1、 看看肝脾肿大的缘由 肝肿大 一、概念 肝肿大可由许多疾病引起，是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，下缘一般在肋缘下触不到，在剑突下可触及肝下缘，多在 3cm 以内。肝的位置与 性别、年龄、体形有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时 应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘，有无压痛、搏动，肝区摩擦感和肝震颤。 结合肝脏叩诊，描述肿大的肝脏还可通过三个测量。 二、常见病因与发病机制 （一）感染性肝肿大 1.病毒性感染； 2.衣原体性感染； 3.立克次体性感染； 4.细菌性感染； 5.螺旋体性感染； 6.真菌性感染； 7.原虫性感染； 8.蠕虫
2、性感染。 上述原因均可引起感染性肝肿大，其中以病毒性肝炎最为常见，主要是由于肝脏的炎 症，充血，组织水肿，炎细胞浸润。 （二）非感染性肝肿大 1.中毒性、药物性肝炎：化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、毒蕈、铍、 金、铋等；药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、 甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通 过免疫机理引起药物性肝炎。来源：考试大的美女编辑们 2.淤血性：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏 病、Budd-Chiari 综合征等，肝脏均因淤血而肿大。 3.胆汁淤积性：各种原因的肝
3、内，外胆汁瘀滞可引起肝肿大，特别是肝内病因不易去 除，长期瘀胆可致胆管系统的炎症和增生，继而引起肝大。 4.代谢障碍性：脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。 5.肿瘤和囊肿：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝大。； 7.血液病：白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等，均可因肿瘤细 胞浸润或继发性炎症、感染使肝大。 8.其他：免疫损伤，如乙型病毒性肝炎与免疫反应有关，肝硬化早期可有肝大，与脂 肪浸润、再生结节形成有关。来源：考试大 按发病时间的长短，又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持 续 6 个月以上称为慢性肝炎。 三、诊断方法 （一）病史 病史往
4、往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品 史、旅居流行病地区史，有无药物或毒物接触史，有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或 体征：是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。 （二）体格检查 1.病变范围 （1）是弥漫性肿大，还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪 肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等；后者见于肝内占位性病 变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血 吸虫病则多以左肝肿大为主。 （2）轻度肿大指肋下 13cm，见于各种感染；中度肿大指肋下 45cm ，见于肝淤 血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤；
5、重度肿大指平脐，见于巨大肝癌等。 （3）进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。 2.肝的质地：是质软、质中，还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触 之如噘起之口唇；肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触 之如鼻尖；肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变 性等；如触前额。 3.肝的边缘和表面：正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、 淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边 缘厚薄不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。来源： 4.压痛：正常肝无
