1、1 常见病临床护理路径 第一章 内科部分 2 支气管哮喘 日期 项目 护理内容 评估 1、 一般评估：神志，生命体征，皮肤等。 2、 专科评估：呼吸频率，节律以及幅度，呼吸困难的类型，紫绀及出汗 情况，咳嗽，咯痰情况，哮喘发作的诱发因素及发作时间。 治疗 根据病情吸氧、雾化吸入、吸痰、床边监测血压、心率、血氧、呼吸的变化，建立静脉通道。 检查 做相关检查，如肺功能、胸片、B 超、抽血、痰标本。 药物 按医嘱正确使用解痉、平喘、化痰、抗炎药物：氨茶碱类、激素类、沐舒坦类等，注意用药后的观察。 活动 嘱患者卧床休息，床上解二便。 饮食 1、 根据中医辨证饮食 2、 禁止进食已知过敏或可能引起过敏的
2、食物如：虾、蟹、海鱼。 3、 瞩多饮水。 护理 1、 备半卧位，根据情况准备气垫床，根据病情准备急救车、吸痰、监护 仪等备用装置。 2、 做好入院介绍，主管护士自我介绍。 3、 制定相关的护理措施，如口腔护理，管道留置护理，皮肤、毛发、会 阴、肛周护理措施。 4、 视病情做好各项监测记录。 5、 密切观察是否有哮喘发作的先兆症状：如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、流涕、 打喷嚏等。 6、 观察并发症：如发生哮喘持续状态，沉默肺时，配合做好抢救工作。 7、 翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。 8、 病室避免放置花草、皮毛等，减少病人不良刺激。 9、 根据病情留陪人，上床挡，确保安全。 入院当 天 健康宣教
3、 向病人讲解疾病相关知识、安全知识、服药知识等，教会患者正确使用扩张支气管气雾剂，各种检查注意事项。 评估 神志、生命体征、呼吸困难、咳嗽咯痰及病人的心理状态，对疾病相关知识的了解等情况。 ， 治疗 按医嘱执行治疗。 检查 继续完善检查。 药物 密切观察各种药物作用和副作用，尤其是使用糖皮质激素、解痉平喘后症状缓解情况。 活动 卧床休息，注意安全。 饮食 同前 第 2 天 护理 1、 基础护理、留置管道护理，皮肤、毛发、会阴、肛周护理。 2、 加强病情观察，重视巡视及病人的主诉，发现哮喘发作的先兆症状时， 立即报告医生处理。 3、 仔细询问病史，找出过敏的原因，通过避免接触过敏源，治疗或脱敏
4、等治疗方法以祛除诱因，减少哮喘的发作。 4、 做好情志护理 5、 保持呼吸道通畅。 健康宣教 讲解有效咳嗽及排痰方法，中药服法，讲解峰流速仪的使用及记录方法。 第 315 活动 适当下床活动 3 健康宣教 讲解呼吸功能锻炼对改善肺通气的作用，教会患者呼吸操，如全身性呼吸 操、简易呼吸操等，讲解坚持正确使用扩张支气管气雾剂对疾病的重要性。 派发健康教育宣传单。 天 其余同前 出院前 1 天 健康宣教 出院宣教； 1、 服药指导 2、 避免哮喘发作的诱因. 3、 注意保暖,防外感,节饮食,调情志。 4、 坚持呼吸功能锻炼及体育锻炼 5、 坚持正确使用气雾剂。 6、 家庭氧疗。 7、 学会记录哮喘日
5、记 8、 峰流速仪的使用 9、 定时专科门诊复诊 出院随 访 出院一周内电话随访第一次，三个月内随访第二次，六个月内随访第三次，一年随访一 次。 4 呼吸衰竭 日期 项目 护 理 内 容 评估 1、一般评估：生命体征、情志等。 2、专科评估：呼吸状态，缺氧及 CO2 潴留状态，循环状态，意识及神经 精神状态等，神志、瞳孔、呼吸困难、缺氧、动脉血气分析等。 治疗 1、吸痰、吸氧，建立静脉通道，心电血压监护，血氧监护。 2、准备气管插管用物和各种抢救仪器：急救车，呼吸机和除颤仪。 检查 做相关的检查：床边 X 片、床边心电图、血液检查（血常规、急诊生化、 血气分析、凝血三项、心酶谱）等。 药物 正
6、确使用药物，注意用药后的观察：如呼吸兴奋药（可拉明、洛贝林） 、 要在气道畅通的情况下使用，并注意有无出现肌肉震颤的 过量现象；茶 碱类的使用要经常检测茶碱浓度；雾化吸入祛痰剂，要在体位引流、吸痰、 G5 物理治疗等措施前使用。 活动 绝对卧床休息。 饮食 1、根据辩证指导饮食。 2、根据病情选择是否留置胃管或禁食。 护理 1、准备好床单位，及时安置病人。 2、保持气道通畅，必要时协助建立人工气道 3、监测神志、瞳孔、生命体征、血氧的变化和 24 小时出入量，准确做好 病情记录。 4、保持大便通畅，配合使用中药大承气汤剂灌肠通下治疗。 5、使用呼吸机的患者加强气道管理，注意痰液的引流，呼吸机管
