1、1、 胰岛素应用适应症 1、1 型糖尿病 2、2 型糖尿病 1、不宜使用口服降糖药物的患者 2、口服药物原发或继发失效 3、处于应激状态时 4、糖尿病急性并发症 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症 6、老年 2 型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁 3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 4、某些继发糖尿病 5、临床类似 2 型糖尿病但血液 ICA 或 ADA 阳性 6、临床暂时难以分型的糖尿病患者 2、 胰岛素使用原则 1、 超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制 基础和空腹血糖 2、 三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早晚午 3、 开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，
2、初始剂量宜小，以免发生低 血糖 4、 全日胰岛素剂量40U 者一般不宜一次注射，应分次注射 5、 长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰 岛素的剂量 6、 调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖， 必要时测定凌晨 3 时血糖及尿糖水平 7、 调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段 先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量 8、 每次增减胰岛素以 2-6U 为宜，3-5 天调整一次 9、 糖尿病使用胰岛素应个体化 10、 尽量避免低血糖反应的发生 11、 当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分
3、别使用注射器抽取药 液，并注射在不同的部位 3、 胰岛素治疗方案（一般需 10-20d 完成如下过程：1、初始剂量的选择 2、餐前剂量分配 3、剂量缓慢调整 4、最终治疗量）。正常人每日胰岛素分泌 量为 24-32U，空腹平均分泌 0.5-1U/h，进餐后分泌水平上升为基础值的 8-10 倍，高达 1.5-4U/h，因此将 24U 作为胰岛素的基础量，餐后作为追 加量。需要胰岛素治疗的患者，开始必须用普通胰岛素，经反复调整满意后， 为减少注射次数需配合 NPH 或 PZI，正规胰岛素与 N 混合后，各自起作用，与 P 混合后剂量比例发生变化。（早餐前或夜间高血糖，胰岛素50U/d，应睡前 加注
4、少量胰岛素，有酮症者增加液体，必要时小剂量胰岛素维持静点） 1、 起始 剂量 的估 算： 1、 按体重：1 型糖尿病：0.5-0.8U/kg.d，2 型糖尿病：0.4-0.5U/kg.d 2、 按生理需要量：24-32U/d（早 10、午 6、晚 8） 3、 按尿糖：根据 24 尿糖量，每 2g 给 1U 4、 按血糖：根据【（血糖（mg）100）公斤体重62000】公式算得所 需胰岛素的单位数，初始用其 1/2-2/3，3-5d 据血糖或尿糖调整 5、 按经验：（见表） 胰岛素用量空腹血糖 （mmol/L） 尿糖 总量 早餐前 午餐前 晚餐前 8.3-11.1 2+ 16-18 8 4 46
5、 11.1-13.93+ 20-24 8-10 6 68 13.9 4+ 28-30 10-12 8 810 2、 补充疗法（口服抗糖尿病药物联合基础胰岛素）：起始胰岛素剂量为 0.2U/kg.d、10U/d 或空腹血糖的 mmol/L 数，以后根据空腹血糖，3-5 天调 胰岛素强化治疗1 型糖 尿病 常规治疗 早、晚两次 R+N 或 R+P 补充疗法 口服药不变，早、晚或睡前一次 N 或 P 替代疗法 停口服药改胰岛素从起始量开始 2 型糖 尿病 半替代疗法 二甲双胍或阿卡波糖加 R 或替代基础上加口服 药减少 R 用量 整一次用量。目标值：空腹血糖6mmol/L，HbAlc7%。适应于口服
6、抗糖尿病 药物治疗的 2 型糖尿病患者血糖未达标者 3、 每日 2-3 次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量 0.3-0.5U/kg.d，三 餐分配原则：全日量分三等份，午餐减 2-4U 加到早餐前。适应于新诊断的 2 型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者，其基础和空腹血糖接近正常，但餐 后血糖高，而夜间和空腹血糖高者均不适宜。 4、 每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量（即基础胰岛素，为晚 餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素）0.1U/kg.d 或 4-8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为 0.3-0.5U/kg.d。适用于糖尿 病病程长，胰岛细胞功能差，全天的
