1、肾脏疾病的营养治疗 南京医科大学第一临床医学院营养教研室 江苏省人民医院营养科 赵 婷 1肾脏疾病的营养治疗（一） 课前提问 营养素在肾脏中的代谢特点是什么？ 当肾脏功能发生异常时，哪些营养素的代 谢受到影响？表现为什么？ 肾脏病营养治疗原则是什么？ 掌握肾病综合征的营养治疗原则 2肾脏疾病的营养治疗（一） 概 论 肾脏是人体内具有排泄、代谢和内分泌 功 能的重要器官。当摄入食物后，体内要经过 一系列化学变化，产生热能和各种可被吸收 、 利用的营养物质。 3 肾脏疾病的营养治疗（一） 当肾脏发生疾病、出现功能障碍时，则病 人的膳食营养成分应随肾功能减退程度而进 行 调整，使摄入的营养成分适应病
2、肾的功能。 概 论 4肾脏疾病的营养治疗（一） 膳食内容安排应根据患者病情进行个体 化 处理。其目的是减轻肾脏负担，适当发挥健 存肾单位的生理功能，以维持病人的营养需 要，使病人生理状态达到或接近正常并改善 生活质量，延缓病情的发展或恶化。 概 论 5肾脏疾病的营养治疗（一） 流行病学资料 肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾病综合 征、肾功能衰竭外，还包括糖尿病肾病、肾 肿瘤、肾结石、肾移植术后、肾透析、尿酸 肾病等其他肾脏疾病，发病率占世界总人口 的 1%以上，是危害人类健康、造成死亡的主 要原因之一。 6肾脏疾病的营养治疗（一） 在发达国家，糖尿病、高血压及各种代谢 疾病（如痛风）的发生率升高
3、，在其后期都 会影响肾脏，如美国糖尿病肾病已成为慢性 肾功能衰竭 尿毒症的主要原因，在糖尿 病患者中发病率高达 35%37%。 流行病学资料 7肾脏疾病的营养治疗（一） 肾脏的结构 肾脏是泌尿系统中的重要器官。 肾脏外形似蚕豆，外观表面光滑，呈红褐 色，外有被膜，位于脊柱两侧，左右各一 ， 紧贴腹后壁。 其内侧中部凹陷开放称为肾门，内有肾盂 、血管、淋巴管和神经丛，他们由此进入 肾脏里面。 8肾脏疾病的营养治疗（一） 9肾脏疾病的营养治疗（一） 肾脏由约 100万个 肾单位 组成。 肾小球 -滤过作用 肾小管 -重吸收和排泄功能 肾单位 10肾脏疾病的营养治疗（一） 形成尿液，排出代谢产物、毒
4、物和药物 调节体内水和渗透压 调节电解质浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 肾脏的主要功能 11肾脏疾病的营养治疗（一） 肾脏病的代谢变化特点 肾脏病患者体内各种营养素 (包括水、电 解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微 量元素等 ）和体液物质的代谢紊乱，是病理 生理变化的突出特点之一，其中尤以水和各 种电解质平衡失调及蛋白质代谢紊乱常见和 突出。 12肾脏疾病的营养治疗（一） 水、电解质代谢失调 酸碱平衡的失调 蛋白质代谢失调 糖代谢失调 脂肪代谢失调 其他营养素代谢失调 肾脏病的代谢变化特点 13肾脏疾病的营养治疗（一） 肾脏病的营养治疗目的 去除病因，积极治疗原发病 改善食欲，去除影响食欲
5、的不良因素 根据病情需要调整饮食中某些营养素的摄 入量 补充一种或数种特殊营养素或其前体 改善营养素的体内合成 14肾脏疾病的营养治疗（一） （ 一）保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量 1.供给充足的糖类 能量充足 :有限量 Pr - 充分利用 能量不足 :糖异生 消耗 Pr 氮质血症 肾脏病的营养治疗原则 15肾脏疾病的营养治疗（一） 2.限制蛋白质的摄入量 肾脏滤过率明显 排泄含氮物功能障碍 蛋白质代谢不完全 可能发生蛋白尿 v较轻的氮质血症的病人， Pr约 40g/d 为宜； v长期摄入 青年、中年、老年 v一般以男性发病率较高 v男 ：女 = 2 ： 1 (二 ) 年龄 33肾脏疾病的营