7、道的消 毒和更换、湿化罐温度的控制、冷凝水的及时倾倒、呼吸机的报警值的设 定等。 6、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理。 7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。 入院当 天 健康宣教 1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。 2、心理指导：解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人焦虑情 绪。 3、使用呼吸机者在上机前要告知病人注意事项。 4、保证充足的睡眠时间。 5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员。 评估 同前 治疗 按医嘱执行治疗。 检查 动脉血气分析，生化检查。 药物 同前 活动 同前 饮食 同前第 2 天 护理 1、保持气道通畅。 2、监测神志、瞳孔、生
8、命体征、血氧的变化和 24 小时出入量，准确做好 病情记录。 。 3、继续配合做好各种标本的采集，完善相关检查。 4、做好气道的管理，并根据病情的好转，做好拔除气管插管的准备。 5、基础护理：皮肤护理、口腔护理、管道的护理.。 6、做好心理护理和与病人、家属的沟通。 5 健康宣教 1、 鼓励病人战胜疾病的信心。2、 向家属解释目前病人的情况和应配合的事项。 活动 适当在床上进行手足功能的锻炼或下床活动。 饮食 清淡、易消化半流质食物或饮食。 第 35 天 其余同前 活动 适当室内活动，不得随意用药 出院前 一天 健康宣教 1、 服药指导：不得随意用药，不能自行更改剂量或停药的重要性。 2、 慎
9、起居，避风寒，畅情志。 3、 饮食宜清淡而富营养之品。 4、 保持大便通畅 5、 教会病人呼吸功能锻炼及耐寒锻炼 6、 戒烟 出院随 访 出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次。 6 冠心病冠脉介入治疗 日期 项目 护理内容 评估 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等。2、 专科评估：面色、胸闷痛、气促、心悸、乏力等情况 治疗 1、 根据病情予卧位，吸氧。2、 术前准备（备皮，碘试） 。 检查 做相关的检查，如心电图、胸片、心脏彩超、血液检查（血常规+血型、 生化 9 项、凝血 3 项、肝功 6 项、HIV 标志物）等，指导患者留取各项标 本。 药物 正确使用药物，注意用药后的观察，如
10、 NG（注意有无头痛，低血压） ，肝素钠（出血征象）等。 活动 有心绞痛、心衰发作者需卧床休息，余适当活动。 饮食 1、 据辩证指导饮食。 2、 清淡、低盐低脂、易消化的食物 3、 补气、化痰、活血化瘀之品。 护理 1、 准备好床单位，及时安置好病人， 2、 做好入院介绍：主管护士自我介绍、环境及各种制度介绍 3、 观察生命体征的变化，并做好记录。 4、 基础护理：皮肤护理、口腔护理。 5、 心理护理等。 入院当 天 健康宣教 1、 讲解疾病相关知识、各项检查的知识。 2、 服药须知及药物的作用与副作用等。 3、 术前、术中、术后配合等。 评估 1、 一般评估：生命体征、情志。2、 专科评估：
11、胸闷痛、气促、心悸、乏力等。 治疗 遵医嘱执行治疗，如吸氧、生命体征监测等。 检查 遵医嘱抽血检查如凝血 3 项。 药物 注意用药后的观察，如抗生素、肝素钠或低分子肝素(于拨鞘管后执行)。口服阿司匹林，波立维等。 活动 卧床休息，拨除鞘管后术侧肢体保持平直 6 小时。 饮食 正常饮食，多喝水，宜补气、化痰、活血化瘀之品。 护理 1、 密切观察生命体征，准备好各种急救药品及器材。 2、 注意观察术口渗血、足背动脉搏动及肤温情况。 3、 协助生活所需，注意皮肤护理。 4、 保持大便通畅。 术日 健康宣教 1、 讲解术肢制动、术口加压包扎的意义。 2、 讲解术后检查、用药的目的及注意事项。 3、 讲
12、解术后并发症的相关知识、安全知识。 检查 复查心电图、凝血 3 项， 药物 低分子肝素及口服药物治疗。 饮食 1、 根据辨证指导饮食。 2、 清淡、低盐低脂、易消化的食物。 3、 补气、化痰、活血化瘀之品。 术后第 一天 活动 适当活动。 7 护理 1、 拆除术口处的弹力绷带。 2、 观察术口情况：术口有无渗血，渗液。 3、 做好心理护理 健康宣教 1、 告知应如何保护伤口：避免用力抓伤口。2、 术口无渗血、渗液时可以沐浴。 活动 渐进的增加活动量。 护理 了解病情，做好心理护理及饮食指导。术后第25 天 健康宣教 服药指导、疾病预防知识。 活动 1、 自由活动2、 酌情指导患者进行太极拳、