7、基础、空腹、餐后血糖均高。 5、 一日 2 次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午餐前 胰岛素的一半加到早餐前，另一半改为长效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用 长效胰岛素 8-10U 或睡前（10pm）加中效胰岛素 4-8U；3、根据 8 次血 糖使用 30R 或 50R。适用于经治疗糖毒性消失，胰岛细胞功能有恢复，血糖控 制较理想的患者。 中性胰岛素的用法 早餐前 N（控制午餐后高血糖） N N/R（预混） N/R R N/R R 午餐前 R R 晚餐前 N/R R R R 睡前 或 N（控制黎明现象） 和 N N N N N 胰岛素强化治疗 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前
8、R 全天量 30-45% R 20-25% R 25-30% P 或 N 20-25% R 全天量 30-45% R 20-25% R+P（N）3035%自混 （R：P=23：1） R 全天量 30-45% R 20-25% R+P（N）3035%预混 （如诺和灵 30R） R+P（N） R R+P（N）自混 R+P（N） R R 2 型糖尿病常见的 R/P(N)方案 早餐前 R/P(N) R/P(N) R/P(N) R R/P(N) 午餐前 R R R 晚餐前 R/P(N) R R R R/P(N) 睡前 P（N） P（N） P（N） 注：R：短效胰岛素，P：长效胰岛素，N：中性胰岛素 4、
9、 胰岛素剂量调整 胰岛素用量调整的原则：3-5d 调整一次，每次增、减 2-4U，一般不超过 8U。 调整方法：1、据尿糖：适用于年轻，病程短，肾糖阈正常的患者，可根据第一 天三餐前的尿糖调整，一般每个（+）增补 4U，2-3 天调整一次，（-）可酌 减胰岛素量。2、据血糖（见表）： 空腹血糖2.8mmol/L 减 NPH 2-3U 并进餐 2.8-3.9 原基础量减 1-2U 3.9-7.0 维持原量 7.0-8.3 增餐前 1U 8.3-11.1 增餐前 2U 11.1-13.9 增餐前 3U 13.9-16.7 增餐前 4-6U 16.7-19.4 增餐前 8-12U 1、 三餐前血糖正
10、常，三餐后血糖高：可早、晚加餐时胰岛素 2-6U；三餐 前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素 2-6U，晚或睡前加基础胰岛素 4- 6U。 2、 仅空腹血糖高，可晚或睡前加基础胰岛素 4-6U 3、 餐后 2h 血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前 15-30 分钟提前到 餐前 45-60 分钟注射或将餐时的食物的 1/3 留在两餐之间加餐。 4、 由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少 15-20%甚至 40-50% 5、 空腹血糖控制不理想的原因 1、 全日胰岛素用量不足 2、 夜晚基础量不足 3、 黎明现象（清晨 3-5 点血糖开始升高，持续到上午 9 点） 4、 Somogyi 现象（1
11、、餐后 2h 血糖正常，次晨高血糖；2、夜间自 10 点起， 每隔 2h 测血糖一次，如5mmol/L 有意义，应减晚餐前短效胰岛素） 6、 餐后血糖高 1、 饮食、运动不当 2、 餐前胰岛素不足 3、 胰岛素不敏感，需加增敏剂 7、 停用胰岛素指征 1、 空腹 CP0.4nmol/L，餐后 2h CP0.8nmol/L 2、 全日胰岛素量30U 3、 胰岛素用量0.3U/kg.d 4、 应激因素消除 5、 血糖控制理想 6、 肥胖者体重下降 8、 胰岛素副作用 1、 低血糖 2、 过敏* 3、 体重增加 4、 皮下脂肪萎缩或肥厚* 5、 屈光不正 6、 胰岛素性水肿 7、 胰岛素抵抗和高胰岛
