1、神经康复治疗技术的思考 孙子兵法 兵法云 ; 一曰度，二曰量，三曰数，四曰称 ，五曰胜。地生度，度生量，量生数，数生 称，称生胜。 个人注解：度 -环境 量 -容量 数 -数量 称 -对称 胜 -判断胜负 善战人之势，如转原石于千仞之山者，势也 。 前言 在神经康复治疗技术中，传统的神经生理学 方法已经占有多年的统治地位。大家比较熟 悉的方法有： Bobath法、 Brunnstrom法、 PNF技术、 Rood技术、运动再学习法 随着人们对大脑功能认识的深入，以及脑的 可塑和大脑功能重组理论的出现，人们开发 出了若干新的治疗方法。其中有代表性的方 法就是：强制性运动疗法（ CIMT）和运动想
2、 象疗法。 前言 这些以脑可塑和大脑功能重组理论为基础的 康复治疗方法在很大程度上撼动了以神经生 理学为基础的康复治疗技术在神经康复中的 统治地位，同时也为以后神经康复的发展指 出了一条道路。 强制性运动疗法（ CIMT） 强制性运动疗法 ( constraint induced movement therapy,CIMT) 是 Edward Taub 教授和其同事经过数年研究 , 以中枢神经系统 可塑性理论为基础 , 发展起来的一种康复治疗 技术。强制性运动疗法包括一组全新的康复 治疗技术 , 这些技术有效的提高了卒中患者和 其他神经系统损伤患者的运动功能。 强制性运动疗法（ CIMT） C
3、IMT的主导治疗思想是 : 最大限度限制健侧 肢体的运动，强迫患侧肢体进行主动运动， 关注现实背景中患肢的运动质量。 适应证为 : 亚急性期和恢复后期的脑外伤、脑 血管意外患者患侧上下肢的康复，不完全性 脊髓损伤患者的康复，髋部骨折患者的康复 。 强制性运动疗法（ CIMT） 准入标准：伸腕 20, 伸掌指关节 10, 伸指间 关节 10。 治疗方法：总治疗时间为两周，除了睡觉休 息和半个小时锻炼时间以外，患者每天必须 限制健侧上肢的运动（如使用吊带，分指板 ，厚手套等）。每天要强迫患侧肢体做 6个小 时的康复训练。 治疗技术： 限制 ， 重复性训练 ， 塑形训练 （ 特殊任务训练或任务指向性
4、训练） 强制性运动疗法（ CIMT） CIMT的限制性装置 为了限制患者健侧肢体的运动，一般使用连 指手套（限制手指的运动）和吊带（限制肘 部的运动）。 限制性装置：连指手套 限制性装置：吊带（带支具） 限制性装置：拳击手套 我的限制性装置：毛巾和绳子 我的限制性装置：毛巾和绳子 一般是用两到三条毛巾将手裹紧，然后用绳 子固定。再令患者屈肘，再用一条大毛巾将 患者的肘部包紧，并用绳子固定。 强制性运动疗法（ CIMT） 重复性训练和塑形 这里将重复性训练和塑形放在一起，目的是要说明 这两者的密切关系。 重复性训练，顾名思义，就是在一个相对长（ CIMT 一般为 6个小时）的时间内对一个或几个动
5、作进行 反复的练习。 塑形训练通过特殊任务训练 (taskspecific) 或任务 指向性训练 (taskoriented), 对患者的功能性姿势 进行纠正、固化。 所以，仅进行 “重复 ”而不 “塑形 ”，可能会导致错误的 脑可塑，也就是我们常讲的 “误用综合征 ”；光强调 “ 塑形 ”，而忽视 “重复 ”，则不能快速形成功能。 重复性训练和塑形 重复性训练和塑形 重复性训练和塑形 重复性训练和塑形 强制性运动疗法运用于儿童康复 强制性运动疗法运用于儿童康复 强制性运动疗法运用于儿童康复 强制性运动疗法运用于儿童康复 CIMT和电子计算机技术的结合 部分减重步行训练 部分减重步行训练 在很
6、大程度上，部分减重步行训练也可以称 得上是一种下肢的 “CIMT”。 减重吊带不仅可以减轻患者的负重，同时也 增加了患者的稳定性。 在踏车启动的瞬间，患者的选择只有两个： 要么向前迈步，要么摔倒。 部分减重步行训练 部分减重步行训练 运动想象疗法（ MI） 运动想象疗法 在进行运动想象疗法时，环境要尽可能安静 ，最好可以有独立的治疗室。 在进行治疗的时候，嘱患者全身放松，按照 治疗师的引导或者音带的引导进行想象。 运动想象疗法 一般程序：患者仰卧于床 , 用 23min 进行全身放 松（如可以想象自己躺在沙滩上）。接着用 5 7min 提示患者进行间断的 “运动想像 ”。想像自己进 行一些功能