13、八段锦的练习。出院前 一天 健康宣教 1、 出院后服药指导。 2、 告知有可能出现的并发症和预防措施。 出院随 访 出院后二周内及第一个月内分别电话随访一次。 8 冠状动脉旁路移植术 日期 项目 护理内容 评估 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等。 2、 专科评估：胸闷痛、心功能、呼吸功能、肾功能、肝功能、乏力、胃 纳。 治疗 遵医嘱用药物治疗，如吸氧，补液准确记出入量，勤巡视。 检查 为病人抽血检查，如血常规+血型+RH、急诊生化、凝血二项，生化 26 项、 甲免、HIV、乙肝、丙肝、梅毒血清学检查等，送病人做胸片、心电图、B 超、心脏彩超、双侧颈动脉彩超，双大隐静脉彩超或桡动脉彩超、冠
14、状造 影、肺功能，指导留取大小便标本。 药物 遵医嘱正确使用药物，注意用药的观察，如硝酸甘油、倍他乐克、肝素钠、低分子肝素等，准备带药入手术室的所备药物。 活动 适当活动，有不稳定型心绞痛者卧床休息（注意防外感） 饮食 与配餐员联系低盐低脂低胆固醇饮食，糖尿病患者糖尿病饮食，并根据证型指导患者饮食。 护理 1、 按服务规范要求，及时安置病人。 2、 保持病室安静，整洁舒适。 3、 了解病情，做好心理护理，减轻病人的焦虑情绪，树立治病的信心。 4、 勤巡视，根据需要协助生活所需，上好床挡，防跌扑。 5、 密切观察病情变化，发现异常及时报告医生协助处理。 6、 保护好取血管的肢体，避免在下肢进行输
15、液，桡动脉抽血气。 7、 做好术前准备（备皮，青霉素皮试，抽交叉配血，测身高体重） 入院当 天 健康宣教 1、 做好住院环境及安全宣教，主管护士自我介绍。 2、 讲解疾病相关知识，各项检查的知识，服务须知及药物的作用与副作 用，术前、术中和术后的配合及注意事项。 3、 指导保持大便通畅，特别是大便时切忽怒责。 4、 指导生活有规律，戒烟酒。 5、 指导患者术前呼吸训练，有效呼吸及肺功能锻炼。 6、 指导术后咳嗽时交叉按压伤口的方法。 评估 1、 一般评估：同前。 2、 专科评估：神志瞳孔，肢体活动的情况，循环、消化、呼吸系统，肝、 肾功能。 治疗 遵医嘱正确用药及治疗，如呼吸机辅助通气、吸氧、
16、吸痰，心电血压血氧、 CVP、心脏各指数的监测及记录，24h 出入量，输液输血，糖尿病或应急性 高血糖者定时测血糖。 检查 为病人抽血检查，如血常规、急诊生化、凝血三项、血气分析。通知相关人员拍床边胸片，做心电图。以上各项有不正常者经治疗处理后复查。 药物 遵医嘱正确使用药物，注意用药后的观察，如硝酸甘油、硝普纳、合贝爽、多巴胺、多巴酚丁安、肾上腺素、洛赛克等。 活动 卧床休息。 入院第 2 天（术 日） 饮食 禁食，停留胃管。拔气管插管，胃管后 4h 胃蠕动恢复后可少量喝水，半流饮食；有明显胃肠胀气或呕吐者延迟进食时间。 9 护理 1、 保持病室安静，整洁舒适。 2、 按服务规范要求予特护
17、3、 观察神志瞳孔，生命体征及心脏各指数的变化 4、 保持各管道的通畅，准确记录出入量，注意观察心包纵膈胸腔引 流管的颜色性质及量，及时挤压引流管避免堵塞。 5、 密切观察病情变化，发现异常及时报告医生并协助处理 6、 做好口腔护理及皮肤护理，尿管护理，基础护理 7、 熟悉专科技能，各抢救仪器处于备用状态，及时配合抢救。 8、 麻醉清醒后做好心理护理，使患者配合治疗。 9、 抬高患肢（取大隐静脉）有利静脉回流，减轻肿胀。 10、 做好气道护理，必要时吸痰 健康宣教 1、拔气管插管后指导多做深呼吸，作有效咳嗽 2、指导患者两手交叉按压伤口来咳嗽，以减轻疼痛 3、麻醉清醒后指导配合床上翻身 4、讲
18、解各管道，治疗、检查，用药等相关知识，使患者情绪平稳安心治 疗。 5,与家属沟通好，解除他们的担忧，使之安心配合治疗。 评估 同前 治疗 遵医嘱用药及治疗，如吸氧，生命体征监测，拔漂浮导管，桡动脉测压管，记 24h 出入量，雾化吸入等。 入院第 3 天（术 后第一 天） 检查 为病人抽血检查，如血常规，急诊生化，凝血三项，血气分析，心酶谱。 通知相关人员拍床边胸片，做心电图。 药物 遵医嘱正确用药，注意用药的观察，如硝酸甘油，硝普纳，多巴胺，多巴 酚丁胺，肾上腺素，抗菌素，西地兰，速尿，HCT，安体舒通，倍他乐克， 肠溶阿司匹林等。 活动 床上活动 饮食 半流饮食，易消化富营养，低脂低胆固醇饮