6、压痛；轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染；细 菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为限局性压痛，肝癌常无明显压痛。叩击 痛见于深部肝脓肿。 5.搏动：正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动；凡肝肿大未压到 腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动，应注意 是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显， 称为肝-颈静脉回流征阳性。 6.肝区摩擦感：见于肝周围炎等。 7.肝震颤：见于肝包虫病。 8.发热：感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有 寒战。疟疾则多有典型的热型。 9
7、.黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。 10.脾大：病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟 疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。 11.消瘦：肝癌可伴明显的消瘦。 12.腹水：肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。 13.肝掌和蜘蛛痣：多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化。 14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍：见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、 钩端螺旋体病。 （三）实验窒检查 1.血液检查：病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。如乙 型肝炎病毒的血清学标志物包括：HBsAg、HBsAb 、HBeAg、
8、HBeAb、HBcAb.另还可检测 乙肝病毒的 DNA.其他原因也有其各自的标志或特异的抗体，如自身免疫性肝炎有独特的 血清学特点，而肝癌则有其较为特异的标志。 2.尿检查：其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。 3.粪便检查：粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。 4.十二指肠引流：对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。 5.肝功能试验 （1）酶学的试验：是肝病临床上不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病、阐明 疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为： 1）主要用于肝实质损害的酶类； 2）主要用于诊断胆汁淤积的酶类； 3）用于诊断肝纤维化的酶； 4）用于诊断肝肿瘤的酶。 （2）
9、胆红素和胆汁酸代谢的实验：血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演 变的过程，反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害， 可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。 （3）脂类代谢试验：血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。 （4）血浆蛋白的测定：如 球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升 高。肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。 （5）吲哚氰绿排泄试验。 （6）其他。 （四）辅助检查 1.超声检查：超声在肝胆疾病中的诊断上可用于测量肝脾及胆囊的位置、大小、形态 以及观察肝静脉、门静脉
10、及其分支的直径、有无栓子等；确定肝胆疾病的性质、部位和范 围；证实临床诊断和解决特殊问题；各种疾病引起的肝肿大在超声下有不同的表现。可在 超声引导下进行经皮、经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查；对已确诊的肝胆 疾病进行治疗随诊观察；进一步验证核素检查的结果，确定病变的性质和深度，以及肝胆 疾病与邻近脏器的关系。 2.X 线检查 （1）胸透：可确定右膈的位置、形状及运动。 （2）胃肠造影：能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻 有帮助。 （3）胆道造影及 ERCP：对胆道及胰腺疾病的诊断很重要。 3.CT 与 MRI：对肝、胆及胰腺等腹部疾病的诊断均很重要。 本文来
11、源:考试大网 4.放射性核素扫描：可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显 示肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆 管梗阻。 5.腹腔镜检查：除可直接观察肝、胆及脾脏外，还可在直视下取活检。 6.肝血管造影。 7.肝穿刺活体组织检查：病理检查对于诊断至关重要，各有其特点。 四、常见疾病的鉴别诊断 （一）病毒感染 1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常见。丙型 肝炎病毒是另一常见的原因。 2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。 3.慢性肝炎分活动期及缓解期，在病理学上各有其特点，预后也不同。 4.慢
