1、糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、 精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋 白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病 例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制 不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。 1 型糖尿病 1 型糖尿病 (Type I diabetes)是一种自体免疫疾病(Autoimmune Disease)。自体免疫 疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分
2、泌胰 岛素的胰脏贝它细胞 (pancreatic beta cells)作出攻击并杀死他们，结果胰脏并不能分泌足 够的胰岛素。1 型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以 维持生命。 人体胰腺中的胰岛素合成细胞（ b 细胞）被破坏就会引发型糖尿病。尽管此类糖尿病 常见于儿童和青年患者，但是它可以感染任何年龄段的人群，并且此类糖尿病的患病率约 占总糖尿病病例的 10%。 儿童糖尿病也是 1 型糖尿病常见发病对象，儿童 1 型糖尿病患者起病多数较急骤，几 天内可突然表现明显多饮、多尿、每天饮水量和尿可达几升、胃纳增加但体重下降。年幼 者常见遗尿、消瘦引起家长注意。发病诱因常
3、由于感染、饮食不当容易发病。婴幼儿患病 特点常以遗尿的症状出现，多饮多尿容易被忽视，有的直到发生酮症酸中毒后才来就诊。 1 型糖尿病因 胰腺结构 1）自身免疫系统缺陷：因为在 1 型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体， 如谷氨酸脱羧酶抗体（gad 抗体）、胰岛细胞抗体（ica 抗体）等。这些异常的自身抗体可 以损伤人体胰岛分泌胰岛素的 b 细胞，使之不能正常分泌胰岛素。 2）遗传因素：研究表明遗传缺陷是 1 型糖尿病的发病基础，这种遗传缺陷表现在人 第六对染色体的 hla 抗原异常上。科学家的研究提示：i 型糖尿病有家族性发病的特点 如果你父母患有糖尿病，那么与无此家族史的人相比，你更易
4、患上此病。 3）病毒感染可能是诱因：许多科学家怀疑病毒也能引起 i 型糖尿病。这是因为 i 型糖 尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染，而且 i 型糖尿病的“ 流行”，往往出现在 病毒流行之后。病毒，如引起流行性腮腺炎和风疹的病毒，以及能引起脊髓灰质炎的柯萨 奇病毒家族，都可以在 i 型糖尿病中起作用。 4）其他因素：如牛奶、氧自由基、一些灭鼠药等，这些因素是否可以引起糖尿 病，科学家正在研究之中。 1 型糖尿病 1 型糖尿病是由免疫介导的胰岛 B 细胞选择性破坏所致。淋巴因子和自由基亦招致 CIM4 T 淋巴细胞趋向损害部位并活化之，同时巨噬细胞亦提呈病毒抗原或受损 B 细胞的 自身
5、抗原予 CD4 淋巴细胞，活化的 CD4 细胞进一步活化 B 淋巴细胞产生抗病毒抗体和 抗 B 细胞的自身抗体，促进 B 细胞的破坏。 在 1 型糖尿病发病前及其病程中，体内可检测多种针对 B 细胞的自身抗体，如胰 岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体 (IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD 抗体)和胰岛素瘤相关蛋白 抗体等。 病理生理 （一）胰岛病理 型与型中病理变化不同。型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和 细胞数大减，提示 绝对性胰岛素缺乏。型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常， 细胞多于正常；呈特殊 染色，切片示 细胞颗粒减少。当糖尿病发生 5 年以上后， 则胰小岛数、大小及 细胞 数均见减少，直至死
6、亡后解剖见几种典型变化。据 Warren 等分析 811 例各种年龄糖尿病 人胰岛病理结果如下：正常 33%，透明变性 41%，纤维化 23%，水肿变性 4%及淋巴细胞 浸润 1%。 胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于 细胞内，为一种糖蛋白。 于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。 此种病变较多见于 40 岁以上的型病者及得病 10 年以上者。 纤维化者不论型型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病 者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化， 细胞常 10%。在型病例中胰岛纤维 化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。 （二
7、）血管病变 糖尿病视网膜病变 1、动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主累及主动脉、冠 状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉 等硬化可引起坏疽。 2、微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管 病变的特征为毛细血管基膜增厚： 正常基膜厚约 80250nm ，糖尿病人基膜增厚可达 500800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被 羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。 分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引
8、起肾脏病变、 眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。基膜增厚的发病 机理有两学说： 代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确 者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成 此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，在肾小球硬化症中的肾小球基膜 （GBM）内带负电荷的 HS-PG 含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。 ECM 或 GBM 中 HS-PG 的降低导致 GBM 的负电荷降低，白蛋白易于自 GBM 漏出，动脉也易于 发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因
9、素。毛细血 管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。 遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为 由于遗传因素所致。基膜或 ECM 主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时， 交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以 致蛋白尿和晚期肾脏病变 。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。 （三）肾脏：有糖尿病性肾小球硬化者占 25%44%，可分结节型、弥漫型及渗出型 3 种。尤以型糖尿病中为常见，此 外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突 炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能