19、食，少量多餐，避免过饱，控制入量减轻心脏负担。 护理 19 同上。 10、鼓励患者咳嗽咳痰，防止肺不张。 11、保持术口敷料干洁，避免感染。 健康宣教 1、指导患者抬高取血管的肢体以利于回流，减轻肿胀 2、指导患者适当床上运动，避免做扩胸动作，以免影响胸骨愈合。 3、余同前。 评估 1、一般评估：同前。2、专科评估：循环功能，呼吸功能，消化功能及伤口愈合等。 治疗 遵医嘱执行治疗，如补液，吸氧等。 检查 做好相关检查，如血细胞血型，急诊生化，凝血三项，血气分析，胸片，心电图。 药物 遵医嘱正确用药，注意用药的观察，如西地兰，HCT，安体舒通，倍他乐克，肠溶阿司匹林，参麦，开博通等等。 活动 床
20、上活动过渡到下地活动，但不可做剧烈运动。 饮食 进食易消化食物，高蛋白，高纤维饮食。 入院第 49 天 （术后 27 天） 护理 同前 10 健康宣教 1、指导患者练习肺功能锻炼仪，以利于肺复张。 2、指导多吃蔬菜水果，保持大便通畅，勿怒责。 3、在病情允许的情况下渐增加活动量，以增加呼吸，循环功能术后恢复， 避免劳累。 4、注意个人卫生，保持术口干洁，勿用手抓伤口，避免感染， 5、注意保暖防外感。 6、余同前。 治疗 遵医嘱执行治疗，遵医嘱告知出院随诊计划。 检查 为病人抽血检查，如血常规，送病人复查胸片。 药物 遵医嘱正确使用强心利尿药，抗血小板凝集药，注意用药的观察，如地高 辛，速尿，安
21、体舒通，拜阿司匹林肠溶片 饮食 正常饮食，根据证型指导患者饮食 护理 做好饮食指导，服药指导，康复指导及复诊指导等。 发出院通知单，发病人满意度调查表征询病人意见。 入院第 1012 天 （术后 第 810 天） 健康宣教 1、按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药。 2、注意情志调养，保持乐观情绪 3、合理安排作息时间，保持每天睡眠充足，适当运动如太极拳，散步， 八段锦等，注意劳逸结合。 4、恢复期少到公共场所，注意保暖防外感。 5、注意个人卫生，保持术口干爽，避免感染。 6、饮食宜低盐低脂，低胆固醇，高蛋白，高维生素，根据证型指导患者 饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，勿怒责 7、按时服用
22、阿司匹林应选用肠溶剂型，并在饭后服用，减少胃肠道粘膜 的刺激。 8、三个月避免剧烈活动，扩胸运动及重力劳动 9、取血管的肢体宜抬高，必要时可使用弹力绷带 13 个月，以利于循环 形成，减少肿胀。 出院随 防 出院后电话随访至少三次，第一次出院后第一周，第二次出院后第二周，第三次出院后 一个月。 11 急性心肌梗死 日期 项目 护理内容 评估 1、一般评估：生命体征、情志等。 2、专科评估：心前区持续性压榨样窒息感或烧灼样疼痛，伴放射痛，胃 肠道症状。 治疗 1、吸氧，心电血压监护。必要时备临时起搏器、呼吸机和除颤议。2、建立双静脉通道 检查 做相关检查：床边全胸片、心电图、心脏彩超，血液检查（
23、血常规、急诊生化、凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心酶谱等。 药物 正确使用药物，注意用药后的观察，如溶栓药（注意是否有内出血的倾向， 特别是颅内出血） 、硝酸酯类药， （注意是否有低血压）镇痛药（是否对呼 吸有抑制）等情况。 活动 绝对卧床休息。 饮食 1、根据辩证指导饮食。 2、蛋白、低脂肪、低热量、低盐、无刺激性、易消化食物。 3、两天内宜进流质，之后改为饮食，少量多餐。 护理 1、准备好床单位，及时安置病人 2、监测生命体征、血氧的变化和 24 小时出入量，准确记录好病情记录。 3、注意观察用药后胸痛的性质、程度，和伴随症状的缓解情况。 4、保持大便通畅、配合使用中药大承气汤剂灌肠通下
24、治疗。 5、施行介入治疗者，按照冠脉介入前的准备和护理。抗凝治疗者要注意 病人的出血情况，特别要注意有无颅内出血的情况。注意静脉用药抗凝用 药的速度和量。 6、做好基础护理，皮肤护理，口腔护理，管道护理。 7、做好心理护理和与病人、家属的沟通。 入院当 天 健康宣教 1、与患者或家属讲解疾病的相关知识、各项检查的知识等。 2、心理指导：解释先进的治疗方法，监护设备的作用，减轻病人的焦虑 情绪 3、告诉病人绝对卧床休息的意义及护理人员协助其翻身的重要性和必要 性， 4、保证充足的睡眠时间。 5、大便干结时，不要用力排便，告诉医护人员协助解决。 评估 1、心电图改变及心肌酶改变。2、生命体征变化，
25、有无发热。 检查 凝血三项、心肌酶、肌红肌钙蛋白、心电图。 活动 卧床休息，如病情平稳则可在床上作被动运动 饮食 低盐、低脂、易消化半流质饮食。 第二天 护理 1、基础护理、各管道护理。 2、密切观察有无抗凝后的出血如，测 ACT。 3、注意患者有无不适如：疼痛，心电图变化。防再次出现心肌梗死。 4、观察 PTCA 后的足背动脉博动及肤温，术后患肢制动 12h 5、保持大便通畅。 6、注意观察胸痛的情况，做好体温、心率、心律、血压、呼吸的监测 7、做好各种监测数据的记录 第 35 活动 适当床上运动 12 饮食 低盐、低脂、易消化软饭，天 其余同前 第 56 天 活动 适当床周围活动 饮食 高