12、素血症* *：与使用不纯胰岛素有关 9、 血糖控制目标 1、 HBAlc6.5%（一般应在半年内完成，如 3 个月内不达标应联合用药） 2、 空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L，最次7.8 3、 餐后 2h 血糖：4.4-8.0mmol/L，最次10.0 4、 老年人可使血糖稍高于目标值 2.0mmol/L，以免发生低血糖 10、 胰岛素种类 时效 种类 起效时间 高峰时间 持续时间 （h） （h） （h） 赖脯胰岛素 10-15 分 1-1.5 4-5超短效 门冬胰岛素 10-15 分 1-2 4-6 正规胰岛素 0.5-1 2-4 6-8 人胰岛素 0.5-1 1-3 5-8 餐时
13、胰 岛素 短效 半慢胰岛素 0.5-2 2-6 10-12 低精蛋白锌胰岛素 （NPH） 2-4 3-7 13-16 人胰岛素（N） 1.5 6-12 16-17 中效 Lente 2.5-3 7-12 16-18 鱼精蛋白锌胰岛素 （PZI） 3-4 14-20 24-36 Ultralente 3-4 8-10 20-24 甘精胰岛素 2-3 24-30 基础胰 岛素 长效 地特胰岛素 2-3 20-24 诺和灵 30R 诺和灵 50R 预混 优必林 70/30 30 分 28 24 胰岛素制剂根据作用时间长短分类表 胰岛素种类 起效时 间 达峰 时间 维持时 间 备注 门冬胰岛素（诺和锐
14、）超短效胰岛 素 赖脯胰岛素（优泌乐） 1020m in 13h 35h 用药 10min 内 应进食 正规胰岛素 中性胰岛素 普通胰岛 素 可溶性胰岛素 诺和灵 R（笔芯、 特充） 优泌林 R（笔芯、 特充） 短效胰岛素 重组人胰 岛素 甘舒霖 R（笔芯） 0.5h 13h 8h 餐前 30min 皮 下注射，紧急 时静脉输注 （仅限于普通 胰岛素） 低精蛋白锌胰岛素（动物） 诺和灵 N（笔芯、特充） 优泌林 N（笔芯、特充） 甘舒霖 N（笔芯） 中效胰岛素 重组 人胰 岛素 万苏林 N 1.5h 412 h 1824 h 早餐前 0.51h 皮下 注射,若每日用 量超过 40u , 则要分
15、 2 次注 射,早餐前注射 日剂量的 2/3 ,晚餐前注射日 剂量的 1/3 长效胰岛素 精蛋白锌胰岛素（动物） 34h 122 2426 早餐前 0h h 0.51h 皮下 注射 甘精胰岛素（来得时）超长效胰岛 素 地特胰岛素（诺和平） 1.5h 22h 诺和灵 30R 诺和灵 50R 优泌林 70/30 预混胰岛素 诺和锐 30 特充（含超短效的 门冬胰岛素和与精蛋白结合 的结晶门冬胰岛素的双相混 合物） 11、 调整胰岛素剂量时应注意： 1、 切忌操之过急 2、 以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整 3、 单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素24U/d 时应配合 N
16、 或 P 或换预混胰岛素或配合口服药 4、 长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛 功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖 5、 有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病 变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素 6、 正常人血浆胰岛素水平为 5-20mu/L，餐后 50-100mu/L，静滴 5-6U 可使血浆胰岛素水平达 20mu/L 10 抑制肝糖分解 20 抑制糖原异生 30 抑制脂肪分解 50-60 促进肌肉和脂肪利用和摄取葡萄 糖 血浆胰岛 素浓度达 （mu/L） 时 100 促进钾进入细胞内 成人胰岛素需要量1.5
17、U/kg.d 或100-200U/d，儿童胰岛素需要量 2.5U/kg.d 能控制血糖，持续 48h 以上称为胰岛素抵抗，多发生在胰岛素治 疗 1 年以内或停用 4 周以上又再度使用时，尤其使用牛胰岛素者。 改善胰岛素抵抗的方法 1、改用人胰岛素 2、运动 3、减肥 4、饮食指导 5、降低血糖 6、降脂 7、胰岛素增敏剂 8、二甲双胍 9、降压、降蛋白尿，应用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI 可能有益。 12、 胰岛素与饮食、运动调配 1、 饮食计划改变，胰岛素用量也要相应改变 2、 餐前运动增加则加餐或和减少胰岛素 1-2U；相反，增加 3、 早餐前或夜间高血糖每日50U 则睡前加注一次小量胰岛
