1、2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南 2014-09-29 14:49 来源：丁香园作者：陈润泰 字体大小 -|+ 2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南，该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不 稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要 点与读者分享。 一、前言 美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响，几乎 3/4 的急性冠脉综合征（ACS） 患者属于 NST
2、E-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为 “溶栓后缺血症状引 导治疗”理念。 本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合 时代主流想法的临床实践指南（CPG），为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。 二、了解 ACS ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状 （见图 1）。鉴别要点是心电图（ECG ）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻 冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 图 1 急性冠脉综合征示意图 在美国，ACS 发病的平均年龄是 68 岁，男女比
3、例为 3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛 病史，ACS 是冠心病（CAD ）的初始症状。每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS，其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）多。 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引 起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需 量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。 三、初始评估与治疗 1、临床评估和
4、初步评价 （1）I 类推荐 疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗， 协助治疗方案的抉择。（证据等级：B） 疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸）的患 者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等 级：C） （2）IIb 类推荐 严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可 做充分评估设备的单位。（证据等级：C ） 2、NSTE-ACS 鉴别诊断 （1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） （
5、2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： 肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等） 胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） 肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） 精神障碍 其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等） 3、早期风险分层 （1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层 推荐内容 推荐类别 证据等级 对于症状显示为 ACS 的患者，应快速确定 ACS 的可能性， 在设备到手 10min 之内行 12 导联 ECG 检查。 I C 对于初始无诊断性 ECG 结果但有症状的患者，每隔 15min 到 30min 行 ECG 检查 I C 对所有症状符合 A
6、CS 的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 对于症状显示为 ACS 的患者，症状发生的时候和 3h-6h 后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 运用风险评分评估 NSTE-ACS 患者预后 I A 合理利用风险分层模式制定治疗方案 IIa B 对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高风险 ACS 的患者， 需补充做 V7、V8、V9 导联 IIa B 对于初始无诊断性 ECG 结果但有中/高风险 ACS 的患者， 可以考虑持续采用 12 导联 ECG 进行监控 IIb B 对于疑似 ACS 的患者，可以考虑用 BNP 或 NTpro-BNP 评
7、估风险 IIb B （2）对于心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要 推荐内容 推荐类别 证据等级 诊断 对于所有疑似 ACS 的患者，症状发生的时候和 3h-6h 后， 行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) I A 对于有心电图和/或中/高风险 ACS，但初始肌钙蛋白水 平正常的患者，6h 后再检测肌钙蛋白水平 I A 症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值 I A 运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB 和肌红蛋白都无 益于诊断 ACS III： 无益 A 预后 肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后 I B 对于 MI 患者，每隔 3-4d 重测 1 次肌钙蛋白