12、性肝炎的临床表现不尽一致，从轻度无明显症状，至重者表现为严重的肝功能损 害：肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大，甚至黄疸加深、腹水、出血倾 向及肝性脑病。病人可有肝外表现。症状可与肝硬化无显著差别。 5.慢性肝炎的实验室检查 在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原 时间延长，血清碱性磷酸酶和 -谷氨酰转移酶有不同程度的升高，吲哚氰绿排泄实验有明 显滞留。 6.免疫学检查：活动期及病毒复制时，与静止期有不同的病毒标志物及抗核抗体等结 果。 7.诊断依据：临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查。 （二）酒精性肝病 酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含
13、乙醇的饮料所致的肝脏损害性病变。主要表现 为：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在。三种形式的临床 表现轻重程度不一，酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病 毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要，B 超示实质弥漫性细点回声，深部组织回 声递减，同时应除外其他原因引起的肝肿大，必要时需肝脏活检。 （三）自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑 样坏死为特征的肝脏炎症性病变。 实验室检查：抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。 诊断：临床表现、实验室检查和肝穿刺活检。要排除活动性病毒感染（包括巨细胞病
14、 毒和 EB 病毒），无输血及血制品应用史，无过量饮酒史，无肝毒性药物应用史，并要排 除胆道疾病、肝肉芽肿、肝脏铁或铜沉积。 6.分型根据血清免疫学检查分为三型。 （四）肝硬化 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临 床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 1.病因：在我国以病毒性肝炎所致者为主，国外以酒精中毒多见。 2.发病机制：包括以下 4 个方面：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 残存肝细胞形成再生结节；假小叶形成；肝内血循环紊乱，导致门脉高压，并进一步 促进肝硬化的发展。 3.病理：早期肝脏肿大。分为 3 型：小结节性、大结节性
15、、大小结节混合性。并有其 他脏器相应的病理变化：门体侧支循环开放、脾大、脾亢进、门脉高压性胃病、肝肺综合 征。 4.临床表现：代偿期无特别症状；失代偿期：肝功能减退及门脉高压两大类表现。 5.并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染（如自发性腹膜炎）、肝肾综合征、原发 性肝癌、门脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱。各有其不同的发病机制。 6.实验室和其他检查 7.诊断 （1）有病毒性肝炎、长期饮酒史等病史。 （2）有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。 （3）肝脏质地坚硬有结节感。 （4）肝功能试验常有阳性表现。 （5）肝活组织检查见假小叶形成。 （五）原发性胆汁性肝硬化 1.概念 原发性胆汁性肝硬化
16、是一种原因未明的胆汁性肝硬化，较为少见。其病变主要为肝内 细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，有长期持续性肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节 不明显肝硬化。 2.病理 有特征性的改变。并分为 4 期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。 3.诊断依据 中年以上女性，有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄疸；有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改 变；IgM 明显升高、抗线粒体抗体阳性，且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴 别诊断：首先要排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。 （六）原发性肝癌 1.相关因素：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、其他。 2.病理分型：大体分型分为块状型、结节