6、养治疗（一） (三 )临床症状 少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿 潜伏期：病前 23周有上呼吸道链球菌感染，平 均 10天左右，少数病人 21.42mmol/L 为 0.5g/kg.d(2040g/d)Bun+Cr 时 ， 尿量 （ 0.8g/kgd） 2 3个月后 蛋 白质可正常摄入（蛋白质为 优质蛋白 ） 病情稳定 ： 23个月后，供给正常量蛋白质 36肾脏疾病的营养治疗（一） 3、维生素及微量元素 (有利于肾功恢复 ) v VitA、 B、 C、 叶酸、铁等均有利于肾功能恢 复及预防贫血的发生。 v选择新鲜蔬菜和水果 v VitC： 300mg/d v 恢复期可用红枣、桂圆、山药、银耳、
7、莲子 等含维生素和微量元素丰富。 37肾脏疾病的营养治疗（一） 4、低盐、无盐或低钠膳食 (根据水肿轻重 ) 低盐 ：避免食用含钠高的食品，烹调用盐 23g/d 或 相当于酱油 1015ml。 无盐 ：每日主副食中含钠量 3.5g， 血浆蛋白低下， Alb 6.5mmol/L 机理： AlbP 合成 脂 P合成 脂 P 酶活 力 TC、 TG、 LDL、 VLDL 67肾脏疾病的营养治疗（一） 3、 水肿 ：尿大量 P 血浆胶体渗透压 水肿（常见于眼睑及下肢或全身） 4、 高血压 ： 140 170/95 110mmHg 68肾脏疾病的营养治疗（一） 5、 低蛋白血症 ： Alb132 177
8、umol/L 79肾脏疾病的营养治疗（一） 2、肾功能失代偿期或氮质血症期 : GFR8.93mmol/L Cr 177mmol/L 贫血、夜尿 3、尿毒症： GFR21.42mmol/L Cr 442umol/L GFR130umol/L， 即可采用 88肾脏疾病的营养治疗（一） 2.EAA/-酮酸饮食疗法 vPr 0.3g/kg.d v热量 35kcal/kg.d vEAA由 EAA/-酮酸制剂提供 v该饮食只适合晚期肾衰病人在应用了低 蛋白饮食仍不能控制时使用。 89肾脏疾病的营养治疗（一） 3.完全素食 vPr 0.6g/kg.d v热量 35kcal/kg.d v是一种利用粮食与豆类
9、 EAA的互补特点 v该饮食要根据病人对上述低蛋白饮食的 适应情况来决定是否采用 90肾脏疾病的营养治疗（一） 透析病人的营养治疗 91肾脏疾病的营养治疗（一） 透析治疗是根据 “膜平衡 ”原理，以一 定 浓度的电解质和葡萄糖组成透析液与血液 中积累的代谢产物、水及电解质进行交 换，从而达到清除体内代谢毒物的治疗目 的。 92肾脏疾病的营养治疗（一） 透析治疗有两类： v血液透析 v腹膜透析 v透析治疗过程中，机体的蛋白质、维生 素等营养素会丢失，因此要通过合理的 饮食给予补充，才能维持良好的营养。 93肾脏疾病的营养治疗（一） 透析患者的营养治疗 增加蛋白质需要量： 治疗前： 0.60.8g
10、/kg.d 血透时： 1.0g/kg.d 腹透时： 1.21.5g/kg.d 高生物价蛋白质要占 60%以上 94肾脏疾病的营养治疗（一） 能量： 治疗前： 3035Kcal/kg 血透时： 3040Kcal/kg 腹透时： 3545Kcal/kg 95肾脏疾病的营养治疗（一） 限制胆固醇摄入：血透患者常伴有高脂血症 。要慎重选择胆固醇食物，每日油 25克 及时补充维生素： B族、 VitC、 叶酸等 调整水、无机盐的摄入：根据血压、心血管 情况及水肿程度给予少盐、无盐或低钠饮食 。 流质、少渣半流质饮食 96肾脏疾病的营养治疗（一） 保肾饮食 （一）特点： 主食明显不同于正常人。即以纯淀粉为