8、值，评估梗 死和坏死情况 IIb B 可考虑检测 BNP，进一步了解预后 IIb B 四、早期医院护理 对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋 白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和 死亡。 1、规范化的内科药物治疗 早期医院护理的推荐内容概要 推荐内容 推荐类别 证据等级 氧气 仅在氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特 征时，行辅助供氧 I C 硝酸酯类药物 若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每 3min1 次， 共 3 次，接着再评估静脉硝酸甘油（IV NTG）的需要 I C 出现持续缺血
9、、HF 或高血压，行 IV NTG I B 若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药 物 III: 有害 B 镇痛治疗 若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多 大，可考虑行 IV 硫酸吗啡 IIb B 对于住院治疗的 NSTE-ACS 患者，使用 NSAIDs 药物（除 了阿司匹林）会增加 MACE 的风险，故不应早期使用，住 院期间终止给药 III: 有害 B -受体阻滞剂 在无 HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌 症的情况下，争取在第 1 个小时内早期口服 -受体阻 滞剂 I A 若伴随出现 NSTE-ACS、稳定型 HF 和收缩功能降低，则 推荐使用琥珀酸美托
10、洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释 剂 I C 对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用 意义 I C 对于 LV 功能正常的 NSTE-ACS 患者，可以考虑持续用药 IIa C 当出现休克的高危因素时，使用 Iv 给药有风险 III: 有害 B 钙通道阻滞剂 CCBs 若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类 CCBs 治疗，禁忌症 为 LV 功能不全、心源性休克风险增加、PR 间期0.24s 或者 2 度/3 度房室传导阻滞（无起搏器） I B 在无相关禁忌症情况下，使用 -受体阻滞剂和硝酸酯 类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗 I C 若出现缺血症状，但服用 -受体阻滞剂无效、
11、有禁忌 症或引起严重的副作用，则给予 CCBs 治疗 I C 对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效 CCBs 和硝酸酯 类药物 I C 在无 -受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地 平 III: 有害 B 胆固醇治疗 对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类 药物治疗 I A 行空腹血脂检查，最好是在 24h 之内 IIa C 2、对确诊或疑似 NSTE-ACS 患者行初始抗血小板 / 抗凝治疗的推荐内容概要 推荐内容 剂量和特殊禁忌 症 推荐类别 证据等级 阿司匹林 起病后尽快给予所有无禁忌症的 NSTE- ACS 患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片 162 mg325 mg I A 无
12、限期使用阿司匹林维持剂量 81 mg/d162 mg/d I A P2Y12抑制剂 无法应用阿司匹林的患者，应给予负 荷剂量的氯吡格雷治疗，并继以每日 维持剂量治疗 I B I B 负荷剂量 300-600mg 后以 75mg/d 维持 I B 对于接受早期侵入性治疗或缺血指导 策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐 应用 P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗 12 个月 -氯吡格雷 -替卡格雷 负荷剂量 180mg 后 以 90mg/d 维持 I B 对于行 PCI 冠脉支架手术的患者，维持 P2Y12 抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷）至少 12 个月 I B 对于接受早期侵入性治疗或缺血
13、指导 策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷 IIa B GP IIb/IIIa 抑制剂 对接受早期侵入性治疗和 DAPT 治疗，且 无中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用 GP IIb/IIIa 抑制剂 优先考虑依替巴 肽或替罗非班 IIb B 非口服的抗凝和纤溶治疗 住院期间或 PCI 术后给予皮下注射 （SC）依诺肝素 每 12 h 皮下注 射 1 mg/kg（肌 酐清除率 30mL/min 的患 者减少剂量至 1 mg/kg/d），初始 IV 剂量为 30mg I A 仅对行诊断性血管造影或 PCI 的患者 给予比伐卢定治疗 负荷剂量为 0.10 mg/kg（遵循 0.25 mg/kg/h
14、），对 同时 DAPT 治疗 的患者仅限临时 应用 GP IIb/IIIa 抑制剂 治疗 I B 住院期间或 PCI 术前给予皮下注射磺 达肝素 每日 2.5 mg I B 当 PCI 术后应用磺达肝素治疗时，附 加抗凝治疗降低 IIa 因子活性 I B 给予 IV UFH48h 或者持续到行 PCI 初始负荷剂量 60IU/kg (最大 4000 IU)，初始 输注 12 IU/kg/h (最大 1000 IU/ h) I B 对于 NSTE-ACS 患者不推荐使用静脉纤 溶治疗 III:有 害 A 五、心肌血管重建 关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择（PCI 或 CABG）
