1、胆脂瘤型中耳炎 【概述】 胆脂瘤是指鼓室或乳突腔内存在角化鳞状上皮，并呈囊袋样结构， 囊内角化物和脱落上皮积聚或含胆固醇结晶，并逐渐扩大形成胆脂瘤， 有破坏骨壁的趋势。临床上可分为先天性胆脂瘤、后天原发性胆脂瘤 和后天继发性胆脂瘤。先天性胆脂瘤是外胚层的胚胎细胞遗留在颅骨 内发展而成的胆脂瘤，多发生在上鼓室或乳突腔或颞骨岩椎。后天原 发性胆脂瘤多由于鼓室负压引起鼓膜松弛部或后上部袋状内陷所致。 后天继发的胆脂瘤则继发于中耳炎鼓膜穿孔。 【病因与发病机制】 胆脂瘤的原因尚不十分清楚，有关胆脂形成的机制有各种不同的 学说，目前仍有争论。主要学说如下： 1袋状内陷学说 一般认为鼓膜袋状内陷是后天原发
2、性胆脂瘤 的原因。咽鼓管功能障碍或阻塞，产生鼓室负压，引起鼓室隔的鼓前 峡和鼓后峡因分泌性中耳炎的分泌物或为肿胀粘膜所阻塞，使上鼓室、 鼓窦、乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间不能沟通，上鼓室负压进一 步加重，造成鼓膜松弛部局限内陷。若鼓室或上鼓室负压不能得到解 决，内陷呈袋状向上鼓室深部扩大，甚至深入鼓窦、乳突腔，其囊袋 内的鳞状上皮不能外移自洁，上皮细胞和角化物不断脱落，积聚成团， 由于袋的颈部较狭小或阻塞，囊内压力增加，压迫骨壁或听骨。在继 发感染和异物刺激下，囊壁基质下炎性肉芽组织形成，分泌胶原酶、 溶酶体酶、前列腺素 E 等，加上细菌毒素的作用，引起骨壁破坏。此 外，感染将加剧胆脂瘤的发
3、展过程，甚至引起颅内、外并发症。 2上皮移行学说 鳞状上皮由外耳道或鼓膜表面移行至鼓室是后 天继发性胆脂瘤的原因。透射电镜观察提示胆脂瘤母组织包含 Langerhan 细胞、黑素细胞和弹力纤维。前者是上皮的成分，而后者 则来源于鼓膜松弛部，因此也支持鼓室胆脂瘤的上皮移行学说。此外， 影响上皮移行的因素很多，如细胞间钙浓度、白介素-1，热休克蛋白 等因素，均有待进一步深入研究。有关移行机制的假说如下： （1）鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔后，鼓膜或外耳道的鳞状上 皮沿穿孔边缘移行长入鼓室、鼓窦、乳突腔。然后上皮细胞和角化物 脱落，积聚，形成胆脂瘤。 （2）炎症刺激的条件下，外耳道或鼓膜松弛部的上皮
4、下结缔组织 破坏，固有层缺失，上皮的基底细胞呈乳头状增生，改变了其生长的 方向和速率，从而侵入鼓室，在粘膜下结缔组织中形成囊性结构而发 展成胆脂瘤。 （3）鼓膜或外耳道深部的鳞状上皮过度角化，脱落的角化物坏死， 产生化学物质，破坏骨质。 3中耳粘膜化生学说 不少学者根据呼吸道粘膜的慢性炎症可使 粘膜化生为复层鳞状上皮的理论，提出中耳炎可使中耳粘膜鳞状化生， 形成胆脂瘤的假设。动物实验也证实了化学物质刺激能引起中耳粘膜 化生，但对中耳内复层鳞状上皮生长的机制还不清楚，临床上尚未予 以证实。 【诊断要点】 临床表现 1病史和症状 后天性胆脂瘤常有长期持续耳漏史，耳脓有臭味， 部分病人也可起病隐匿，
5、伴有不同程度的听力减退。先天性胆脂瘤则 表现为无明显中耳感染病史的慢性进行性听力减退。患者出现耳痛、 头痛、眩晕、面瘫、发热等症状，提示颅内、外并发症的可能。 2耳镜检查 先天性胆脂瘤侵犯鼓膜前，可见鼓膜完整但常呈灰 白色、并饱满感。后天性胆脂瘤多呈鼓膜松弛部穿孔或鼓膜后上方边 缘性穿孔，有时伴上鼓室外侧壁或外耳道后上壁近鼓环处骨壁的破坏， 穿孔边缘可有肉芽或息肉，鼓室内有角化物堆积，分泌物有恶臭。鼓 膜紧张部完整者，宜用鼓气耳镜检查。若鼓膜紧张部活动而外观正常， 则估计中、下鼓室已被鼓室隔封闭而未受胆脂瘤侵及。 3听力测验 鼓膜松弛部穿孔而紧张部基本正常者，如纯音听力 测验气，骨导差小于 2