18、素 4、 晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰岛素或减少晚餐主食量 10-15g 5、 夜间 0-6 点或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加 N 或同等剂量的 R+P 混合 6、 睡前尿糖阴性，次晨尿糖阳性，说明夜间可能发生低血糖，可从晚餐主食 中留出 20-25g 于睡前缓冲，以免夜间低血糖 7、 午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作为上午 10 点的缓冲 8、 运动后出现低血糖，可于运动前或两餐之间加餐 9、 加餐应在胰岛素作用点最强以前，如上午 9-10 点，下午 3-4 点，晚上 睡前。 13、 R 与 P 或 N 混合的调节方法 1、 R+P：1、三次 R 改为两次混合：（早
19、餐前+午餐前）4，3 份为 R，1 份为 P，于早餐前注射，晚餐前不变；或午餐前 R 分为 1/2R、1/2P，于早餐前注射， 晚餐前不变（或晚餐前 R 减 2-4U，改为 N2-4U 与原 R 混合，于晚餐前注 射），控制晚餐后及夜间血糖。2、两次 R 改为一次混合（适用于两次 R 血糖控 制满意者）：晚餐前 R 分为 1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于剂量较大，易 产生低血糖，可减少 1-2U）。 2、 R+N：1、如 R20U/d，可单独用 N 或 R：N=3：7 或改口服药； 2、R40U/d，必须 R、N 混合，比例为 3：7 或 1：1 或据空腹、餐后血糖增减 二者比例。 1
20、4、 2 型糖尿病分型 1、 轻型：多为肥胖致胰岛素抵抗患者，空腹血糖小于 7.8mmol/L，饮食、运 动、口服降糖药可使血糖控制在 7.0 以下，不必胰岛素治疗。 2、 中型：空腹血糖 7.8-11.1，最大剂量口服药不能控制，需胰岛素治疗， 起始量 0.3-0.4U/kg.d，补充基础量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚 餐前 N。（由于 2 型糖尿病常有黎明现象，故睡前 N 应大于早餐前，如用 P 则 12 次/d） 3、 重型：空腹血糖11.1，单纯 1-2 次/d 的 N 很难控制，需大剂量 （1.5U/kg.d），应采用强化胰岛素疗法。 4、 极重型：胰岛功能衰竭，空腹血糖13.
21、9-16.7，一般不发生酮症，很少 发生低血糖，应口服降糖药联合应用，1 个月血糖不能控制，可胰岛素治疗， 肥胖者用胰岛素加二甲双胍或阿卡波糖。 15、 糖尿病的控制目标 理想 良好 差 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0血糖（GLU） 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白（HBAlc） 6.5 6.5-7.5 7.5 血压（BP） 130/80 130-140/80-90140/90 男 25 27 27体重指数（BMI） 女 24 26 26 总胆固醇（TC） 4.5 4.5 6.0 高密度脂蛋白 （HDLc） 1.1 0.9-1.1 0.9 甘油三酯（TG） 1.5
22、 2.2 2.2 血 脂 低密度脂蛋白 （LDLc） 2.5 2.5-4.0 4.0 16、 糖尿病的诊断标准（2003 年 ADA） 1、 标准空腹血糖：3.9-5.6mmol/L 2、 正常人群（NGT）：无糖尿病病史， FPG5.6mmol/L，OGTT：2hPG7.8mmol/L 3、 空腹血糖受损（IFG）：FPG5.6mmol/L 但7.0mmol/L 4、 糖耐量低减（IGT）：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：7.811mmol/L 5、 糖尿病（DM）：1、FPG7.0mmol/L，2、OGTT：2hPG11.1mmol/L，二者 有一即可 DM FPG7.0 IFG 5.6
23、 IGT DM 标准空腹血糖 3.9 2hPG 7.8 11.1 13.9 17、糖尿病饮食疗法 1、 计算标准体重（kg）：身高（cm）105 2、 计算每日所需总热量：每日热卡供给量（kcal）标准体重（kg） 3、 三餐分配原则：早、午、晚各 1/3 或早 1/5，午、晚各 2/5 4、 营养要素分配原则：碳水化合物占日总热量 55-60%；脂肪占 25-30%； 蛋白质占 15-20%（1g 碳水化合物=4kcal；1g 蛋白质=4kcal；1g 脂肪 =9kacl） 糖尿病患者的能量计算（kcal/kg/d） 卧床休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 超重 15 20-25 30 35 正常 15-20 30 35 40 体重不足 20-25 35 40 40-50 无糖尿病 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病合并症期
