1、胸腔积液 正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔 积液。许多病因均可引起胸腔积液。虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊 还是住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见 向恶性胸腔积液为主的方向发展。 入院评估 (一) 病史询问要点 1起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。 2既往有无肺结核史或恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等) 病史。 3是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺 炎或结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 )史。 4有无呼吸困难，其发展
2、速度如何。 (二) 体格检查要点 1一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。 2胸部望诊(患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱 )、触诊 (有无语颤减弱)、叩诊( 有无浊 音)、听诊( 有无患侧呼吸音明显减弱或消失)是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦 音。 3气管有无向健侧推移。 4有无鼻扇、唇甲发绀等表现。 5浅表淋巴结(特别是锁骨上淋巴结 )有无肿大。 (三) 分析门诊资料 1与上述有关的病史及体检记录。 2胸部 X 线检查结果及其动态变化情况。 3门诊血常规、血沉、OT 试验检查结果。 4门诊是否做过超声(A 超、B 超)胸水探查，是否做过诊断性胸腔穿刺，首次抽出胸 水的外观(草黄色或血性
3、，是否易凝固，是否黏稠 )，胸水生长速度如何，胸水符合漏出液 还是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞或抗酸杆菌等 检查。 5门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。 (四) 进一步检查项目 除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚 应做如下检查： 1胸片正侧位。 2超声波胸水定位。 3胸腔穿刺及各项胸水化验检查。 4OT 试验或 PPD 试验(如果门诊尚未做) 。 5痰查抗酸杆菌 X3 次，痰查脱落细胞 X3 次。 6外周血清做 ADA、癌胚抗原(CEA)、LDH 、溶菌酶(LZM) 等项检查。 病情分析 基本诊断 1渗出液还是漏出
4、液 渗出液、漏出液的鉴别见表 222，对胸腔积液的病因诊断具 一定的参考价值(表 223)。但是，Torton(1987 年) 提出，区分渗出液、漏出液的临床意义 不可估计过高。因为某些疾病可通过多种机制引起胸腔积液。例如，恶性淋巴管阻塞既可 产生漏出液，又可引起渗出液；心力衰竭或肾病综合征病人既可产生漏出性胸水，又可因 并发肺梗死或肺炎而增加其渗出液成分。临床上常可遇到介于渗出液与漏出液之间的胸腔 积液。 表 222 渗出液与漏出液的鉴别 比 较 项 目 漏 出 液 渗 出 液 外观 清澈透明 微浑半透明 凝固 不凝 自凝 比重 1018 蛋白定性(Rivalta 试验) 阴性 阳性 蛋白定
5、量 30gL 细胞数 05X10 9L PGE 250ngL 铁蛋白 100ugL 细菌、细胞学检查 阴性 可能阳性 Light 三项指标* 胸水 LDH 200IU 胸水 LDH血清 LDH 06 胸水蛋白血清蛋白 05 pH 746 733 胸水胆红素血清胆红素 06 *较敏感、可靠。符合一项者，诊断率达 70，符合两项者，诊断率达 90，三项均符 合，诊断率高达 99以上 表 223 胸腔积液的常见病因 漏 出 液 渗 出 液 血性渗出液 充血性心力衰竭 结核 恶性肿瘤 肝硬化 恶性肿瘤 肺梗死 肾病综合征 肺炎 胰腺炎 腹膜透析 肺栓塞 结核 黏液性水肿 消化系统疾病(如胰腺炎、膈 睾