6、0dB 时则提示听骨链仍完整。气、骨导差在 30dB 左右，往往提示鼓膜与镫骨或前庭窗接触，自然形成鸟听骨或小 鼓室作用。气、骨导差大于 50dB，提示听骨链中断。 影像学检查 乳突 X 线平片检查对较大的胆脂瘤有一定的诊断价值。高分辨率 CT 扫描可以显示中耳骨壁破坏的情况，骨质破坏的边缘浓密、锐利。 胆脂瘤的范围以及周围组织受侵犯的情况均能清晰显示，特别是较小 的上鼓室胆脂瘤对上鼓室外侧壁的轻微破坏采用冠状位扫描，能早期 发现。 鉴别诊断 1. 中耳癌 多发生于 40 岁以上，有长期耳流脓病史，可为血性 粘脓，伴耳痛、听力减退、耳鸣。病变累及面神经时可出现同侧外周 性面瘫，同侧舌前 1/3
7、 味觉丧失，此外还可出现眩晕或头痛。晚期有 颈淋巴结肿大。肿瘤向周围侵犯可影响颞颌关节、腮腺区、滑车神经、 外展神经、迷走神经、副神经或舌下神经，产生相应的症状。耳镜检 查见外耳道或鼓室内肉芽和息肉样新生物，触之易出血。活组织病理 检查可确诊。CT 横轴位和冠状位扫描有助于判断中耳骨壁破坏的情况 和肿瘤的范围。 2中耳结核 起病较隐蔽，常继发于肺部或身体其他部位的结核 灶。当鼓膜未受浸润时，仅表现为鼓膜增厚。鼓膜破坏，则出现鼓膜 穿孔，并逐渐扩大或呈多发性穿孔。鼓室内可有灰白色肉芽，分泌物 稀薄，呈浆液状。一般听力减退比化脓性中耳炎更为明显，进展快， 因结核灶容易破坏听骨和迷路。中耳分泌物涂片
8、或培养找到结核杆菌， 或肉芽组织见到典型的结核性病理改变时可以确诊。乳突 X 线平片或 颞骨 CT 扫描可显示中耳骨壁不规则破坏。 3中耳梅毒 多继发于鼻咽或鼻部梅毒，也可通过血液循环引起 鼓室或乳突感染。梅毒性中耳炎早期症状似分泌性中耳炎，继发感染 时出现轻度耳痛、鼓膜穿孔，以及持续性耳漏，有臭味，伴耳聋、耳 鸣。中耳的粟粒性梅毒瘤引起广泛骨坏死、死骨形成、内耳破坏等。 血清反应阳性，分泌物涂片找到梅毒螺旋体或活组织检查可以确诊。 【治疗概述】 慢性中耳炎的治疗效果取决于能否控制感染和恢复中耳功能。胆 脂瘤或鼓膜、听骨的破坏均需采用手术来清除病变和修复鼓室的传音 结构。 药物治疗 1病因治疗
9、 去除诱发中耳炎的因素是有效控制感染措施之一。 （1）鼻部和咽部感染灶的治疗：慢性扁桃体炎、增殖体炎、鼻 窦炎和过敏性鼻炎等必须控制，避免中耳炎反复发作。 （2）咽鼓管功能障碍的治疗：鼻、咽部的病变如增殖体肥大、鼻 中隔偏曲、裂腭等常影响咽鼓管咽口的通气功能，需手术纠正，咽鼓 管鼓口的息肉或鳞状上皮封闭，可在中耳炎手术时去除。 2全身治疗 影响机体抵抗力的因素或慢性病，如衰弱、营养不 良、过敏、糖尿病、肝肾功能不良，应得到纠正。 3控制感染的保守治疗 （1）局部抗生素滴耳液：根据耳脓液培养结果和药物敏感试验， 选择对致病菌敏感的抗生素溶液滴耳。应避免选用有耳毒性的抗生素。 由于致病菌可能产生耐
10、药和反复感染或混合感染，治疗后疗效不明显 者，应定期重复作耳脓培养和药物敏感试验。未获化验结果前，一般 采用洁霉素、氯霉素、氟嗪酸等药滴耳，也可加入皮质激素类药有助 于中耳粘膜水肿的消退。滴药前外耳道和鼓室分泌物用消毒细棉签轻 轻拭净或用吸管吸净。滴药后，交替轻压耳屏使药液进入鼓室和咽鼓 管。 （2）全身抗生素治疗：慢性中耳炎急性发作时应考虑全身抗生素 治疗。同时根据耳脓液培养和药物敏感试验选用抗生素。胆脂瘤继发 急性感染应注意清除鼓室脱落上皮和角化物或痂皮。否则胆脂瘤囊腔 引流不畅，虽全身应用抗生素，仍难使局部的药物起到有效的作用。 （3）局部肉芽、息肉和胆脂瘤物质去除，鼓室或袋状内陷腔内的
11、 角化物质及时清除常有利于引流和感染的控制。小肉芽可用 10硝酸 银烧灼。较大的肉芽或息肉可在直视下用环形小刮匙刮除或用杯形钳 摘除，并作活组织病理检查。 手术治疗 慢性中耳炎手术的目的是在根治中耳病灶的基础上，尽量修复鼓 室的正常解剖结构，保留或提高听力，并防止感染或胆脂瘤复发。主 要的手术有乳突根治术、改良乳突根治术、鼓膜修补术、伴或不伴乳 突根治术的鼓室成形术等。 （1）手术适应证： 慢性中耳炎已引起颅内、外并发症时，只要患者的全身情况 无手术禁忌，均应及时手术清除中耳病变，并对并发症采取相应的措 施。 鼓室或乳突腔内有不可逆病变，如胆脂瘤、肉芽、鳞状上皮、 纤维粘连、鼓室硬化或骨炎等。