26、蛋白，高热量，高维生素，富含铁，锌及钙的食物。 检查 心电图，心肌酶，肌红肌钙蛋白，凝血三项，血常规等 其余同前 活动 在室内活动，时间不宜太长。 治疗 遵医嘱告知出院随诊计划 药物 同前 饮食 同前 检查 复查心肌酶、血常规等。 护理 1、协助生活护理 2、了解胸部有无不适 3、根据病情改级别护理第 7 天 健康宣教 1、保证每天睡眠充足，保持心情舒畅 2、服药指导。按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药 3、注意安全，慢慢增加活动量，36 周恢复正常生活避免过度劳累。 4、最初三个月内不宜坐飞机及单独外出，原则上不过性生活 5、饮食清淡，避免饱餐，宜清洁而富营养，防便秘。 6、随身携带药物
27、、病历以防路上发病及时含服。 出院前 一天 适当室内活动活动 健康宣教 定期看门诊，一般出院一周后门诊复查，如有胸闷痛等随时就诊，教会照 顾者心肺复苏基本技术以备急用。 出院随 访 出院一个月内每周随访一次，以后每半月随访一次 13 介入治疗急性心肌梗死 日期 项目 护理内容 评估 1、胸痛情况（疼痛的性质、强度、部位、时间） 。2、配合医生评估是否要进行急诊手术或溶栓治疗。 治疗 1、开通静脉通道2、若病情允许，进行碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮等手术前准备 检查 1、协助医生进行心电图检查 2、抽血进行心酶谱的检查 3、必要时进行胸片，心脏彩超检查。 药物 1、若要溶栓治疗，遵医嘱正确用药，
28、并密切观察用药的效果2、遵医嘱用药，根据病情调整药物的用量，并注意观察副作用。 活动 绝对卧床休息 饮食 与配餐员联系，遵医嘱合理安排饮食，并嘱其少量多餐，不可过饱。 护理 1、严密观察病情变化，特别是心电图的变化。 2、做好心理护理，避免情绪激动、焦虑、紧张 3、若是进行溶栓治疗，做好药物溶栓的护理及其它用药的护理。 4、协助病人做好生活护理， 5、若进行绿色通道手术，则做好术前术后的护理，若是择期手术，则做好术 前准备。 6、绿色通道手术围手术期护理 a） 术前行备皮，碘试验 b） 术前 30 分钟肌注安定 c） 做好术后护理 严密观察生命体征的变化，特别是恶性心律失常，低血压反应， 胸痛
29、的情况以及全身反应 术口予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，严密观察术口有无出血， 渗血，皮下淤斑，皮下血肿 观察双足背动脉博动以及肤温情况， 留置鞘管的病人应妥善固定并告知病人，对于烦躁或欠配合的 病人约束双上肢。并准备好拔鞘管的用物 嘱病人多饮水，协助饮食及大小便 入院当 天 健康宣 教 讲解配合治疗的重要性，简单介绍病情，减轻其焦虑，紧张。 第 2 天 评估 1、一般评估同前 2、专科评估：胸痛缓解程度及其它生命体征的变化。 检查 1、继续监测心酶谱的变化2、管状造影术检查 活动 根据手术情况卧床休息，术肢制动。 饮食 嘱其少量进食，不可过饱以免术中呕吐。 活动 根据手术情况卧床休息，术肢制动
30、。 护理 1、术前 30 分钟肌注安定，嘱其排空二便 2、做好术后护理 a） 严密观察生命体征的变化，特别是恶性心律失常，低血压反应， 胸痛的情况以及全身反应。 14 b） 术口与弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，严密观察术口有无出血、 渗血、皮下瘀斑、皮下血肿。 c） 观察足背动脉搏动及肤温情况。 d） 留置鞘管病人约束双上肢并准备好拔鞘管的用物 e） 嘱病人多饮水，协助饮食及大小便。 健康宣 教 1、 术前做好解释工作并让患者了解介入治疗的操作过程及目的，术后体位等 注意事项。 2、 讲解术后配合治疗护理的重要性。 其余同 前 评估 评估术口情况 药物 遵医嘱运用抗凝药物，观察有无出血 活动 协
31、助床上活动 护理 1、 继续观察生命体征的变化 2、 做好术口护理 3、 协助生活护理 第 3 天 健康宣 教 讲解急性心肌梗死的相关知识 药物 继续观察有无药物副作用出现 活动 床边活动第 46 天 健康宣 教 讲解心肌梗死介入治疗后的注意事项 第 7 天 护理 1、 向病人交待出院用药及注意事项 2、 饮食指导 3、 运动指导 4、 健康指导 5、 发满意度调查表，征询病人意见 出院随 访 出院后电话随访，嘱其要定时门诊随访及其它注意事项 15 心力衰竭（NYHAIIIV 级） 时间 项目 护理内容 评估 1、 一般评估：生命体征、皮肤、情志等。 2、 专科评估： （1） 观察有无出现劳力