6、丸畸胎瘤* Meigs 综合征 下脓肿、食管破裂等) 结缔组织病(SLE、RA 等) *可作为发生转移的首发表现 2结核性与恶性胸水的鉴别(表 224) 表 224 结核性与恶性胸水的鉴别 项 目 结 核 性 恶 性 年龄 中青年多见 老年多见 结核中毒症状 有 无 OT 试验 低浓度强阳性 阴性 其他脏器病变 结核 肿瘤 胸痛 有胸水后变轻微 持续、顽固 胸水外观 草黄色为主，偶为血性 血性多见 胸水生长速度 慢 快 胸水 pH 偏酸 (740) 胸水 ADA 40UL 10 10mgL O 8gL，LDH 明显增高； 胸膜凹凸不平地增厚，可呈驼峰状；胸膜穿刺活 检：组织中查到石棉小体对诊断
7、有较大意义。必要时可通过胸腔镜或开胸术确诊本病。 3其他胸腔积液的病因诊断 (1)原发病的临床表现 例如系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的全身和关节表现，心 脏病、肝硬化、甲状腺功能减退症等临床表现，均有助于有关胸腔积液的病因诊断。 (2)胸水检查 1)葡萄糖含量测定：漏出液葡萄糖含量通常在 334mmolL 以上。结核性胸膜炎时， 胸水含糖量虽低于正常，但随着血糖含量的增高而升高。类风湿性关节炎病人中约 23 病 例胸水葡萄糖含量1 000ml 或每小时持 续引流量150 ml，且血色鲜红，静置后迅速凝固者；补充血容量后休克仍难以纠正者； 持续胸膜腔引流，仍有活动性出血者；疑有凝固性血胸或胸膜
8、腔积血难以流出者。 (六) 乳糜胸的治疗方案 1保守治疗 应用 1 4 周，适用于乳糜丢失率低于 025ml(kgh)者。包括： 胸腔内插管引流；减少食物中长链甘油三酯，必要时禁食，以减少胸导管内淋巴流量。 2纵隔照射疗法 可使恶性肿瘤引起的乳糜胸病人中 1312 获缓解。 3胸膜固定术。 4胸导管结扎。 病程观察 (一) 病情观察 1重点观察胸腔积液的量 借助于病人的主诉(胸闷、气急、咳嗽)、体征、胸部 X 线 及 B 超检查结果等综合判断胸液量的增减及其速度。 2有无继发感染征象 如继发感染者，有发热、白细胞计数增高及胸水变浑、细胞数 增多等。 3抗结核治疗病人应观察肝、肾功能及视力、口麻
9、、耳鸣等情况，及时发现药物不良 反应，并及时调整治疗方案，例如病人肝功能检查中氨基转移酶等明显增高或原有乙肝病 毒携带的病人应尽量选用对肝脏毒性较低的抗结核药物如乙胺丁醇、链霉素等。一旦出现 视神经炎等症状，则应立即停用乙胺丁醇。 (二) 疗效分析和处理 胸腔积液的疗效因病因不同而迥异。一般而言，非恶性胸腔积液的疗效大多较好。临 床拟为结核性胸膜炎的病人试验抗结核治疗后若疗效不佳，或病情反而加重，应考虑恶性 胸腔积液之可能。另一方面，应重视低蛋白血症等因素对胸腔积液量造成的影响，必要时 应酌情补充蛋白质和胶体液。 预后评估 1结核性胸膜炎 预后大多良好。但少数多重耐药菌引起的病例可成为慢性胸膜
10、炎或 结核性脓胸。若仅做对症治疗，未经正规有效抗结核治疗，虽然胸腔积液也可吸收，但在 5 年内，约有 13 可出现肺内或肺外结核病变。 2恶性胸腔积液 预后大多不良。恶性胸膜间皮瘤大多数存活时间为 412 个月。 经过综合治疗(外科切除加放疗和化疗 )后 5 年存活率为 9，平均存活时间为 16 个月。 肺癌转移所致胸腔积液病人大多已无外科手术机会，预后比无胸水的肺癌病人差，但其预 后与肺癌的细胞类型有很大关系。乳腺癌引起的胸腔积液，所需时间从 2 年至 20 年，预 后也不同。 出院医嘱 1定期门诊复查、随诊 间隔时间因病种而异。刚出院后 051 个月应随访 1 次， 以后酌情延长。 2继续用药 如抗结核治疗疗程应 610 个月，并定期(051 个月)复查肝功能。 癌性胸水病人应在 1 个月内接受第二疗程的化疗。SLE 病人应用泼尼松和(或)免疫抑制剂 治疗。 3定期检查 定期做胸部 X 线检查，必要时做超声胸水探查，以了解胸水吸收或复 发情况。 4一般注意事项 适当休息，增加营养，避免劳累。