17、型、弥漫型和小癌型；细胞分型分为肝细胞 型、胆管细胞型和混合型。 3.临床表现：肝区痛、肝肿大，伴黄疸、肝硬化征象、恶性肿瘤的全身性表现及转移 灶症状。 4.并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血及继发感染。 5.肿瘤标志物：AFP 等。 6.影像学特点 （七）肝性脑病 1.概念 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表 现是意识障碍、行为失常和昏迷。 2.病因 肝硬化，门体分流手术，少见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或 暴发性肝功能衰竭阶段，更少见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝及严重胆道感染。 3.诱因 上消化道出血，大量排钾利尿，
18、放腹水，高蛋白饮食，用催眠镇静药、麻醉药，便秘， 尿毒症，外科手术，感染等。 4.发病机制 氨中毒学说，-氨基丁酸苯二氮复合体学说，胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作 用，假性神经递质学说，氨基酸代谢不平衡学说。 5.临床表现 分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。 6.诊断 基础疾病，诱因，意识障碍、行为失常和昏迷，明显的肝功能损害或血氨升高。扑翼 样震颤和典型的脑电图改变有重要的参考价值。 脾肿大 脾大是重要的病理体征。在正常情况下一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾 脏边缘应认为脾脏肿大。在膈肌位置低或体质瘦弱的人，特别是女性，偶也能摸到脾脏的 边缘，但相当柔软，并无压痛，与病理性脾大
19、不同。 描 述 (1)轻 度 脾 大 ： 深 吸 气 时 脾 下 缘 在 肋 缘 下 2 3cm 为 轻 度 脾 大 。 可 见 于 某 些 病 毒 感 染 、 细 菌 感 染 、 立 克 次 体 感 染 、 早 期 血 吸 虫 病 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 、 霍 奇 金 病 、 幼 年 类 风 湿 性 关 节 火 ， 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 热 带 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 症 、 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 。 (2)中 等 度 脾 大 ： 下 缘 超 出 肋 缘 下 3cm 至 平 脐 为 中 等 度 肿 大
20、。 可 见 于 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 、 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 、 慢 性 溶 血 性 贫 血 、 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 、 维 生 素 D 缺 乏 病 、 脾 淀 粉 样 变 性 、 恶 性 淋 巴 瘤 、 尼 曼 -匹 克 病 等 。 极 度 脾 大 ： 下 缘 超 出 脐 水 平 以 下 为 极 度 脾 大 或 称 巨 脾 。 可 见 于 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 、 慢 性 疟 疾 、 晚 期 血 吸 虫 病 、 斑 替 病 、 骨 髓 纤 维 化 、 真 性 红 细 胞 增 多 症 、 地 中 海 贫 血 、 戈 谢 病 等 。
21、 2.伴 随 体 征 各 种 不 同 病 因 引 起 脾 大 外 尚 有 不 同 的 伴 随 体 征 。 (1)贫 血 、 出 血 点 或 淤 斑 ： 见 于 血 液 病 性 脾 大 ， 如 各 种 类 型 的 白 血 病 、 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 。 (2)贫 血 、 黄 疸 ： 见 于 溶 血 性 贫 血 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 肝 硬 化 、 恶 性 组 织 细 胞 病 、 败 血 症 等 。 (3)肝 及 淋 巴 结 肿 大 ： 见 于 恶 性 淋 巴 瘤 、 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 、 结 缔 组 织 病 、 传 染 性 单 核 细 胞