11、主 食，而通常吃的米面必须严格限量。 高蛋白食物的品种不太限制，但数量要固 定。 97肾脏疾病的营养治疗（一） （二）食物的选择 1.主食 选用蛋白质含量少的纯淀粉食物，如麦淀粉、 玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、干丝粉、凉粉、 西米等。 选用根茎类食物，如土豆、山药、藕、茨菰、 山芋等。 为照顾饮食习惯，以上食物可与米面搭配食用 。 保肾饮食 98肾脏疾病的营养治疗（一） 保肾饮食 （二）食物的选择 2.高蛋白质食物 动物性食物，如新鲜畜、禽和鱼、虾均可选用 。但是，含嘌呤高的食物及荤汤禁用。 奶蛋类食物 豆类及豆制品禁用，但豇豆、四季豆和绿豆芽 等含蛋白少，可当蔬菜食用。 坚果类食物，如花生、瓜
12、子、核桃、杏仁等禁 用。 99肾脏疾病的营养治疗（一） 保肾饮食 （二）食物的选择 3.瓜菜类 菠菜、花菜、苋菜、青蒜、葱头、茭白、竹笋 等嘌呤或草酸含量较高，宜用开水烫煮弃汤后 再食用。 100肾脏疾病的营养治疗（一） 保肾饮食 （二）食物的选择 4.水果类 一般每日 12个（ 250克左右），品种不限 5.其它 木耳、想古、紫菜、蒜等食物一般用量小，又 可以增加食物的色香味，不必限制。 6.油 一般主张以素油为主。 101肾脏疾病的营养治疗（一） （三）食谱举例 早餐：鸡蛋摊淀粉饼；西米粥 中餐：米饭；萝卜条木耳粉丝烩肉片 晚餐：青菜炒淀粉面片；红烧鲫鱼 加餐：冲藕粉；水果 保肾饮食 10
13、2肾脏疾病的营养治疗（一） 重点提示 掌握肾脏病时 ,蛋白质代谢紊乱的主要表现 . 掌握肾脏病营养治疗原则 . 为什么供给充足的糖类 ?什么糖 ? 怎样控制蛋白质的质量 ?质 :优质 ;量 :何时低 ?何时高 ? 调整 Na的摄入 Na高 -限 Na 哪些食物含 Na高 Na低 -补 Na 调整 K的摄入 K高 -限 K 哪些食物含 K高 ? K低 -补 K 控制液体摄入量公式 ? 成酸性食物 ?成碱性食物 ?举例 103肾脏疾病的营养治疗（一） 重点提示 麦淀粉饮食的定义和适用范围 低盐、无盐、低钠膳食的标准 血液透析患者和腹膜透析患者的蛋白质 供给量标准 各类肾结石的尿液酸碱性不同，营养治
14、 疗原则中选择酸碱性食物也不同 肾病综合征的营养治疗原则 104肾脏疾病的营养治疗（一） 105肾脏疾病的营养治疗（一） 营养素 肾小球 肾小管 血液调节平衡 水、 AA、 Vit、 Glu 尿 化学物质 重吸收 形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物 106肾脏疾病的营养治疗（一） 调节水和渗透压 在 近曲 小管中， 葡萄糖及氨基酸被完全回收 ， 碳 酸氢盐回收 70%80%，水及钠的回收 65%70% ； 滤液进入髓袢后进一步被浓缩，约 25%氯化钠 和 15%水被重吸收； 远曲小管及集合小管不透水，但能吸收部分钠 盐，使液体维持在低渗状态。 107肾脏疾病的营养治疗（一） 调节电解质浓度 肾
15、小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管 后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷离子等大 部 分被重吸收，按人体的需要，由 神经 -内分泌及体 液 因素调节其吸收量。 108肾脏疾病的营养治疗（一） 调节酸碱平衡 肾脏对 酸碱平衡 的调节包括： 排泄 H+， 重新合成 HCO3-， 主要在远端肾单位 完 成。 排出酸性阴离子，如 SO42-、 PO43-等。 重吸收滤过的 HCO3-。 109肾脏疾病的营养治疗（一） 具有内分泌功能 肾脏具有合成肾素及血管紧张素、前列腺素、 血 管舒缓素、缓激肽等物质的功能，这些物质对维持 血容量和正常血压起着重要作用。 肾脏也可合成 1,25-(OH)2D3， 这