10、衰竭伴肾小管坏死。 （四）肝脏：常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。 （五）心脏：除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病 变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括 BB 鼠糖尿病）等许多佐证。心 肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏 死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞 膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB 鼠中糖尿 病超过 16 周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有 PAS 染 色阳性的 糖蛋白及玻璃
11、样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。 （六）神经系统：全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、 断裂而脱落； 轴突变性、纤维化、 运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变 性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡 变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴 空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞 多水肿变性。 编辑本段临床表现 三多一少： 多食；由于大量尿糖丢失，如每日失糖 500 克以上，机体处于半饥饿状 糖尿病环境因素 态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进
12、，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而 病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达 11.5 公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。 多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮， 饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。 多尿：尿量增多，每昼夜尿量达 30005000 毫升，最高可达 10000 毫升以上。排尿 次数也增多，一二个小时就可能小便 1 次，有的病人甚至每昼夜可达 30 余次。糖尿病人 血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以 致形成渗
13、透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 消瘦：体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解 加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水 分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不 振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显. 糖尿病早期症状： 1.眼睛疲劳、视力下降；眼睛容易疲劳，视力急剧下降。当感到眼睛很容易疲劳，看 不清东西，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视 变为近视或以前没有的老花眼现象等，要立即进行眼科检查。 2.饥饿和
14、多食：因体内的糖份作为尿糖排泄出去，吸收不到足够的热量维持身体的基 本需求，会常常感到异常的饥饿，食量大增，但依旧饥饿如故。 3手脚麻痹、发抖 糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活动不灵及 阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜间小腿抽筋、眼运动神经 麻痹，重视和两眼不一样清楚，还有自律神经障碍等症状，一经发现就要去医院检查，不 得拖延。 诊断鉴别 诊断标准 2010 年 ADA 糖尿病诊断标准： 1.糖化血红蛋白 A1c6.5%*。 2.空腹血糖 FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少 8h 内无热量摄入*。 3.口服糖耐量试验时 2h 血糖11.1 mmol/
15、l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准 13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标， 2.弱化了症状指标，更多 人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。 中国 2 型糖尿病防治指南2007 版推荐诊断标准（即将废除） 糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l ） 诊断 条件 静脉（全血） 毛细血管 静脉（血浆） 糖尿病 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后 2h 10.0 11.1 11.1 糖耐量受损 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后 2h 6
16、.710.0 7.811.1 7.811.1 空腹血糖受损 空腹 5.6 6.1 5.6 6.1 6.1 7.0 服糖后 2h 6.7 7.8 7.8 高危人群 糖尿病高危人群诊断标准： 1、年龄45 岁；体重指数（BMI）24 者；以往有 IGT 或 IFG 者；或糖化血红蛋白 Alc 位于 5.76.5%之间 。 2、有糖尿病家族史者。 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者。 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 5、年龄30 岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿 (4kg)；有不能解释的 滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。 6、常年不参加体力活动。 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等。 糖尿病高危人群至少每年 2 次查胰岛功能（C 肽分泌试验） ，早诊早治。