22、增 多 症 ， 结 节 病 及 某 些 传 染 性 疾 病 等 。 (4)肝 病 面 容 、 肝 掌 及 蜘 蛛 痣 ： 见 于 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 肝 硬 化 。 (5)各 种 类 型 的 皮 疹 ： 多 见 于 各 种 传 染 病 ， 或 感 染 性 疾 病 。 如 伤 寒 、 斑 疹 伤 寒 、 布 氏 杆 菌 病 、 败 血 症 、 亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 等 。 (6)水 肿 和 腹 水 ： 见 于 慢 性 右 心 衰 竭 、 缩 窄 性 心 包 炎 、 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 、 下 腔 静 脉 梗 阻 等 。 (7)心 脏 扩 大 ： 见 于
23、各 种 心 脏 病 引 起 的 慢 性 心 力 衰 竭 、 各 种 原 因 引 起 的 大 量 心 包 积 液 。 体 征 脾 脏 肿 大 的 病 因 分 类 可 归 纳 为 两 大 类 ： 一 类 是 感 染 性 脾 大 ； 另 一 类 是 非 感 染 性 脾 大 。 1.感 染 性 (1)急 性 感 染 ： 见 于 病 毒 感 染 、 立 克 次 体 感 染 、 细 菌 感 染 、 螺 旋 体 感 染 、 寄 生 虫 感 染 。 (2)慢 性 感 染 ： 见 于 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 慢 性 血 吸 虫 病 、 慢 性 疟 疾 、 黑 热 病 、 梅 毒 等 。 2.非 感 染
24、性 (1)淤 血 ： 见 于 肝 硬 化 、 慢 性 充 血 性 右 心 衰 竭 、 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 或 大 量 心 包 积 液 、 Budd-Chiari 综 合 征 ， 特 发 性 非 硬 化 性 门 脉 高 压 症 。 (2)血 液 病 ： 见 于 各 种 类 型 的 急 慢 性 白 血 病 、 红 白 血 病 、 红 血 病 、 恶 性 淋 巴 瘤 、 恶 性 组 织 细 胞 病 ， 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 溶 血 性 贫 血 、 真 性 红 细 胞 增 多 症 、 骨 髓 纤 维 化 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 系 统 性 组 织 肥 大
25、细 胞 病 、 脾 功 能 亢 进 症 。 (3)结 缔 组 织 病 ： 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 皮 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉 炎 、 幼 年 类 风 湿 性 关 节 炎 (Still 病 )、 Felty 病 等 。 (4)组 织 细 胞 增 生 症 ： 如 勒 -雪 (Letterer-Siwe)氏 病 、 黄 脂 瘤 病 (韩 -薛 -柯 )综 合 征 、 嗜 酸 性 肉 芽 肿 。 (5)脂 质 沉 积 症 ： 如 戈 谢 病 （ 高 雪 病 ） 、 尼 曼 -匹 克 病 。 (6)脾 脏 肿 瘤 与 脾 囊 肿 ： 脾 脏 恶 性 肿 瘤 原 发 性 者 少 见
26、 ， 转 移 至 脾 脏 的 恶 性 肿 瘤 也 罕 见 ， 原 发 癌 灶 多 位 于 消 化 道 。 脾 脏 囊 肿 罕 见 ， 分 真 性 和 假 性 囊 肿 。 真 性 囊 肿 分 为 表 皮 囊 肿 、 内 皮 囊 肿 (如 淋 巴 管 囊 肿 )和 寄 生 虫 性 囊 肿 (如 棘 球 蚴 病 )。 假 性 囊 肿 分 为 出 血 性 、 血 清 性 或 炎 症 性 等 。 生 理 引 起 脾 脏 肿 大 的 病 因 众 多 ， 每 种 疾 病 引 起 脾 大 的 机 理 亦 不 尽 相 同 。 有 时 一 种 病 因 而 引 起 脾 大 的 机 理 则 可 能 是 多 种 因 素
27、 。 其 机 理 归 纳 为 以 下 几 个 方 面 ： 1.细 胞 浸 润 细 胞 浸 润 引 起 的 脾 脏 肿 大 见 于 各 种 炎 性 细 胞 浸 润 、 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 、 白 血 病 细 胞 浸 润 ， 各 种 肿 瘤 细 胞 浸 润 。 炎 性 细 胞 浸 润 多 见 于 急 性 感 染 性 疾 病 ， 往 往 还 伴 有 脾 脏 明 显 充 血 。 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 见 于 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 症 和 部 分 脂 质 沉 积 症 ； 各 种 白 血 病 细 胞 浸 润 引 起 的 脾 脏 肿 大 ， 以 慢 性 粒 细 胞 性 白 血
28、 病 最 明 显 、 其 次 是 慢 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 ； 急 性 白 血 病 中 以 淋 巴 细 胞 型 较 明 显 ， 其 次 是 急 性 粒 细 胞 性 白 血 病 和 急 性 单 核 细 胞 性 白 血 病 。 各 种 肿 瘤 细 胞 浸 润 、 脾 脏 本 身 的 恶 性 肿 瘤 少 见 ， 原 发 于 淋 巴 系 统 、 骨 髓 和 肠 道 的 恶 性 肿 瘤 可 侵 及 脾 脏 。 如 ： 恶 性 淋 巴 瘤 的 淋 巴 瘤 细 胞 发 生 脾 浸 润 ， 其 中 以 霍 奇 金 病 脾 脏 受 累 较 多 ， 约 占 50%， 偶 有 单 纯 脾 型 霍 奇