12、 慢性中耳炎经积极保守治疗，效果不明显者，提示病变在继 续发展。 慢性中耳炎引起中耳解剖结构的破坏能通过手术恢复其功能 者，如鼓膜穿孔、听小骨病变等。 上述情况均应采用手术治疗，但选择具体手术类型时，则应根据 中耳病变和听功能损害程度而定。此外，也应注意病人的全身情况和 手术医师的技术条件作全面考虑，才能获得预期的治疗效果。甚至有 时要在手术的过程中、根据术中发现的病变性质和范围而改变手术方 案。 （2）术前检查：术前详细的耳镜检查，听力和咽鼓管功能测验， 以及病人鼻、咽部和全身性疾病的检查，对手术疗效的估计十分重要。 耳镜检查：除中耳炎诊断中的要点外，应注意：一是外耳道的 大小、弯度、周围鼓
13、环暴露是否满意，以便选择鼓膜修补的手术进路 和手术方法。二是鼓膜有无萎缩，鼓环是否缺损。三是外耳道或鼓室 有活动性感染时，应暂缓手术。四是捏鼻咽鼓管吹张，观察咽鼓管口 有无分泌物吹出。 听力测验：根据纯音气、骨导听力曲线图估计听骨链、前庭窗、 蜗窗和耳蜗功能，必要时作鼓膜贴补试验或堵塞蜗窗后复测听力。音 叉试验和言语测听有利于辅助纯音测听对耳蜗功能受损程度作出正确 诊断。严重感音性聋者，术后听力效果不满意。 咽鼓管功能测验：咽鼓管功能对鼓室成形术的听力效果至关重 要，咽鼓管阻塞者，术后不能恢复实用听力。咽鼓管功能测验方法很 多，有些且繁琐。捏鼻吹张法（Valsalva 法）能简单而有效地了解咽
14、 鼓管的通气功能。但吹张时不宜用力过猛，以免鼻咽腔压力突然增高， 压迫咽鼓管膜部，导致咽鼓管阻塞的假象。因此应重复检查。若不能 明确咽鼓管通畅者，可在鼓室内滴入适量有苦味而无刺激的液体，如 氯霉素或麻黄素溶液，患者反复吞咽后感到咽部有苦味时提示咽鼓管 排液通畅。 鼻、咽部检查：鼻、咽部或鼻窦的急性炎症或比较严重的慢性 炎症应积极治疗，待炎症好转后再进行手术。 全身检查：排除禁忌手术的全身性疾病。慢性病如高血压、贫 血、糖尿病等应经治疗控制后再进行手术。 （3）麻醉：根据病人的合作程度、手术的难易和手术时间的长短， 选择局部或全身麻醉。局部麻醉的优点是设备简单、安全，病人清醒， 即使没有面神经监
15、护的条件，也可及时发现因刺激面神经引起的面肌 抽搐，防止面神经的损伤。但病人不合作，则易引起出血，影响手术。 一般全身麻醉加局部切口注射少量加肾上腺素的 1利多卡因，对病 人和手术医师都更有利，并可减少术中出血，有助于手术顺利进行。 局麻一般用 12% 利多卡因 10ml 加入 11 000 肾上腺素 1/3ml 作局部浸润，阻滞耳大神经、枕小神经、耳颞神经和迷走神经耳支。 在乳突表面近耳部的皮下进针，向骨性外耳道外端的后部、上部、和 下部注入麻药（图 1）。然后分别在外耳道前壁骨与软骨部交界处、 外耳道口后壁、沿耳轮前缘皮下及耳后沟皮下分别注入适量麻药。在 乳突前注射麻药时，进针不宜过深，以
16、免浸润面神经引起暂时性面瘫。 图 1 耳局部麻醉 （4）切口：鼓膜修补术一般不需作切口或作耳道内切口。但外耳 道狭小，手术野暴露不良者应作切口，以利手术顺利进行。其他类型 手术可采用耳内或耳后切口。 改良的耳内切口：第一切口起自软骨和骨性外耳道交界处的顶 部，垂直向外达耳轮脚与耳屏间的切迹处，然后沿耳轮前缘向上延伸 约 11.5cm（图 2）。切口应切开皮肤和骨膜，向上延伸时应避免损 伤颞肌引起出血。第二切口从骨性外耳道后下方开始，沿其后缘向上 延伸至第一切口起始处（图 2）。若从这里进一步将这个切口向前延 伸 23mm 则可消除置入牵引器及牵开组织时对外耳道皮片所造成的 张力。作好上述切口后
