1、第十五节 胸部外科病历 -胸部外科病历示例 入院记录 赵树森，男，58 岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺 激性咳嗽 3 月余，痰中带血伴发热 1 月余，1992 年 1 月 22 日经门诊收容入院。当天记录， 本人供史。 患者于 3 个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在 本厂医务室就医，经服“镇咳药” ，未有明显效果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝。本月 上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温 38左右。在温州市人民医 院摄胸片示“右上叶肺不张” ，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1 周后体温降至正常， 但仍有咳嗽、咯痰
2、、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸 困难等症状。为进一步诊治住院。 平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。 生于河北保定地区，1957 年去浙江温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每日 1 包，偶尔饮 少量白酒。1958 年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于 1961 年病故。母 77 岁， 有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 人，均健康。 体格检查 体温 36.5，脉搏 96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kpa(120/80mmHg ). 。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好
3、，无黄染、皮疹、 肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大 同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血， 扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软， 无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、 四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射 未引出。 胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼 吸音减低
4、，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨 中线内 1cm 处，不弥散，无震颤，心界不大，心率 96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性 杂音。P2A2 。 检验 血像：血红蛋白 140g/L，白细胞计数 7.8109/L，中性 70%，淋巴 28%，单核 1%， 嗜酸 1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。 X 线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密 度高低不均阴影，其下缘呈 S 状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT 扫描：右上叶 有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。 最后诊断（1992-2-5） 初步诊断
5、1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0 期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶， T3N0M0期 2肺不张，右上叶 2肺不张，右上叶 入院病历 姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号 年龄 58 岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 刺激性咳嗽 3 个月余，痰中带血伴发热 1 月余。 现病史 患者于 3 个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感， 无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳
6、药”未有明显效果。1 个月发现痰中间断带 少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温 38 左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张” ，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周 后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声 音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进 一步诊治住院。 过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎” ，3 年前曾患“细菌 性痢疾” ，有发热及脓血便，服黄连素 1 周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防 接种史。 系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史
7、。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、 出血 史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压 增高 史。 消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。 血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史生于河北省保定地区，1957 年去浙江省温州地区工作至今，吸烟 30 余年，每 日 1 包
8、，偶尔饮少量白酒。1958 年结婚，妻及两子身体均健康。 家庭史 父因“肺结核”于 1961 年病故。母 77 岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各 1 个均健康。 体格检查 一般状况 体温 36，脉搏 96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)，身 高 174cm 体重 62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节 。 淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眼睑无
9、浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出 血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无 压 痛。 口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78 龋病， 无缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸 舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存 在，声音无嘶哑，悬雍垂居中
10、。 颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿 大，未 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 见胸部外科情况。 腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。 叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5 肋间，上下全长 10cm。肝、脾区均无叩击痛，无 过 度反响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。 外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿
11、大， 质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂 及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指 趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形 及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度 无异常。 神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反 射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。 胸科情况 胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90。胸壁
12、无肿块及 扩张血管；双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。 触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。 叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3.5cm。 听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 10cm。 听诊：心率 96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2 ，无心包摩擦 音。 右(cm) 肋间 左(cm)
13、 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5 8.5 检验及其他检查 血像：白细胞计数 7.8109/L，中性 70%，淋巴 28%，单核 1%，嗜酸 1%，血红蛋白 140g/L，红细胞计数 4.21212/L。 尿常规及粪常规：阴性。 X 线胸部正侧位摄片发现 “右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影， 其下缘呈 S 状” 。体层片示“右上叶支气管根部阻塞” 。 胸部 CT 扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。 小结 患者男性，58 岁，刺激性呛咳 3 月余，逐渐加重，近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红的 血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无