29、金 病 ， 这 种 病 可 表 现 有 巨 脾 ； 多 发 性 骨 髓 瘤 的 骨 髓 癌 细 胞 浸 润 ； 恶 性 组 织 细 胞 病 的 恶 性 组 织 细 胞 浸 润 ； 肠 道 恶 性 肿 瘤 转 移 至 脾 脏 ， 均 可 因 肿 瘤 细 胞 浸 润 而 发 生 脾 大 。 2.脾 脏 淤 血 脾 脏 是 体 内 最 大 的 贮 血 器 官 ， 各 种 原 因 造 成 的 脾 脏 血 液 回 流 受 阻 ， 均 可 造 成 脾 脏 淤 血 性 肿 大 。 如 ： 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 、 门 脉 及 下 腔 静 脉 血 栓 形 成 、 肿 瘤 栓 子 、 先 天 或 后
30、天 的 血 管 畸 形 ； 各 种 原 因 引 起 的 右 心 衰 竭 、 缩 窄 性 心 包 炎 或 心 包 大 量 积 液 均 可 致 脾 脏 淤 血 而 肿 大 。 3.髓 外 造 血 脾 脏 是 造 血 器 官 ， 在 骨 髓 增 殖 性 疾 病 时 ， 脾 脏 又 恢 复 其 造 血 功 能 ， 出 现 不 同 程 度 的 髓 外 造 血 导 致 脾 脏 肿 大 ， 尤 以 骨 髓 纤 维 化 时 髓 外 造 血 最 明 显 ， 脾 脏 肿 大 也 明 显 。 4.组 织 细 胞 增 生 组 织 细 胞 增 生 症 是 由 组 织 细 胞 异 常 增 生 ， 累 及 全 身 多 个
31、脏 器 ， 尤 以 肝 脾 、 淋 巴 结 、 骨 髓 、 皮 肤 、 胸 腺 等 处 最 突 出 ， 可 表 现 明 显 的 脾 脏 肿 大 。 如 ： 勒 - 雪 症 、 韩 -雪 -柯 症 。 慢 性 感 染 性 疾 病 、 黑 热 病 、 结 缔 组 织 病 、 Felty、 Still 病 ， 类 风 湿 性 关 节 炎 等 可 致 脾 脏 组 织 细 胞 增 生 而 发 生 脾 脏 肿 大 。 5.纤 维 组 织 增 生 由 于 长 期 慢 性 淤 血 、 慢 性 感 染 、 细 胞 浸 润 等 病 因 的 长 期 慢 性 刺 激 ， 组 织 细 胞 异 常 增 生 致 脾 脏 纤
32、 维 组 织 大 量 增 生 而 使 脾 脏 肿 大 、 变 硬 。 6.脂 质 代 谢 障 碍 由 于 脂 类 代 谢 酶 缺 乏 或 功 能 障 碍 ， 引 起 脂 质 代 谢 障 碍 ， 脂 类 在 组 织 中 沉 积 造 成 脾 大 。 如 ： 戈 谢 病 为 常 染 色 体 隐 性 遗 传 的 类 脂 质 代 谢 障 碍 病 。 是 由 于 - 葡 萄 糖 脑 苷 酶 不 能 把 葡 萄 糖 脑 苷 脂 转 变 成 半 乳 糖 脑 苷 脂 ， 结 果 使 组 织 细 胞 内 大 量 脑 苷 脂 贮 积 ， 其 中 的 慢 性 型 表 现 巨 脾 。 尼 曼 -匹 克 病 为 脂 质
33、代 谢 障 碍 累 及 内 脏 器 官 的 单 核 巨 噬 细 胞 组 织 。 这 种 病 可 能 是 由 于 神 经 磷 脂 酶 缺 乏 ， 以 致 使 神 经 磷 脂 贮 积 于 肝 脾 及 神 经 系 统 的 巨 噬 细 胞 内 ， 致 脾 脏 明 显 增 大 。 7.脾 脏 本 身 的 肿 瘤 及 囊 性 扩 张 脾 脏 本 身 肿 瘤 及 囊 性 扩 张 均 较 少 见 ， 有 原 发 性 脾 脏 恶 性 淋 巴 瘤 的 报 道 。 囊 性 扩 张 见 于 皮 样 囊 肿 、 淋 巴 管 囊 肿 及 寄 生 虫 囊 肿 (包 囊 虫 病 )。 假 性 囊 肿 如 ： 疟 疾 、 血
34、吸 虫 病 等 可 因 出 血 、 炎 症 、 血 清 性 等 原 因 引 起 。 病 因 引 起 脾 大 的 原 因 有 ： （ 1） 感 染 性 脾 大 。 各 种 急 、 慢 性 感 染 如 伤 寒 、 副 伤 寒 、 黑 热 病 、 血 吸 虫 病 、 疟 疾 、 病 毒 性 肝 炎 、 败 血 症 、 晚 期 梅 毒 等 . （ 2） 郁 血 性 脾 肿 大 。 斑 替 氏 综 合 征 、 肝 硬 化 、 慢 性 心 力 衰 竭 致 心 原 性 肝 硬 化 、 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 、 门 静 脉 或 脾 静 脉 血 栓 形 成 。 （ 3） 增 生 性 脾 大 。 见 于
35、 某 些 血 液 病 如 白 血 病 、 溶 血 性 贫 血 、 恶 性 淋 巴 瘤 等 。 （ 4） 其 它 。 脾 脏 恶 性 肿 瘤 较 罕 见 、 脾 脏 囊 肿 、 播 散 性 红 斑 狼 疮 、 皮 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉 炎 、 高 雪 氏 病 等 。 (5)结 缔 组 织 病 ： 如 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 皮 肌 炎 、 结 节 性 多 动 脉 炎 、 幼 年 类 风 湿 性 关 节 炎 (Still 病 )、 Felty 病 等 。 (6)组 织 细 胞 增 生 症 ： 如 勒 -雪 (Letterer-Siwe)氏 病 、 黄 脂 瘤 病 (韩 -薛