17、，用骨膜剥离器剥离切口外侧的外耳道、乳突 和相邻的颞骨鳞部表面皮肤和骨膜。放入牵引器，将上述软组织牵开， 以暴露外耳道和乳突皮质。这种切口有利于经上鼓室切迹进路的手术 操作，特别是乳突发育较差或行鼓室成形术不伴乳突根治术者。 图 2 耳内切口 1.第一切口 2.第二切口向前延长 3.第二切口 耳后切口：切口在耳后沟后 1cm 处，上端始于耳郭附着的上端， 弧形向下达乳突尖部（图 3）切开皮肤、皮下组织及肌肉直达骨膜下， 向前翻起皮瓣，暴露骨性外耳道后壁、后下壁的外端，用剥离器剥离 外耳道后壁的皮骨膜达鼓环处，用尖刀在距鼓环上方 3mm 处作一平行 于鼓环的切口，由 612 点。然后在切口的二端
18、各作一向外的垂直切口， 放入自动牵引器。这种切口有利于鼓室成形术伴乳突根治术或内植法 鼓膜修补术的操作。 图 3 耳后切口 （5）乳突根治术：目前经典的乳突根治术比较少用，因为术后听 力损失严重，且失去第二期重建鼓室的手术机会。一般仅适应于外耳 道或中耳肿瘤、胆脂瘤中耳炎伴鼓室广泛鳞状上皮化、中耳结核的根 治。手术去除外耳道顶壁和后壁，使鼓室、鼓窦、乳突和外耳道形成 一个腔。 手术取耳内或耳后切口，经外耳道的上鼓室切迹进路，用电钻去 除外耳道顶壁和上鼓室外侧壁，暴露上鼓室前壁和鼓室盖，开放整个 上鼓室，向后扩大鼓窦入口，开放鼓窦和所有气房，特别是窦脑膜角 和半规管周围气房，再沿乙状窦骨板向下去
19、除窦后气房，开放乳突尖。 然后去除外耳道后壁，磨低面神经嵴，去除周围气房，嵴的内端应与 面神经水平段骨管相平，其外端应与外耳道底壁相平。最后清除乳突 和鼓室病变，包括鼓膜、鼓环、锤、砧骨、鼓膜张肌和鼓室粘膜，特 别是后鼓室和鼓室窦的粘膜，但勿触及镫骨。咽鼓管鼓口的粘膜宜轻 轻刮除，使其封闭。外耳道皮瓣于前上方和后下方由鼓环向外至外耳 道口切开，将皮瓣覆盖于面神经嵴和鼓窦，乳突腔内壁，用碘仿纱条 填塞。为避免术后处理乳突腔的麻烦，可作外耳道成形，将耳甲腔后 方软骨切除一半月状软骨块，外耳道软骨部后壁的皮肤向后拉以覆盖 创面，使外耳道口扩大，有利于术腔的上皮自洁和术腔处理。 （6）改良乳突根治术：
20、改良乳突根治术是去除外耳道顶壁和后壁， 引流上鼓室，鼓窦和乳突腔而保留中、下鼓室和咽鼓管的结构。主要 适应于为保留外耳道而难以清除的乳突和后鼓室病变。如手术医师没 有经过后鼓室进路训练或是乳突呈硬化型、颅中窝硬脑膜低位、乙状 窦前位，则保留外耳道往往延长手术时间，甚至有损伤面神经、迷路 或脑膜的危险。 手术一般取耳内切口，经外耳道的上鼓室切迹进路按乳突根治术 的方法逐步开放上鼓室、鼓窦和乳突腔，并达到骨壁的轮廓化。根据 病变，一般均需去除锤骨头和砧骨，将鼓膜外耳道皮瓣覆盖于上鼓室、 鼓窦内壁、面神经嵴和部分乳突腔（图 4），碘仿纱条填塞。部分胆 脂瘤病人因鼓室隔的作用，造成中、下鼓室自行封闭，
21、自然形成鸟听 骨或小鼓室作用。听力接近实用水平时，则不需处理中、下鼓室。否 则，应同时考虑鼓膜修补和听骨链重建，即鼓室成形术伴开放式乳突 根治术。若条件受限，可考虑分期鼓室成形术。 图 4 鼓膜外耳道皮瓣覆盖术腔 上述手术可根据病变范围，按需要开放上鼓室、鼓窦，而不开放 乳突腔。病变局限于上鼓室，则行上鼓室凿开术。病变局限于上鼓室、 鼓窦，则行上鼓室鼓窦凿开术。术后因未开放乳突腔，外耳道仍近似 正常，可避免开放乳突腔引起的术后麻烦。 （7）鼓膜修补术：鼓膜修补术适应于鼓室和乳突腔无明显病变的 单纯鼓膜穿孔。主要是用移植组织来修补鼓膜穿孔，必要时则进行鼓 室或鼓窦探查。修补的移植物多采用自体颞肌