7、活动。想像的内容集中于此项活动。在 想像任务中 , 强调患者利用全部的感觉。最后 2min 让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境。告 诉患者回到了房间 , 让其体会身体的感觉 , 然后让其 注意听周围的声音 , 最后解说者从 10 倒数至 1, 在数 到 1 时让患者睁开眼。 运动想象疗法 在进行运动想象时，要尽可能地详细地想象 每个细节，如进行肩关节外展，要仔细地， 生动地想在肩关节外展时，肩关节是什么姿 势，以什么样的速度进行运动 运动想象疗法 现在运动想象疗法已经不限制于 “治疗师（音 带）声音引导，患者配合 ”，这样的模式。随 着电子计算机技术的应用，运动想象疗法有 了相当大的变化
8、。 运动想象（配合电子计算机技术 ） 运动想象（虚拟现实技术） 运动想象（配合运用脑电图） 运动想象用于疼痛控制 左图所示为 “镜盒 ”装置，患 者将患侧（左侧）肢体放置 于镜盒内部，健侧（右侧） 手持球。这时在镜中出现的 影像就成为患侧持球的样子 。通过健侧手的 “抓球 -松 球 ”运动，看着镜子想象患 手的运动，以达到放松患手 ，减轻疼痛的目的。 对于 CIMT和 MI的思考 CIMT和 MI是以脑可塑和大脑功能重组理论为 基础开发出的治疗方法，相对于传统方法， 显示出了很大的优越性。但是非常可惜，直 到现在， CIMT和 MI还不能取代传统神经生理 学为基础的康复治疗方法的统治地位。 对
9、于 CIMT和 MI的思考 首先谈谈 CIMT，强制性运动疗法最致命的地 方在于患者必须要满足一个 “最低准入标准 ”， 即 “伸腕 20, 伸掌指关节 10, 伸指间关节 10” 。可是一般的患者，尤其是急性期、亚急性 期的患者根本不能移动自己的肢体，又怎么 能达到标准，进行强制呢？ 对于 CIMT和 MI的思考 运动想象疗法基于 PM（心理神经肌肉）理论 ，也就是说，运动的 “流程图 ” 存在于中枢神 经系统，运动想象也就是把这种流程图进行 强化。而正常运动和想象运动涉及相同的流 程图。 对于 CIMT和 MI的思考 从理论上讲， MI是绝对可行的，但是在实际的工作 中， MI还是碰到了麻
10、烦。 大量的研究表明，单独使用 MI似乎效果不佳，若配 合传统治疗方法一起使用，可比单独使用传统疗法 或单独使用 MI效果更佳。 MI的评定也是个问题，患者到底进没进行想象？进 行什么样的想象？是否符合我们的既订要求？虽然 现在有很多实验在力求解释上述问题，但是依然困 难重重。 对于 CIMT和 MI的思考 上述两种基于脑可塑和大脑功能重组理论开 发出的康复技术虽然还有缺陷，但是他们的 出现给了我们不小的提示。 对于 CIMT和 MI的思考 若要使一个脑损伤患者恢复功能（无论是运动还是 认知），那就必须让这个患者的脑功能得到正确的 重塑。 从 CIMT中可以看出，限制健侧的活动，大剂量地、 正
11、确地对患侧进行输入，有利于大脑功能的重组。 从 MI可以看出，充分利用已有的意识经验，进行不 断地自我刺激，可促进大脑的活动，加速脑的重塑 。 但更加重要的是，无论是 CIMT还是 MI，都是主张 患者 自身的主动性 。 对于 CIMT和 MI的思考 总结： 提高患者的主动性，限制健侧肢体的 代偿性运动，积极使用患侧肢体进行反复正 确的动作，同时利用已有的意识经验不断进 行自我刺激，可以加速大脑功能的重塑。 反观传统的康复治疗技术 传统的康复治疗技术虽然运用广泛，但是现 在也暴露出了相当大的弊病。 1、患者主动性的缺失 2、过度的被动运动 3、过度强调功能，患者急功近利所造成的误用 综合征以及
12、过用综合征 4、对于痉挛处理的局限性 反观传统的康复治疗技术 良肢位，似乎是卒中患 者早期最常见的肢体摆 放方法，此方法有抑制 痉挛、挛缩，预防压疮 的作用。 但是有些地方不管患者 是否可以自主运动，所 有患者统统摆上 “良肢位 ”。其实这种做法在很大 程度上限制了患者的主 动性。 反观传统的康复治疗技术 被动运动，对于放松患 者的关节，扩大患者的 关节活动度是有积极意 义的。 反观传统的康复治疗技术 按常理来说，患者在做被动活动的时候，应 该是精神集中于治疗师，治疗师帮助活动， 患者应跟随治疗师进行运动。 但实际情况是，过多的被动运动令大多数的 患者感到一种 “适应感 ”，患者们往往一边进行