36、-柯 )综 合 征 、 嗜 酸 性 肉 芽 肿 。 (7)脂 质 沉 积 症 ： 如 戈 谢 病 (高 雪 病 )、 尼 曼 -匹 克 病 。 诊 断 诊 断 ： 1.病 史 详 细 了 解 病 史 ， 对 脾 脏 肿 大 的 诊 断 有 重 要 意 义 。 病 史 中 注 意 起 病 的 缓 急 ， 病 程 的 长 短 、 既 往 史 、 流 行 病 史 、 家 族 史 、 患 者 的 年 龄 、 性 别 和 脾 大 的 伴 随 症 状 等 均 可 给 诊 断 提 供 一 定 的 线 索 。 急 性 感 染 通 常 起 病 急 、 病 程 短 ， 脾 大 程 度 轻 。 慢 性 感 染 、
37、遗 传 性 疾 病 、 代 谢 性 疾 病 则 起 病 缓 、 病 程 长 、 随 病 程 迁 延 肿 大 程 度 加 剧 。 恶 性 肿 瘤 则 有 发 展 迅 速 倾 向 、 且 可 明 显 增 大 。 既 往 史 对 疾 病 的 诊 断 也 有 很 大 帮 助 ， 如 ： 既 往 有 病 毒 性 肝 炎 史 、 长 期 饮 酒 史 或 有 输 血 及 血 制 品 史 ， 现 有 脾 脏 肿 大 ， 提 示 可 能 为 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 ； 流 行 病 及 地 方 性 疾 病 常 有 流 行 病 史 ； 某 些 疾 病 可 有 家 族 史 ， 如 ： 地
38、中 海 性 贫 血 、 代 谢 性 疾 病 等 ； 某 些 疾 病 的 发 病 与 不 同 年 龄 和 性 别 有 关 ， 如 ： 组 织 细 胞 增 生 症 和 脂 质 沉 积 症 多 发 生 在 婴 幼 儿 ； 急 性 感 染 性 疾 病 中 的 传 染 病 常 发 生 于 青 少 年 ； 恶 性 组 织 细 胞 病 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 肝 硬 化 多 见 于 青 壮 年 ， 男 性 多 见 于 女 性 ； 多 发 性 骨 髓 瘤 ， 多 发 生 于 老 年 男 性 ； 白 血 病 、 恶 性 淋 巴 瘤 可 发 生 在 任 何 年 龄 ； 结 缔 组 织 病 多 发 生
39、于 青 年 女 性 等 等 。 脾 脏 肿 大 的 伴 随 症 状 和 体 征 ， 是 寻 找 脾 脏 肿 大 原 因 的 重 要 线 索 。 如 ： 脾 大 伴 发 热 、 可 见 于 各 种 急 慢 性 感 染 性 疾 病 ； 脾 大 伴 贫 血 、 发 热 、 出 血 倾 向 常 常 提 示 白 血 病 性 脾 大 ； 脾 大 伴 贫 血 、 黄 染 提 示 溶 血 性 贫 血 ； 脾 大 黄 染 常 提 示 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 ； 脾 大 伴 消 化 道 症 状 或 呕 血 黑 便 可 能 为 肝 硬 化 门 脉 高 压 症 ； 心 脏 病 或 心 包 积 液 引 起 的
40、淤 血 性 脾 大 往 往 有 呼 吸 困 难 、 心 悸 、 气 短 等 症 状 。 如 此 等 等 各 种 疾 病 引 起 的 脾 大 的 同 时 ， 均 有 各 自 疾 病 的 特 点 ， 在 病 史 中 均 应 逐 一 询 问 。 2.实 验 室 及 其 他 辅 助 检 查 。 实 验 室 检 查 ： 实 验 室 检 查 对 脾 大 的 原 因 诊 断 有 重 要 意 义 ， 包 括 血 常 规 检 查 、 血 小 板 计 数 、 网 织 红 细 胞 计 数 、 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 ， 仔 细 行 血 细 胞 分 类 检 查 有 利 于 发 现 病 理 性 血 细 胞 和
41、其 他 异 常 细 胞 。 血 红 蛋 白 电 泳 、 红 细 胞 脆 性 实 验 、 酸 溶 血 (Ham)， 直 接 抗 人 球 蛋 白 (Combs)。 血 液 的 寄 生 虫 、 原 虫 检 查 、 肝 功 能 检 查 、 骨 髓 检 查 或 骨 髓 活 检 。 血 清 学 抗 原 抗 体 检 查 ； 淋 巴 结 穿 刺 或 活 检 ， 脾 穿 刺 或 活 检 ， 腹 水 常 规 检 查 等 。 以 上 实 验 室 检 查 可 根 据 病 史 查 体 、 初 步 做 出 诊 断 后 ， 有 针 对 性 选 择 ， 对 某 些 疾 病 往 往 可 找 到 确 定 诊 断 的 依 据 。
42、其 他 辅 助 检 查 ： 必 要 的 器 械 检 查 ， 对 确 定 脾 大 的 原 因 ， 有 重 要 的 辅 助 诊 断 价 值 。 常 用 的 检 查 方 法 有 ： B 型 超 声 检 查 、 超 声 心 动 图 检 查 、 X 线 检 查 、 CT 检 查 、 磁 共 振 检 查 、 内 镜 检 查 、 下 腔 静 脉 造 影 术 。 对 于 脾 大 的 诊 断 步 骤 ， 离 不 开 以 上 几 个 方 面 ， 但 在 思 维 过 程 中 要 有 主 次 。 首 先 确 定 是 不 是 脾 脏 肿 大 ， 脾 脏 肿 大 的 程 度 、 质 度 。 第 二 步 了 解 脾 脏 肿