22、筋膜、乳突骨膜或耳屏 软骨膜等中胚层组织。其特点是移植材料的新陈代谢低、抗感染力强 和易于存活。除单纯鼓膜修补术外，其他鼓室成形术常需取较大的移 植瓣来修补鼓膜，因此颞肌筋膜和乳突骨膜较为理想，其大小不受限 制，且取材方便。耳屏软骨膜偶有术后耳屏缩小或发生软骨膜炎之弊， 但采用听骨赝复物重建听骨链时，常采用带软骨的软骨膜瓣移植，将 软骨填在听骨赝复物与修补的鼓膜之间，可以减少排斥。颞肌筋膜宜 在手术开始时即行割取，将其晾干便于铺放移植。为避免筋膜吸水变 厚而增加操作困难，可将筋膜浸泡在 75乙醇中 5min，使组织脱水， 蛋白凝固，则筋膜不易吸水膨胀，筋膜移植后的存活率达 98以上。 鼓膜修补
23、是各种鼓室成形术中的重要组成部分，也是手术成败的关键 之一，按移植物铺放的位置不同，鼓膜修补可分外植法和内植法两种。 外植法：外植法的优点是适应于各种大小的鼓膜穿孔和鼓膜缺 损。其缺点是可能产生钝角愈合，外侧愈合或鼓膜表面胆脂瘤珠。 一般经外耳道手术，不需切口。外耳道狭小，影响手术视野者， 可作耳内切口。沿鼓膜穿孔边缘外周 35mm 处用横切口刀切开鼓膜 表面的鳞状上皮，并以向心的方向将其整张从纤维层刮除作好移植床。 移植床的创面上不能残留鳞状上皮碎屑，以免日后局部产生胆脂瘤珠。 剥离上皮时不应穿透鼓膜纤维层，否则可使穿孔扩大。在穿孔较大的 病例中，移植床应扩大到骨性外耳道（图 5）。其法先在
24、近鼓膜边缘 的外耳道上用横切口刀作一环形并深达骨壁的切口。将切口以内的皮 肤和骨膜从外耳道整张剥离。到达鼓环时，剥离上皮的方向应改为与 鼓环平行，否则易使鼓膜环韧带脱离鼓沟。外耳道皮骨膜的切口应整 齐，否则移植床面可有上皮碎屑残留；切口的位置不应近外耳道峡部， 以免引起术后外耳道狭窄。穿孔边缘的上皮必须用钩针挑去，穿孔缘 鼓膜内侧的粘膜亦应刮除 12mm，以利术后穿孔愈合。在锤骨柄暴露 的病例中，其表面的上皮亦应全部刮除，但操作更宜轻巧，以免振动 传经听骨链而损伤内耳，术后产生感音性聋。术中应随时调整手术显 微镜，使手术野经常暴露清晰，以利手术顺利进行。外耳道前壁凸出 而妨碍前方视野者可将凸出
25、的骨壁凿除，应于凿除前先剥离和保留其 表面的皮骨膜，以便随后覆盖表面。 图 5 剥离外耳道和鼓膜移植床的上皮 移植床准备就绪后，用浸有 1:1 000 肾上腺素的明胶海绵置创面上 片刻以止血。然后在鼓室内充填浸有抗生素的明胶海绵小块，以防止 移植片下陷或与鼓室内壁粘连。将移植片剪成适当大小进行移植。注 意移植片与移植床紧密接触。鼓膜前下方与外耳道的交角较锐，如移 植片铺放不妥，术后将发生前方钝角愈合或外侧愈合。所谓钝角愈合 即指该处的移植片脱离交角中的移植床，使鼓膜愈合后不与外耳道形 成锐角而产生钝角。脱离鼓膜表面移植床的范围广泛者则产生外侧愈 合。上述情况不仅影响术后听力，而且钝角处修复的鼓
26、膜容易萎缩、 穿孔。 为了加速移植片愈合，可于剥离移植床的上皮后，不切断其上缘 和穿孔以上鼓膜的上皮或外耳道上壁皮骨膜的联系，分离后将其翻起， 铺好移植片后使其覆盖在移植片表面。这种方法称为夹层法（图 6）， 可以缩短愈合时间。铺好移植片后，表面用明胶海绵覆盖并填塞。 图 6 夹层法 内植法：内植法的优点是术后鼓膜可以恢复近似正常的解剖形 态，有利于声音的传导。其缺点是容易因穿孔缘内面鳞状上皮不能完 全清除，愈合不良而仍穿孔。穿孔较小者，不需切口。用钩形刀或弯 形小刮匙将穿孔缘内侧面的粘膜刮除 12mm。应反复刮 23 次，直 至看到粘膜被刮出和出血。鼓室内填满浸有抗生素的明胶海绵，将移 植片
27、裁剪成比穿孔直径大 23mm，用弯针或横切口刀将其边缘塞入穿 孔内，使移植片中部略凸出于穿孔的表面，这样移植片能与鼓膜内侧 面的创面紧密接触（图 7）。明胶海绵过少，则移植片下陷，将影响 其愈合。外耳道内用浸有抗生素的明胶海绵和棉片轻轻填塞。穿孔较 大者，一般通过耳后切口剥离后方鼓环（612 点），将残余鼓膜翻向 前，刮除鼓膜残缘内侧面的粘膜上皮，并用钩针将穿孔边缘一圈上皮 挑除，鼓室内充填浸有抗生素的明胶海绵。移植片置于鼓室的明胶海 绵和外耳道后壁骨质表面，将鼓膜外耳道皮骨膜瓣复位，覆盖移植片。 注意前方的鼓膜残余边缘必须与移植片紧密接触，以免移植片前缘下 陷而遗漏穿孔。外耳道宽畅者可通过耳