32、性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、心率增加、 乏力、头晕、失眠、烦躁、尿少等症状，及时发现有无急性左心衰 发作。 （2） 注意尿量、双下肢水肿、气促、体重、二便等情况 （3） 评估心功能的情况 治疗 1、 根据病情吸氧、吸痰、建立静脉通道、上各种监护仪 2、 补液者严格控制滴速，必要时用输液泵控制滴速 3、 准确测量血压，记录出入量，每日床边测体重 检查 1、 作相关的检查，如心电图、床边胸片、心脏彩超、血液检查等。2、 告诉患者检查内容及相关注意事项，指导患者留取各项标本 药物 正确使用药物，注意用药后的观察如静脉使用血管扩张剂（注意严密观察病人血压情况） ；应用洋地黄药物（注意观察有无洋地黄
33、中毒情况）等。 活动 嘱患者绝对卧床休息 饮食 1、 根据辨证指导饮食2、 宜低盐低脂清淡饮食，纳盐375“C 等不适应及时报告医生，必要时取消手术。 治疗 1、遵医嘱执行术前针，做好相关术前准备。 2、及时测量好病人术前、术后的生命体征。 3、术后吸氧 6 小时。 4、术后血压、脉搏监测 Q1 小时记录共 6 次或多功能心电监护 6 小 时。5、术后电脑中频治疗腰骶部 20 分钟，Bid。 第 3 天 （术日） 检查 送结石做结石成份分析。 日期 项目 护理内容 第 3 天 （术日） 药物 l、遵医嘱术前30分钟肌注鲁米那O1g，静脉注射0.9NS40ml加罗 氏芬12g。 2、若接台或下午
34、手术予5G.S500ml静滴。 3、术前开塞露2个塞肛。 4、术后补液支持疗法。 67 活动 l、术后去枕平卧6小时(腰麻或腰硬联合麻者)，硬外麻者术后可垫 枕。 2、6小时后可渐进性下床活动。 饮食 术后清醒后6小时可进半流饮食。 护理 l、加强巡视，做好基础护理。及时解决病人的生活所需。 2、病人过床后立即观察患者术后生命体征，墩舒适体位。 3、术后停留尿管并同定68小时后拔除尿管，拔尿管前应保持尿管 引流通畅，拔尿管后如排尿不畅应及时报告医生，拔尿管后注意观 察小便的排石情况。 4、翻身摊背，预防褥疮。 健康宣教 l、指导病人注意保持外阴清洁。 2、交代病人保持尿管通畅的重要性，解释血尿
35、情况。 3、指导病人多饮水，勤排尿。 4、告知术后第一天需检查项目及注意事项。 其余同前 检查 l、复查血常规、生化九项。 2、复查腹平片。 3、尿十一项。 治疗 中频腰骶部20分钟，Bid。 药物 l、术后补液抗炎支持疗法。2、遵医嘱正确给药，如中成药，中药。 活动 可适当下床活动。 饮食 l、指导多饮水，普食。2、进食活血化瘀、清热利湿之品。如：红萝卜、玉米须汤等。 护理 l、鼓励患者适当下床活动，促进胃肠蠕动及血液循环。 2、解释血尿及尿道疼痛的原因，嘱其多饮水，普食。保持大便通畅。 3、术后第一次起床需有人陪伴，防止摔倒。 第 4 天 （术后第 一日） 其余同前 护理 l、据结石成份分
36、析结果，指导病人特殊饮食。 2、病人满意度调查表，征求病人意见。 3、发出院通知单，指导病人办理出院手续。 4、协助病人出院。第 5 天（术后第 二天） 健康宣教 做好出院指导： l、按医嘱继续服药，不能自行更改剂量或停药。 2、饮食有节，宜清淡而富营养之品，忌辛辣、燥热、酒类等生火动 血之品，如辣椒。按结石成份调配饮食。 日期 项目 护理内容 第 5 天 （术后第 二天） 健康宣教 3、劳逸结合，适当运动，如太极拳、散步等，避免过度劳累。 4、多饮水，每天饮水量应在3000ml以上，一般餐后3小时或剧烈运 动后要多饮水。此外，养成午夜排尿再饮水一杯及清晨起床后饮水 68 习惯。 5、嘱患者一
37、个月后回院拔除双J管，拔双J管前一个月内避免剧 烈运动、做弯腰动作、腰负重等。 6、指导复诊，一般出院一周后门诊复查或复查腹部平片。如有出现 血尿多，腰剧烈疼痛等及时就诊。 出院随访 出院随访至少3次：第一次电话随访在出院后第一周内，第二次在出院后第二周内，第三次在出院后一个月后。 肾移植围手术期 日期 项目 护理内容 69 评估 1、一般评估：生命体征、面色、神志等。 2、专科评估：全身有无水肿，24小时出入量，体重有无增加或减少。 治疗 遵嘱补液。 检查 做心电图、抽血、胸片，B超等。 药物 遵医嘱正确服药，如福乃德、叶酸片等。 活动 l、病情轻者可适当活动。2、尽量避开人多的地方活动。