16、是一种活性很 强、 能促进钙吸收和骨矿化的物质。 肾脏还可合成及分泌 红细胞生成素 （ EPO）， EPO在促进红细胞生成中起着关键性的调节作用。 110肾脏疾病的营养治疗（一） 水、电解质代谢失调 轻度肾脏病变时，肾脏对各种电解质和酸碱平 衡的调节能力仍基本正常，或者虽出现某种程度 的 下降，但尚能代偿。 如果患者存在明显的急、慢性肾功能不全，即 肌酐清除率（ Cr） 明显下降（低于 25ml/min）， 则 可能出现各种水、电解质和酸碱度的失调。 111肾脏疾病的营养治疗（一） v水失衡 主要有水潴留或低血容量等情况 v钠代谢紊乱 多表现为钠潴留或低钠血症 v钾代谢紊乱 多表现为细胞内缺钾
17、和细胞外 液钾过多（高钾血症），有时也可表现为 低钾血症。 112肾脏疾病的营养治疗（一） 肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时，均 可出现钙、磷代谢紊乱。 肾病综合征由于存在明显的低蛋白血症， 或由于 1,25(OH)2D3相对不足 (与皮质激素 的拮抗作用或肾小管损伤有关 )，故血清 总钙水平下降。 113肾脏疾病的营养治疗（一） 慢性肾功能衰竭时，如 Cr低于 2530ml/min时 ,则可能出现持续的高磷血 症或（和）低钙血症。 低钙、高磷以及 1,25(OH)2D3缺乏可诱发 继发性甲旁亢，与肾性骨营养不良的发生 有关。 114肾脏疾病的营养治疗（一） 酸碱平衡的失调 在各种酸碱平衡失调
18、中，以代谢性酸中毒最为 常见。 如患者存在肾小管酸中毒，其肾功能可正常或 仅有轻度急、慢性肾功能不全，就可能出现代 谢性酸中毒，多发生于以小管 -间质损伤为主的 患者。 在尿毒症阶段，几乎全部患者均存在代谢性酸 中毒。 有些患者也可出现代谢性碱中毒。 115肾脏疾病的营养治疗（一） 蛋白质代谢失调 多种肾脏病变时，均可出现蛋白质代谢紊乱， 尤 以肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时表现突出 。 蛋白质代谢紊乱一般表现为 蛋白质代谢产物蓄 积（氮质血症） ， 血清白蛋白水平 、 血浆和组织 必 需氨基酸水平下降 等。 116肾脏疾病的营养治疗（一） 蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮 物 质均
19、从尿液中排出。 肾脏滤过率明显下降时排泄功能产生障碍，使 这 些含氮毒物蓄积体内造成中毒，临床上常表现为 氮 质血症。氮质血症主要与蛋白质分解增多、肾脏 排 出障碍等因素有关。 117肾脏疾病的营养治疗（一） 蛋白质营养不良、血清白蛋白水平下降主要与 蛋白质摄入不足、蛋白质分解增多或（和）合成 减 少等因素有关。 代谢性酸中毒、某些尿毒症毒素、某些激素紊 乱（如胰高血糖素、糖皮质激素增多和胰岛素抵 抗）、某些炎症因子（如白介素 -1、肿瘤坏死因 子 等）增多，均可引起蛋白质分解增多或（和）蛋 白 质合成减少。 118肾脏疾病的营养治疗（一） 有时蛋白质代谢不完全，则可能发生蛋白尿； 蛋 白尿多