28、道内切口，于外耳道后壁距鼓 环 35mm 处弧形切开外耳道皮肤和骨膜。剥离外耳道皮瓣和鼓环， 暴露鼓室，如上法修补鼓膜。 图 7 内植法 （8）鼓室成形术不伴乳突根治术：本术式适应于病变局限于鼓室 的中耳炎、鼓室粘连或鼓室硬化。一般取耳内切口，去除小部分上鼓 室外侧壁，探查听骨链。清除鼓室病变后，手术成切的关键是修补鼓 膜和重建听骨链。听骨链重建主要是使修复的鼓膜与镫骨头或镫骨底 板之间建立连接。 鼓室和听骨病变的处理：听骨链病变者，一般要去除砧骨和锤 骨头或锤骨。处理锤、砧骨前，应先循砧骨长脚向下找到镫骨。砧镫 关节完整者，先用针将其分离。砧骨固定者，用小咬骨钳咬断砧骨长 脚下端，避免在分离
29、锤砧关节和取出锤、砧骨时，过多地牵动镫骨而 损伤内耳。镫骨周围病变的处理必须谨慎细致，刮除镫骨周围肉芽时 刮匙的方向应离开镫骨，以免镫骨脱位，也可先用枪状小剪刀沿镫骨 头四周将增厚的粘膜或肉芽剪开后再刮除。固定轻而局限的硬化灶可 试行分离，固定很牢固者不要勉强清除。过多触动镫骨将导致术后感 音性聋和耳鸣。操作应在高倍手术显微下进行。镫骨的活动度用弯针 轻轻拨动镫骨来鉴定。若镫骨脚已折断，造成镫骨活动的假象。一般 可以“窗反射” 来辨别。其法为滴少量液体于蜗窗，轻轻拨动镫骨头时， 观察蜗窗窝内液体有无“闪光”。若镫骨底板活动，可通过淋巴液的移动 引起蜗窗膜的活动，使蜗窗窝内的液体移位而出现“闪光
30、”。必要时可将 手术显微镜的放大倍数增至十倍或更大来观察镫骨脚的情况。蜗窗处 病变以纤维组织增生或鳞状上皮生长较常见。这些病变的清除应从窗 前的鼓岬开始，应和其下面的骨膜一起由前向后整张刮除。剥离达窗 窝时，若窗窝较深，可用磨光钻头磨低前上方窗缘，以便将其中病变 彻底清除。蜗窗膜不宜触及，以免损伤。鼓岬骨面可用脐带静脉片、 硅胶膜、凝胶膜或自体静脉、粘膜覆盖。 听骨链重建：主要是使修复的鼓膜与镫骨头或镫骨足板之间建 立连接。听骨链重建可采用自体听骨，一般砧骨应用最广，其次是锤 骨。移植 2 周后，听骨周围即可为血管丰富的粘膜所包围，1 个月后 粘膜变薄，渐趋正常。长期临床随访，移植的自体听骨不
31、排斥、不萎 缩。有骨炎或周围有胆脂瘤包围的听骨不宜采用。同种异体听骨浸于 75乙醇中保存和自体听骨的移植效果无明显差别，但必须排除听骨 提供者患 AIDS、肝炎、梅毒等疾病，以免发生上述疾病的传播，保证 所提供听骨的安全性。目前应用听骨赝复物也较广泛，理想的人工听 骨材料要求生物相容性好、无毒、理化性能稳定，且近似听骨，易于 塑形和精细加工。常用的材料有生物陶瓷、多孔高分子聚乙烯、聚四 氟乙烯和钛质听骨等。可制成全听骨赝复物（TORP）或部分听骨赝 复物（PORP）。临床应用证明很少有排斥现象，约占 35%。鼓室 粘膜有炎症时，排斥现象较多，应考虑分期手术。 镫骨完整的重建方法：镫骨头与鼓膜内
32、侧面之间的正常距离为 3mm，因此连接镫骨与鼓膜的自体或异体听骨需有足够的高度，以免 术后鼓膜与听骨脱接。其中以砧骨应用最广，其次是锤骨。可用残留 的砧骨体，剪去砧骨长脚和短脚后于长脚或短脚残端用小钻头磨一小 凹后套在镫骨头上，以连接修复的鼓膜与镫骨。若锤骨柄仍存在，砧 骨体与鼓膜接触的表面磨一小沟，以利砧骨体与锤骨柄相嵌。（图 8）也可用锤骨头代替砧骨体以上法重建听骨链。采用部分听骨赝复物 （PORP），则在赝复物与鼓膜之间填小块软骨以减少排斥（图 9）， 或用带软骨的软骨膜修补鼓膜。 图 8 以砧骨体连接锤骨柄与镫骨头 图 9 以 PORP 连接鼓膜与镫骨头 镫骨上部结构缺损的重建方法：在