43、 大 的 伴 随 症 状 和 体 征 。 通 常 通 过 了 解 病 史 及 体 格 检 查 来 完 成 ； 通 过 了 解 病 史 ， 体 格 检 查 可 以 对 脾 脏 肿 大 的 原 因 做 出 初 步 诊 断 ， 然 后 再 选 择 性 地 做 有 关 实 验 室 检 查 和 必 要 的 器 械 检 查 ， 最 后 对 脾 脏 肿 大 的 原 因 做 出 诊 断 。 鉴 别 1.感 染 性 脾 大 临 床 表 现 为 发 热 、 皮 疹 、 皮 肤 淤 点 、 肝 脾 及 淋 巴 结 肿 大 ， 脾 大 一 般 为 轻 度 ， 质 软 。 这 类 疾 病 包 括 伤 寒 、 败 血 症
44、 、 病 毒 性 肝 炎 、 细 菌 性 心 内 膜 炎 、 疟 疾 等 疾 病 ， 一 般 通 过 相 应 病 原 体 检 测 可 作 出 诊 断 。 2.肝 硬 化 有 肝 炎 或 血 吸 虫 感 染 等 病 史 ， 起 病 缓 慢 ， 临 床 表 现 为 消 瘦 、 乏 力 、 食 欲 不 振 、 腹 胀 不 适 、 出 血 倾 向 、 腹 水 等 ， 体 检 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 脾 脏 肿 大 ， 多 为 轻 、 中 度 肿 大 ， 血 吸 虫 病 性 肝 纤 维 化 者 可 表 现 为 巨 脾 ， 晚 期 可 发 生 脾 功 能 亢 进 。 通 过 病 史 、 临 床 表
45、 现 、 肝 功 能 试 验 、 B 超 等 检 查 可 作 出 诊 断 。 3.慢 性 溶 血 性 贫 血 溶 血 所 致 的 脾 脏 肿 大 ， 一 般 为 轻 、 中 度 肿 大 ， 症 状 有 贫 血 、 黄 疸 等 ， 实 验 室 检 查 可 有 网 织 红 细 胞 增 高 、 骨 髓 幼 红 系 明 显 增 生 活 跃 、 血 清 间 接 或 非 结 合 胆 红 素 增 高 、 尿 胆 原 增 高 。 4.白 血 病 急 性 白 血 病 病 程 发 展 快 ， 表 现 为 感 染 、 贫 血 、 出 血 等 症 状 ， 脾 脏 多 呈 轻 度 肿 大 ； 慢 性 白 血 病 起 病
46、 缓 慢 ， 随 着 病 情 发 展 ， 脾 脏 可 高 度 肿 大 。 外 周 血 检 查 可 见 未 成 熟 早 期 白 细 胞 ， 骨 髓 象 可 见 大 量 原 始 细 胞 或 幼 稚 白 细 胞 ， 一 般 根 据 外 周 血 象 、 骨 髓 穿 刺 检 查 可 区 分 各 型 白 血 病 。 5.恶 性 淋 巴 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 表 现 为 无 痛 性 局 部 或 全 身 淋 巴 结 肿 大 ， 伴 发 热 、 肝 脏 肿 大 。 脾 脏 呈 轻 、 中 度 肿 大 多 见 ， 淋 巴 结 活 组 织 病 理 检 查 以 及 骨 髓 涂 片 可 发 现 R-S 细 胞 或 淋
47、 巴 瘤 细 胞 。 6.恶 性 组 织 细 胞 病 临 床 表 现 有 不 明 原 因 的 发 热 、 衰 竭 、 全 血 细 胞 减 少 、 肝 脾 大 等 ， 甚 至 脾 脏 可 显 著 肿 大 ， 一 般 多 次 、 多 部 位 骨 髓 穿 刺 涂 片 或 淋 巴 结 活 检 如 能 发 现 恶 性 组 织 细 胞 则 可 确 立 诊 断 。 外 周 血 中 性 粒 细 胞 中 碱 性 磷 酸 酶 活 性 降 低 ， 可 协 助 诊 断 。 治 疗 方 法 因 脾 脏 大 原 因 较 复 杂 ， 除 少 数 人 为 生 理 性 外 ， 都 应 在 医 生 指 导 下 寻 找 病 因 ，
48、 并 要 定 期 复 查 因 为 脾 大 就 会 对 人 体 起 坏 作 用 了 ， 所 以 以 往 主 要 是 采 用 手 术 切 除 脾 脏 。 切 除 脾 脏 有 好 处 ， 可 以 纠 正 脾 大 对 人 体 的 危 害 ， 但 是 这 种 方 法 也 存 在 不 足 。 全 脾 切 除 后 将 改 变 患 者 的 免 疫 功 能 ， 出 现 脾 脏 过 滤 功 能 消 失 ， IgM 减 少 、 调 节 素 和 调 理 素 水 平 降 低 、 T 淋 巴 细 胞 系 统 出 现 紊 乱 、 外 周 血 淋 巴 细 胞 数 量 以 及 淋 巴 细 胞 转 换 率 明 显 下 降 ， 导
49、 致 爆 发 感 染 的 机 会 显 著 增 加 手 术 创 伤 大 、 费 用 高 。 还 有 一 些 肝 功 差 、 腹 水 、 低 蛋 白 、 呕 血 等 条 件 差 者 无 手 术 条 件 。 影 响 人 们 对 心 脏 、 肝 脏 可 能 较 熟 悉 ， 而 对 脾 脏 可 能 较 陌 生 ， 脾 脏 也 是 人 体 的 一 个 重 要 器 官 ， 是 一 个 重 要 的 储 血 器 官 ， 也 是 重 要 的 免 疫 器 官 ， 脾 脏 在 全 身 防 卫 系 统 中 的 作 用 十 分 重 要 。 脾 脏 本 身 的 疾 病 较 少 见 ， 比 如 脾 肿 瘤 ， 但 是 人 体 其 它 系 统 的 疾 病 可 以 继 发 脾 脏 改 变 ， 会 出 现 脾 大 现 象 。 比 如 常 见 的 有 血 液 病 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 白 血 病 会 出 现 脾 大 ， 还 有 一 些 肝 硬 化 、 肝 癌 、 特 发 性 门 脉 高 压 症 等 也 会 出 现 脾 大 。 脾 大 最 多 见 的 疾 病 还 是 白 血 病 、 肝 硬 化 、 肝 癌 。 造成伤寒患者
