级护理为二级护理，禁食为流质饮食，治疗上继续予 抗过敏、解痉平喘、消炎等处理，病情密切观察。 / 韩朝强 2011.06.25 10：00 周珍付副主任医师查房记录 今日查房，汇报病史同前，代诉患儿咳嗽减轻，无气喘，无口唇发绀，无发热、 胸闷、胸痛等。查体：神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音粗，双肺少许 哮鸣音。周副主任医师分析病情：患儿 14 岁，女性，出现血压下降、意识不清， 伴面色苍白、肢端冰冷、大汗淋漓、呼吸浅快的休克表现。查体：皮疹，双肺呼吸 音 增强，双肺呼吸音增强，可闻及哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。结合 患儿自幼
15、患“支气管哮喘” ，多年来反复发作。学校正在装修，考虑吸入性过敏， 结合辅助检查，可明确诊断过敏性休克、支气管哮喘。该病需与以下疾病相鉴别： 1、体质性低血压：多发生于年轻女性，体质较瘦弱者，低血压可长期或终生存在， 有时可有类似心脏官能症的表现。2、特发性体位性低血压：常于晨起出现低血压， 站立时可有不同程度的脑缺血症状。出现晕厥症状时，多不伴面色苍白、恶心、出 汗、心率改变等，具有与体位无关的自主神经损害的表现。晚期可出现椎体外系受 损表现。3、继发性体位性低血压：多见于年轻女性，发作常有一定的诱因，前驱 症状明显，常有面色苍白、出汗、恶心、心率增快等，仅发作时血压偏低，但发作 后无明显体
16、位性血压改变。4、心血管疾病所致的低血压：有高度主动脉瓣或二尖 瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型梗阻性心肌病等，由于心输出量减少， 常伴有低血压，体位改变时尤为明显。患儿无心血管疾病的临床表现，可排除。患 儿经予抗过敏、解痉平喘、消炎等处理，症状减轻，病情有所好转。氟米松予减量 治疗，余无特殊更改，病情继续观察。 / 蔡志宗 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 2011.06 .28 10：00 蔡志宗主治医师查房记录 今日查房，代诉患儿偶咳嗽，无痰，无气喘，无发热、胸闷、胸痛等。查体： 神清，颈软，
17、吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、湿性罗音。蔡 主治分析：患儿经抗过敏、解痉平喘、消炎治疗，症状明显减轻，病情好转。建议 患儿复查血常规，但其家属拒绝复查，并要求出院，经劝阻无效，准予出院办理。 / 韩朝强 莆田市灵川中心卫生院出院小结 科室： 儿科 床号：1013 住院号：14527 姓名：蔡莉莉性别：女年龄：14 岁 入院日期：2011 年 06 月 22 日 出院日期：2011 年 06 月 28 日 入院 诊断 过敏性休克、支气管哮喘 出院 诊断 过敏性休克、支气管哮喘 入院时 情况（症 状及体征） 以“突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓 1 小时”为主诉入院。 查体：B
18、P90/50mmHg 神志清楚，面色较苍白，全身可见大量红色风 团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。 胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧 呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩 诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮 鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 主要实 验室及 辅助检 查结果 6-23 血常规：WBC18.5X10 9/L,N54.5%L34.8%,尿常规：大致正 常。心电图：正常。胸片：双肺纹理增粗。生化全套：大致正常。 诊疗 经过 06-22 患儿经予氟米松、扑尔敏、654-2、氨茶碱、心电监护、吸 氧等一系列抢救，全身皮疹渐消退，诉胸闷、气喘减轻，无皮肤瘙痒， 生命征平稳，完善相关检查，继续予抗过敏、解痉平喘、消炎、心电 监护、吸氧等处理，病情明显好转，予办理出院，嘱门诊随诊。 出院时 情况（症 状及体征） 代诉患儿偶咳嗽，无痰，无气喘，无发热、胸闷、胸痛等。查体： 神清，颈软，吸气性凹陷征阴性，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干、 湿性罗音。 出院 医嘱 门诊随访，不适及时就诊。减少或避免接触致敏物质。 （如系死亡病例在“诊疗经过”栏内注明抢救情况、死亡时间及死亡原因） 医师签名： 蔡志宗