14、减轻。患者有吸烟史 30 余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略 增强。X 线胸部正侧位和体层片及 CT 扫描均示“右上肺叶不张” 。 最后诊断(1992-2-5) 初步诊断 1支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0期 1支气管肺癌，原发性， 右上叶 T3N0M0期 2肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶 3龋病 6|78 3龋病 6|78 病程记录 1992-1-22 患者男性，河北保定人，已婚。自去年 10 月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1 月 前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。 在温州市立医
15、院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但 仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。 入院体检 体温 36.5，脉搏 96/min，呼吸 20/min，血压 16/10.7kPa(120/80mmHg)， 一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧 呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并 可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异 常。 诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次 X 线胸片及 CT 检查均证实右上叶肺不张。根 据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后
16、逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常， 但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能 性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划：申请纤 维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续 3 次，力争明确诊断。必要时可行 CT 检查，进 一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功 能检查，做好术前准备。 申少常/余立 1991-1-28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊 断已明确。根据 X 线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好， 估计手术能切除病肺。患
17、者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查 均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口 服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素 3 天，预防细菌性感染等并发症。 申少常/余立 手术记录 手术日期 1992-2-5 开始 8:30 结束 10:50 术前诊断 右上叶支气管肺癌，T3N0M0 期；伴右上叶肺不张 术后诊断 同上 手术名称 右上肺叶切除术 手 术 者 万必治 申少常 余立 麻 醉 静脉复合麻醉+气管插管 麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅 手术经过 患者左侧卧位 90，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无 菌巾、单。沿右
18、第 5 肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切 除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变， 质较硬，右上叶支气管距开口 1.5cm 处有 22cm 肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴 结不肿大。 在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约 2cm，分别结 扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离， 找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支 气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约 0.5cm，切断上叶支气管，取 出右上肺叶，用 5
19、-0 钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离 缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合 2 针固定，防止扭转。用 长效止痛剂 20ml 封闭 3、4、6、7 肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在 2、7 肋 间各置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。 切除病肺已送病理科检查。 万必治 1992-2-5 术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第 5 肋间后外侧切口， 切除第 5 肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口 1.5cm 处，有 22cm 肿块，质硬。依常规方法切除右肺
20、上叶。在第 2、7 肋间各置胸腔引 流管 1 根。手术中经过顺利，出血 200ml。病人情况平稳，安返病室。术后给予青毒素肌 内注射，补液 1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。 申少常/余立 1992-2-7 交班记录 患者因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血丝伴发热 1 月余，摄胸片示“右上肺不张” ，于元 月 22 日经门诊入院。入院时检查：一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿 大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音 变，可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无 杂音。腹平软，
21、无压痛，肝、脾未触及。脊柱、四肢及神经系统检查无异常。 入院后于 1 月 25 日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距级隆突约 1.5cm 处，有 一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。经术前准备后于 2 月 5 日在静脉复合麻 醉及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离级隆突 1.5cm 处， 有 22cm 肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第 2、7 肋间各 置胸引流管一根。 术后第 1、3 天各行人工气腹一次，每次注入空气 600ml。现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多，今日体温 36.7，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音，现
22、 继续应用青、链霉素肌内注射。 建议 1明天或后天拔除胸腔引流管； 2鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入； 3术后 78 日可拆线； 4术后酌用化疗。 申少常/余立 1992-2-7 接班记录 患者因刺激性咳嗽 3 个月，痰中带血丝伴发热 1 月余，门诊胸片检查示“右上肺叶不 张”于元月 22 日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。 于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右肺上叶呈不张、实 变。右肺上叶支气管距级隆突约 1.5cm 处，有 22cm 肿块，依常规方法切除右肺上叶。 术后已做过两次人工气腹。 今为术后第 3
23、天，患者诉创口轻度疼痛，咯痰较多。体检：体温 37.6，脉搏 96/min，呼吸 22/min，血压 15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，头颅、五官无异常。颈软，气管居 中，右第五肋后外侧有手术切口长 25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染。右锁骨中 线第 2 肋间和腋前第 7 肋间各置胸腔引流管 1 根，已无气体及液体溢出。右上肺呼吸音低， 其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离 90/min，律齐，各瓣音区未闻及病理 性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，肝浊音界消失。脊柱、四肢及神经系统检查均 无异常。 处理 1 明日拔除胸腔引流管； 2继续用抗生素，帮助并鼓励患
24、者咳嗽、排痰，防止肺部并发症； 3拟于 1 周后给予化疗。 申少常/陈素芝 1992-2-29 出院记录 患者男性，58 岁，因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上 肺叶不张” ，疑右上肺癌，于 1992-1-22 入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右 上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。 入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于 2 月 5 日 在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距级隆 突约 1.5cm 处，有 22cm 肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转
25、 移。 术后第 1、3 天分别行人工气腹各 1 次；术后第 9、16 天分别用化疗（10%葡萄糖溶液 1000ml，加环磷酰胺 600mg，维生素 B6100mg，维生素 C1g9 静脉滴入） 。目前一般情况良 好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数 8.6109/L，中性 78%，淋巴 22%。 明日可出院，住院 39 天。 出院诊断 1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3H0M0期。 2肺不张，右上叶 3龋病 6|78 出院建议 1继续化疗：50%葡萄糖液 40ml+环磷酰胺 400mg+维生素 B6100mg，静滴，1/周。 2化疗期间，查白细胞计数每周 1 次，如4109/L（4000/l ）可即时停药。 33 个月后，可在当地医院摄胸片复查。 4龋病可去口腔科诊治。 申少常/陈素芝