33、活动的镫骨足板与鼓膜之间建 立小柱，可以用尖针挑开足板粘膜，向两侧翻起，将自体或异体砧骨 长脚或锤骨柄的尖端植于镫骨足板的骨面上，砧骨体或锤骨头与鼓膜 连接（图 10），移植的听骨周围用明胶海绵固定。若采用全听骨赝复 物（TORP），同样应在赝复物与鼓膜之间填小块软骨，或采用带软 骨的耳屏软骨膜修补鼓膜（图 11）。 图 10 以砧骨连接鼓膜与镫骨底板 图 11 以 TOPR 连接鼓膜与镫骨底板 大鼓室型手术：大鼓室型是与 Wullstein 常规型相对而言 （图 12），因鼓室相对较大，并重建听骨链。主要适应于局限在鼓室、 特别是上鼓室和听骨的病变，而鼓窦、乳突腔无明显病变。手术简单 易行，
34、术后听力恢复的效果较好。 图 12 大鼓室型示意图 作耳内切口后，剥离外耳道后、上壁的皮骨膜瓣及相应部位的鼓 环，以暴露上鼓室切迹。为了便于操作，可沿外耳道前壁上方（右耳 2 点处，左耳 10 点处）从鼓环向外切开耳道皮骨膜瓣，再沿鼓环将外 耳道上壁和后壁皮骨膜切断，使形成连于外耳道底壁的带蒂皮骨膜瓣， 并翻到外耳道底部。从鼓切迹开始，用适当大小的切削钻头、凿子、 刮匙或咬骨钳去除部分上鼓室外侧骨壁，必要时开放上鼓室，若上鼓 室粘膜仅轻度红肿，只须暴露锤砧关节的 1/2，以能清理听骨病变和取 出锤、砧骨为度（图 13），保留上鼓室腔。 图 13 去除部分上鼓室外侧壁 鼓膜大穿孔者，可在剥离外耳
35、道皮骨膜瓣后，用枪状小剪刀剪除 穿孔以上的残留鼓膜（图 14），这样并不影响手术效果，且可简化手 术操作。去除外耳道深部后上方骨壁，直到镫骨肌腱和锥隆起充分暴 露，以便清理鼓室窦的病变，并使镫骨的位置相对地处于修复的鼓膜 中部，有利于更好地发挥其增压功能。如镫骨为其周围肉芽或肿胀粘 膜所埋藏，可循砧骨长脚向下找寻。清除鼓室病变后，用自体或异体 锤、砧骨重建听骨链，并修补鼓膜。移植片的上方和后方覆盖于外耳 道的顶壁和后壁，上鼓室与鼓窦仍保持通气，外耳道皮骨膜瓣复位后 盖于顶壁和后壁的移植片上。 图 14 剪除穿孔以上的残留鼓膜 （9）鼓室成形术伴乳突根治术：乳突腔病变的处理可通过关闭式 鼓室成形
36、法或开放式鼓室成形法得以解决。关闭式手术保留或重建外 耳道后壁，术后基本恢复了鼓室的解剖结构，有利于恢复听力，并可 避免遗留乳突根治腔的问题。但硬化型乳突使手术进路受阻，以及胆 脂瘤残余和复发较多（5 25 ），难以及时发现，术后需定期随访 探查。开放式手术对硬化型乳突，尤其当颅中窝硬脑膜低位或乙状窦 前位时，经外耳道的上鼓室切迹进路是较安全的方法，而且易于去除 病变和及早发现胆脂瘤复发。但术后鼓室较正常者浅，容易发生鼓室 粘连而影响传音功能。同时常遗留较大的乳突腔，需定期随访处理。 关闭式鼓室成形法：主要适用于乳突气化良好的病人。手术采 用耳后切口，保留外耳道后壁的联合进路。用电钻完成单纯乳
37、突凿开 术，再向前打开上鼓室（图 15）。暴露砧骨短脚，以此作为标志向下 磨开后鼓室骨壁，在面神经垂直段骨管的外侧，鼓索神经和鼓环的内 侧打开面神经隐窝（图 16），去除乳突腔、鼓窦和上鼓室的胆脂瘤和 肉芽组织。若病变侵及锤、砧骨者，先分离砧镫关节，然后去除锤、 砧骨。同时经外耳道、鼓室仔细清除中鼓室和后鼓室的病变组织。为 彻底清除病变，必要时可凿开外耳道后壁的上方和下方，并连同附着 的外耳道皮骨瓣推向前，以利暴露后鼓室。清除病变后，再将皮骨瓣 复位或用软骨、骨片或生物陶瓷加筋膜修复外耳道后壁。如果上鼓室 外壁缺损，同样可用上法修复。病灶清除后，根据镫骨完整与否重建 听骨链。继作内植法或外植法