13、 被动运动，一边 “休息大脑 ”。 在这样的康复中，患者的参与度不高，本身 “ 不痛不痒 ”，很难说这样的康复会有什么效果 。 反观传统的康复治疗技术 还有这样一部分患者，脑损伤后还残存一部 分功能，如下肢还可部分屈曲 伸展，下肢 可进行部分承重等等。为了尽快获得行走功 能，于是乎进行了如下的康复 反观传统的康复治疗技术 长时间的下肢负重练习 ，除了站就是站 反观传统的康复治疗技术 在辅助性器具（如拐杖 ）的帮助下，进行长时 间的步行练习。 反观传统的康复治疗技术 经过这样的训练，患者很有可能出现相当严 重的 “划圈步态 ”；由于没有对膝关节进行良好 的控制，膝关节在运动当中一般处于过伸位 ，
14、长期如此很有可能造成膝关节磨损，甚至 引发强烈的疼痛，进而影响患者的运动功能 。 反观传统的康复治疗技术 对于痉挛，传统方法中似乎有不同的观点。有些观 点支持 “当出现痉挛时，应该按照 BRUNNSTROM分 期，诱使痉挛达峰，然后再加以抑制 ”。如当患者的 肘关节可弯曲（肱二头肌的张力上升）时，就应该 让患者多练习肱二的收缩。另外有观点支持 “一旦患 者出现痉挛，就一定要进行抑制 ”。 现在一般来说，不太支持第一种观点，现在仅对第 二种观点进行讨论。比较经典的痉挛抑制方法是以 下几种。 反观传统的康复治疗技术 长时牵伸痉挛肌 反观传统的康复治疗技术 ROOD技术中有一种快速擦刷的方法可以抑
15、制痉挛。治疗师可用手或者用粗毛刷子刷患 者的手背皮肤，以降低痉挛。 反观传统的康复治疗技术 冰刺激（长时间） 反观传统的康复治疗技术 对痉挛肌的拮抗肌进行 电刺激 反观传统的康复治疗技术 这些痉挛抑制方法虽然当时有效抑制了痉挛 ，但是抑制的维持时间却不长，甚至是刚刚 结束抗痉挛治疗就又出现痉挛。 综合的思考 上面已经论述过，以脑可塑理论为基础的治 疗方法的优越性以及传统治疗方法的不足。 我们认为，应该积极使用脑的可塑性理论统 领我们的康复治疗操作，结合传统康复技术 中的精髓，相互取长补短，进而摸索出一套 更加适应脑损伤患者的康复方法。 对于新方法的探索 患者处于急性期，半侧肢体均运动不能，一般
16、采取 “ 患者进行运动想象，治疗师反复进行感觉输入，诱 导运动的出现 ” 上述方法实际上是遵从脑可塑及功能重组的原则。 （ 1） “患者进行运动想象 ”实际上提高了患者的注意 ，也提高了患者的主动性（ 2） “治疗师反复进行感 觉输入 ” 实际上符合了 “重复 ”的原则（ 3） “诱导运动 ” 时，保证动作的正确性，符合 “正确 ”的原则，不致 出现错误的脑可塑。 对于新方法的探索 反复进行感觉输入后，患者会有一定的运动 输出，此时再遵循 “重复 ”的原则强化已获得的 运动输出，令 “运动输出 ”转化为一个比较完整 的动作 此时应该注意一点，进行感觉输入（动作输 入）时，动作总量不宜过多。一般
17、来说每次 治疗 3-4个动作即可。若练习时间一定，输入 动作数量过多，则每个动作的可利用时间就 会缩短，影响脑可塑的效果。 对于新方法的探索 患者脱离急性期，进入亚急性期，或者到后 遗症期时，病情基本稳定，这时要进行强化 性康复。康复的时间一般为 4-6小时 /天 对于新方法的探索 当简单动作强化到一定水平，就应把相应的 几个有关系的动作进行组合一同训练。如： 肩关节前屈和肩关节后伸可以组合为 “举胳膊 ，再放下 ”。 此方法符合脑对动作的不同等级控制原则， 简单动作较复杂动作占用的脑资源更少。不 断升级动作的复杂性，以提高脑对肢体的控 制力。 对于新方法的探索 患者出现痉挛，可采用传统方法抑制痉挛后 ，再对动作进行诱导。比较明显的例子是对 手功能的诱导。 因为手指功能精细，出现晚，恢复慢，所以 痉挛现象出现的也是最明显。 还有一种方法是利用操作性肌电生物反馈来 降低肌肉的痉挛。 Bobath夫妇 Bobath夫妇 将神经生理学和康复治疗技术进行了结合， 创造了运用广泛的 Bobath技术。 现在要将脑的可塑性理论和传统的康复技术 进行再次结合，希望可以取得更好的效果。