38、饮食 低盐低蛋白饮食。 护理 l、按服务规范要求及时安置病人。 2、了解病情，做好心理护理减轻病人的焦虑。 3、发连心卡并讲述其内容，介绍病区环境、呼叫仪的使用等。 入院当天 健康教育 介绍低盐低蛋白饮食的目的及临床意义。 治疗 血液透析治疗和稀释的结肠灌洗液灌肠。 检查 遵嘱抽血，(HLA和PRA)由外院完成，指导病人留大小便，以及病人入院当天未做完的其他检查。 健康教育 介绍移植前及移植后的健康知识： 1、血压偏高时，应卧床休息。 2、注意保暖，以免寒邪乘虚而入，加重病情。 3、使个人的健康问题维持良好。 4、外出活动最好戴口罩，预防感染。 5、介绍同类病种成功的病例，做好心理护理，减轻病
39、人焦虑情绪。 第 23 天 其余同前 评估 病人的健康状况，各项检查是否结束，齐全，透析情况。 饮食 术前禁食，禁饮(由医生随机安排，护士遵嘱执行通知病人)。 护理 1、备好移植隔离病房。 2、备床边监护仪，CVP尺及日常医疗消耗一次性用品及常用激素， 速尿，抗排药等急救药品。 健康教育 术前做好心理护理，基础护理。 第 4 天 （术前一 天） 其余同前 评估 生命体征，透析，抽血和其他检查结果。 治疗 1、遵嘱做好术前准备：灌肠，备皮，执行术前针。2、术前生命体征测量。 药物 1、术前鲁米那0.1g肌注。 2、术后德洛好、罗氏芬静脉点滴抗病毒和消炎。 3、白蛋白静脉营养。 4、凯时静脉推注改
40、善肾脏微循环。 第 5 天 （手术日） 饮食 禁食1012小时后可流质饮食。 日期 项目 护理内容 70 活动 平卧6小时后可摇高床头30度，不能下床活动。 护理 l、术后置移植隔离病房，安排特护。 2、观察神志，生命体征，尿量，CVP每小时记录。 3、注意生命体征的变化、出入量是否平衡及按需予循环补液。 4、观察移植肾有无发生排斥反应和并发症的发生。 5、观察伤口有无渗血渗液，各管道是否通畅嘲定，24小时统计引流 量。 6、做好病房消毒隔离工作，预防感染。 第 5 天 （手术日） 其余同前 药物 正确使用抗排斥药，其余药物同前。 治疗 l、三天后拔肾周引流管五天拔尿管，十天后拔颈深静脉管。
41、2、如肾功能延迟恢复要行血透治疗。 3、其余治疗同前。 检查 l、移植肾彩超检查： 2、抗排药物血液中浓度检查：CSAC0、CSAC2、Fk506等： 3、血常规急诊生化复查。 药物 静脉和口服使用抗排斥药，其余药物同前。 活动 鼓励病人可适当下床活动。 饮食 l、根据肠蠕动恢复的情况选择饮食，由流质一半流一软食一普食， 嘱病人进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含多种维生素的食物。 如：面粉、米粉、鱼、瘦肉、新鲜水果和蔬菜，少吃脂肪类食物。 忌吃红枣、海鲜人参等提高免疫功能的食物。 2、根据辨证指导饮食。 第 612 天（术后 第 17 天） 其余同前 评估 对患者全身情况进行评估。 护理 l、
42、停特护改一级护理转普通病房。 2、观察生命体征、移植肾周有无肿胀、压痛等。 3、每日测体重1次。 4、注意保暖、避风寒。 5、做好病房消毒隔离工作。 健康教育 向患者讲述密切观察生命体征、移植肾周、测体重、防感冒的重要性。 护理 l、按医嘱发出院通知单：2、发病人满意度表，征求病人的意见。 第 1217 天（术后 第 813 天） 其余同前 出院前一 天（术后 第 14 天） 健康教育 l、严格按医嘱服药，不得自行减量或停药。 2、嘱病人进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含多种维生素的食物。 如：面粉、米粉、鱼、瘦肉、新鲜水果和蔬菜。少吃脂肪类食物。 忌吃红枣、海鲜等提高免疫功能的食物。 3、每
43、天两次同定时间测定体温、血压体重、尿量并记录在一个固 定的笔记本上。 71 日期 项目 护理内容 出院前一 天（术后 第 14 天） 健康教育 4、术后三个月内忌提重物，应避免到公共场所，必要时带口罩以防 止感染，应避免接触狗、猫、鸽等动物。 5、注意饭前洗手、饭后睡前刷牙等好的生活习惯。 6、注意保暖，预防感冒，穿宽松农裤，避免压迫移植肾。 7、至少术后六周后或觉得较舒适后方可开始性生活，但要注意避免 移植肾受压。 8、男性病人术后生育能力不受大的影响，但女性病人妊娠可能影响 移植肾功能，可能会出现胎儿畸形，望三思后行。 出院随访 遵嘱定时来院复查，头3个月内每周复查一次，36个月后每月复查