38、鼓膜修补。筋膜植入后，再从其后缘翻 起筋膜，确定镫骨头或镫骨足板上的移植骨没有移位，在移植听骨周 围放置抗生素明胶海绵防止移植的听骨移位。 图 15 开放鼓窦、乳突腔和上鼓室 图 16 开放面神经隐窝，暴露镫骨、蜗窗 关闭式的乳突手术除适用于中耳炎的鼓室成形术外，也适用于其 他通过乳突进路的手术，如内淋巴囊手术、迷路后径路前庭神经切除 术、迷路径路听神经瘤摘除术、面神经手术、迷路切除术和耳蜗植入 等。 开放式鼓室成形法：适用于乳突腔较小，病变比较广泛的上鼓 室，鼓窦和乳突腔胆脂瘤，特别是上鼓室外侧壁或外耳道后上壁有部 分破坏、缺损。手术采用耳内或耳后切口，先经鼓窦区进入和完成改 良乳突根治术，
39、清除鼓室和听骨病变，在镫骨与修复的鼓膜之间移植 自体或异体砧骨体或锤骨头。为增加术后鼓室内的深度，避免鼓室粘 连，可保留很薄的骨桥，或在上鼓室内壁面神经水平段骨管表面上方 加填一块异体鼻中隔软骨，将修复的鼓膜连同鼓膜外耳道皮瓣的上方 覆盖骨桥或软骨和上鼓室，鼓窦内壁。皮瓣的后方覆盖面神经嵴和乳 突腔。鼓膜穿孔同样用筋膜作内植法或外植法修补。 （10 ）分期鼓室成形术：鼓室成形术失败的原因之一，常由于鼓 室的不可逆病变严重而广泛，导致术后鼓室未能形成一含气腔，因此 可考虑第一期手术清除鼓室病变后，鼓室内置放网拍形厚硅胶片或聚 四乙烯片（0.5 或 1mm）。网拍的舌部指向咽鼓管的咽口内，然后修
40、补鼓膜。半年至 1 年后待鼓膜愈合、鼓室腔形成后，再施行第二期手 术重建听骨链。此外，鼓室成形术伴乳突根治术而保留外耳道壁者， 为观察鼓室或乳突腔胆脂瘤有无残留或复发，特别是胆脂瘤广泛或半 规管瘘管、前庭窗、蜗窗或鼓室窦残留胆脂瘤母组织未能彻底清除， 也适应作分期手术。 （11 ）术后处理 术后感染的预防和处理：感染是鼓膜修补后， 移植片不能存活的重要因素之一。感染后，多核细胞产生的蛋白酶溶 解移植片，导致穿孔和坏死。中耳炎的乳突手术系感染伤口，术后早 期抗生素的应用也有利于乳突腔的愈合。一般术后应用抗生素 7、10d 。取出外耳道填塞物后，如移植片充血、水肿，表面有粘脓性 渗液，甚至有搏动，
41、则示中耳或修复的鼓膜有急性感染。这种中耳感 染与一般急性中耳炎有所不同，多无耳痛、发热等症状。应作耳分泌 物培养和药物敏感试验，选用敏感的抗生素，必要时合并使用肾上腺 皮质激素类药物。 外耳道填塞物和伤口的处理：术后第 1 天常规更换耳外敷料， 观察伤口，包括割取颞筋膜处的伤口，乳突骨膜或耳屏软骨膜处伤口 有无血肿或触痛。如有血肿应及时排除。以后每 2、3d 更换敷料，观 察耳道渗液的质和量。若无感染一般不必触动外耳道内填塞物。术后 57d 拆线， 710d 取出填塞物。鼓膜移植片表面的明胶海绵不需取出， 待其于 23d 内自行溶解或脱落排出，否则再用棉签轻轻地将其拭出。 正常的移植片呈淡红色
42、，表面潮湿，已可见血管长入，由于移植片的 血循环刚建立，不应触动之，以免影响愈合，一般在 4 周后即可愈合。 外耳道或乳突腔肉芽应及时去除，或用 10硝酸银烧灼。有粘脓性分 泌者，局部滴抗生素溶液。 咽鼓管吹张：正常的咽鼓管功能的维持对鼓室成形术的成功很 重要。术中消毒液和手术刺激等因素常引起鼓室和咽鼓管粘膜肿胀， 加上鼓室的明胶海绵排入咽鼓管，可造成后者的暂时通气不畅。若鼓 膜内陷，应及时吹张，否则日久之后可形成鼓室粘连。一般采用捏鼻 吹张法，医生捏紧患者两侧鼻孔，嘱其闭口轻轻呼气，同时用放大耳 镜观察鼓膜，一见鼓膜运动，立即放松鼻孔。一般吹张后听力即有提 高。必要时可用导管轻轻吹张，吹张过猛，可引起移植片脱离移植床， 致鼓室漏气或鼓膜与听骨脱接等。每日吹张 1 次，至鼓膜内陷消失为 止。 内耳损伤的处理：术后出现眩晕、视物晃动、恶心、耳鸣等症状时 提示有内耳损伤。除手术操作损伤听骨外，电钻和吸引器的噪声都是 引起内耳损伤的因素，特别是年老或内耳功能原已欠佳的患者，更易 受损。一经发现以上症状，应及时使用血管扩张剂和改善细胞代谢的 药物。手术结束，包扎后即出现眩晕，可为外耳道填塞过紧，压迫镫 骨所致，拉松填塞物后，症状即可缓解。