20、以白蛋白丢失为主，可使胶体渗透压下降 ， 甚至引起水肿；由于蛋白尿中补体的丢失还可引 起 身体抵抗力降低。 某些肾脏病人可出现体内氨基酸代谢失调。如 慢性肾功能衰竭必需氨基酸（ EAA） 水平下降， 非 必需氨基酸（ NEAA） 水平升高。 119肾脏疾病的营养治疗（一） 糖代谢失调 糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症 两种情况，前者较多见，后者较少见。 糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受 体障碍等因素有关，一般较少出现自觉症状。 在应用糖皮质激素的肾病综合征患者中，偶有 糖尿病发生。 尿毒症患者发生低血糖症常与饮食摄入不足、 肝糖原储备不足、糖原异生作用减弱等因素有关 。 120
21、肾脏疾病的营养治疗（一） 脂肪代谢失调 肾病综合征时可出现明显的 高胆固醇血症 和 高 三酰甘油血症 。 慢性肾功能衰竭时，高脂血症人多（约 80%） 表现为轻 中度高三酰甘油血症，少数表现为轻度 高 胆固醇血症，或兼有高三酰甘油血症和高胆固醇 血 症；可伴有血浆极低密度脂蛋白（ VLDL）、 脂蛋 白 aLP(a)水平升高，高密度脂蛋白（ HDL） 水平则 明 显降低。 121肾脏疾病的营养治疗（一） 高三酰甘油血症主要与胰岛素抵抗、脂蛋白酯 酶（ LPL） 活性降低、肝脏三酰甘油酯酶（ HTGL ） 降低、卵磷脂 -胆固醇酰基转移酶活性下降 (LCAT) 、 细胞对三酰甘油摄取减少、三酰甘
22、油生成增加（ 因 高胰岛素血症、 L-卡尼丁缺乏、某些产能物质摄 入 不当所引起）、尿毒症毒素作用等有关。 近年发现 ,甲状旁腺激素 (PTH)过高可抑制 LPL 活 性，引起三酰甘油升高。 122肾脏疾病的营养治疗（一） 其他营养素代谢失调 维生素的缺乏或相对不足，以维生素 B6缺乏 最 为常见，其他如维生素 C、 B12、 叶酸等的不足也 不 少见。 某些维生素的缺乏常与饮食摄入不足、某些 酶 活性下降有关。 微量元素（如锌、硒、铁等）缺乏，可引起 消 化道症状、营养不良、免疫功能降低、贫血加重 等。 123肾脏疾病的营养治疗（一） 高钠食物 主要有两大类 : 食盐、味精、酱油、酱等调味品
23、 各种盐腌制食品，如各式腌菜、咸菜、腊 肉、腊鱼、板鸭、香肠、红肠等。 味精的含钠量是食盐的一半。 124肾脏疾病的营养治疗（一） 由于各种新鲜食物的含钠量都很低，因 而 只要注意限制调味品的使用。 中药 “秋石 ”和市售低钠盐都可以用来增 加 咸味。但是，它们的主要成分是氯化钾，因 此在少尿或无尿、肾衰晚期时应慎用或不 用，以免导致高钾血症。 125 肾脏疾病的营养治疗（一） 钾广泛存在于各种新鲜食物中，但经 水煮 后弃汤 的食物则可减少 50%以上的钾。 含钾高 的食物主要有：土豆、山楂、香蕉等 。 126肾脏疾病的营养治疗（一） 磷 与钙和 蛋白质的代谢有关，一般低蛋白 饮食就可以满足低
24、磷饮食要求，也可以将肉 类和大米等食物水煮弃汤后再烹调食用。 富含镁的食物有小米、荞麦、燕麦、绿叶 蔬菜等，肉、蛋、鱼和动物内脏含镁也很丰 富。 127肾脏疾病的营养治疗（一） 含钙丰富的食物有： 乳类及其制品：牛奶、酸奶、奶粉等 虾皮、海带等 128肾脏疾病的营养治疗（一） 食物中有很好的铁来源 ： 动物内脏、动物全血、畜禽肉类、鱼类等 。 植物性铁吸收率较动物食品低。 牛奶含铁量低，吸收率也不高。 129肾脏疾病的营养治疗（一） 蛋白质的营养价值 : 含有必需氨基酸种类 含有必需氨基酸的数量 由于动物性蛋白质所含必需氨基酸的种类和比 例 与人体需要相近，故营养价值高。 蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白被称为优质蛋 白。其中，鸡蛋蛋白与人体蛋白氨基酸模式最接 近，在实验中常以它作为参考蛋白。 130肾脏疾病的营养治疗（一）