44、一次。 72 混合痔外切内扎术 日期 项目 护理内容 评估 l、一般评估：观察病情，如面色、T、P、R、BP。 2、专科评估：观察便后出血量，肛门肿物脱出情况及是否能自行回 纳，肛门疼痛程度。 治疗 晚上20：00遵医嘱给予口服泻药，如甘露醇。嘱患者多饮水。 检查 l、医生给予做体格检查及专科检查。 2、遵医瞩抽血，指导病人正确留取大小便标本。 3、遵医嘱送病人做心电图、胸片、B超检查。 药物 口服泻药后注意观察服药后的反应：如腹痛腹泻肛门情况。 活动 院内活动(注意起居，防止外感) 饮食 l、与配餐员联系，合理安排饮食，指导患者进食清淡、易消化之品。 2、22：00后禁食禁水。 护理 l、按
45、服务规范要求，及时安置病人。 2、了解病情，做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。 3、主管护士向病人自我介绍，发连心卡并讲述连心卡的内容，介绍 病区环境，呼叫仪的使用等各种住院制度。 4、做好心理护理。 5、做好术前准备，如：术前皮肤准备。 6、术前须知：通知病人术前排净大小便，更换清洁衣物，术前取下 活动义齿、发夹、手表、耳环、项链等饰物。妥善保管。 入院当天 （术前 1 天） 健康宣教 l、保持肛周皮肤清洁，便后清洗肛门周围。2、讲解手术方式，术前及手术当日的注意事项。 评估 l、专科评估：观察患者大便次数及性质等情况。 2、一般评估：观察病情，如面色、T、P、R、BP。体温、血压异常 及时告
46、知医生。 治疗 l、嘱医嘱给予肌注鲁米那针。做好相关术前准备。 2、术后按医嘱静滴补液。如：甲硝唑、优普罗康、固渟、止血芳酸。 3、术后患者不能自解小便时按医嘱给予哈乐缓释胶囊口服。 4、术后患者伤口疼痛时按医嘱给予肌注曲马多针。 药物 l、术前肌注鲁米那针后注意观察患者有无头晕，恶心欲呕等不良反 应。 2、术后静滴优普罗康速度不宜过快，应在40分钟以上，观察有无不 适。 3、肌注曲马多后注意观察有无胃肠道反应。 活动 术后平卧6小时后可床边活动。 饮食 术后禁食禁饮6小时后改半流饮食。 第 2 天 （手术当 天） 护理 1、术前术后测量生命体征，有异常及时告知医生。 2、术后病人回病房时床边
47、交接班。 3、注意观察患者伤口敷料渗血情况、疼痛情况及小便情况，如渗血 73 过多或疼痛难忍时及时报告医生。 日期 项目 护理内容 护理 4、注意巡视患者补液情况。观察病人有无不良反应。 5、术历给予便盆解小便，术后6小时后未能解小便者予热水袋热敷。 健康宣教 1、术后6小时后进食半流饮食。 2、术后由于禁食过久或平躺过久可能有头晕，下床时注意安全，须 有人扶持。 3、教会患者辅助小便的方法如：按摩腹部、水声诱导。 评估 1、评估患者大便情况，大便时有无出血疼痛。 2、评估患者小便情况，嘱患者多饮水。 3、评估患者伤口疼痛情况。 治疗 1、疼痛难忍时按医嘱予口服止痛药或肌注止痛针。 2、给予痔
48、外痤坐浴，伤口换药，太宁栓塞肛。 3、遵医嘱予中药口服。 4、遵医嘱予麻仁胶囊口服。 药物 口服麻仁胶囊后注意观察大便情况，大便多次时及时告知医生。 活动 可下床活动，避免剧烈运动。 饮食 进食半流饮食或普通饮食，多饮水。 护理 1、指导坐浴的时间和方法。 2、观察大小便情况及出血情况。 3、做好心理护理，减轻病人紧张焦虑情绪。 第 2 天 （手术当 天） 健康宣教 1、讲解第一次大便后可能有少许出血或疼痛。2、介绍第一次换药的感觉和配合方法。 活动 鼓励患者适量活动，避免剧烈运动。 饮食 进食普通饮食。饮食宜清淡易消化食品，多饮水，适量饮用蜜糖水，多进食新鲜水果蔬菜，勿进食辛辣刺激煎炸食品。
49、 护理 1、观察肛门伤口脱线情况，有无出血。 2、伤口出血时及时告知医生，辅助医生做好止血工作。 3、嘱患者保持大便通畅，大便时勿怒挣。 4、余同前。 第 48 天（术后 26 天） 健康宣教 讲解痔脱线后可能有出血疼痛，少许滴血属正常现象，活动出血时及时通知我们。 护理 观察大便情况、伤口疼痛情况及小便情况。 健康宣教 嘱患者出院后按时服药。大便后用痔外痤坐浴。保持大便通畅及肛周皮肤清洁。出院前 1天 其余同前 护理 1、发给病人出院通知单、出院意见征询表。2、发出院药给病人及向病人讲解如何服用及注意事项。 出院当天 健康宣教 1、向病人讲解如何办理出院手续。 74 2、出院后有出血或大便不通畅时及时复诊。 出院随访 出院后一周内随访一次。 大肠息肉肠镜下高频电凝切术 日期 项目 护理内容 评估 l、一般评估：生命体征。情志。2、专科评估：大便的色、质、量。 治疗 根据病情辨证服药。 检查 做相关检查：如心电图、胸片、B超、抽血等，指导患者留取各种标本。 药物 遵医嘱正确给药。 活动 无严格限制。 饮食 流质或糊状饮食。 护理 1、按服务规范要求，及时安置病人。 2、做好入院介绍，主管护士自我介绍。