15、等的指南推荐， 已经发布在 2011 年 PCI 指南、2011 年 CABG 指南和 2012 年稳定型缺血性心脏病指南， 本文不再赘述。2014 年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。 其中，稳定型缺血性心脏病和 NSTE-ACS 患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS 患者更适合采用血管重建治疗。因为 ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死 亡。另外，ACS 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。 在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。一般而言，多血管疾病的范围和复杂程 度越大，CABG 的预后会比多血管 PCI 的预后更好一些。 六、后期医院
16、护理、出院以及出院后的护理 NSTE-ACS 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案， 纠正不良生活方式和危险因素。有 NSTE-ACS 症状的患者即高危人群，后续的心血管疾 病预防工作便显得特别有效。 一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板 或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。 出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如 吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危 险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。 简单易记的“ABCDE”治疗
17、方案仍然可以有效指导治疗： 1. A阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂 2. B降压、- 受体阻滞剂 3. C戒烟、降低胆固醇 4. D合理饮食、控制糖尿病 5. E运动、教育 七、特殊病患群体 特殊病患群体的推荐内容概要 推荐内容 推荐类别 证据等级 老年 NSTE-ACS 患者（75 岁） 对于老年患者（75 岁），合理应用药物治疗、早期侵 入性治疗和血管重建治疗 I A 个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调 整剂量，减少各种原因引起的不良事件 I A 制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个 人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命 I B 应用比伐卢定加普通肝素，有
18、着近似于 GP IIb/IIIa 的效 果，且出血风险较低 IIa B 血管重建治疗更适合选用 CABG，特别是有糖尿病和多血 管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事 件 IIa B 心衰（HF）患者 和无 HF 患者的风险分层指南和推荐内容一样 I B 综合考虑 CAD 程度、相关的心脏病变、左室功能不全和 已行的血管重建治疗 I B 心源性休克 由于出现心脏泵衰竭，早期行血管重建治疗 I B 糖尿病（DM）患者 采用与无 DM 患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建 治疗 I A CABG 术后患者 采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略 I B 手术所致 NSTE-ACS
19、 患者 对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案 I C 对手术所致 NSTE-ACS 患者直接采用根除病因的治疗方案 I C 慢性肾疾病（CKD）患者 评估肌酐清除率，根据药物动力学数据调整药物剂量 I B 对行冠脉和左室血管造影的患者，充分补液 I C 对轻度（2 期）和中度（3 期）CKD 患者考虑侵入性治疗 策略治疗 IIa B 女性患者 采用和男性同样的药物治疗，注意抗血小板和抗凝药物 剂量 I B 对于有 NSTE-ACS 症状和高危特征（如肌钙蛋白阳性）的女 性患者，采用早期侵入性治疗 I A 对于孕妇，若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症， 则考虑心肌血管重建治疗 IIa
20、C 对于低危特征的女性患者，不应采用早期侵入性治疗 III: 无益 B 贫血、出血和输血患者 评估所有患者的出血风险 I C 根据体重制定抗凝和抗血小板治疗，并为 CKD 患者调整 用药 I B 对于血流动力正常且血红蛋白水平8g/dL 的患者，常规输血无益 III: 无益 B 服用可卡因和甲基苯丙胺的患者 对近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者，采用常规治 疗。急性中毒征兆者和应用 -受体阻滞剂者例外。 I C 对于有急性中毒征兆、高血压和心动过速的患者，可单 独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗 IIa C 对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆 的患者，不应使用 -受体阻
21、滞剂治疗 III: 有害 C 血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）患者 单独使用 CCBs 或者联合使用硝酸酯类药物 I B 应用 HMG-CoA 还原酶抑制剂、戒烟和纠正动脉粥样硬化 危险因素 I B 对偶发胸痛和短暂 ST 段抬高的患者，应用冠脉造影检测 严重的冠脉疾病 I C 对疑似变异性心绞痛，但临床条件和非侵入性检查无法 确诊时，可以考虑在冠脉造影期间做激发试验 IIb B 冠脉血管造影正常的 ACS 患者 若疑似内皮功能不全，但造影正常，可以考虑考虑应用 侵入性的生理评估（如冠脉血流储备分数） IIb B 应激性心肌病（章鱼壶心肌病）患者 对于有 ACS 和非阻塞性 CAD 症状的患者
22、，考虑压力诱导 型心肌病 I C 行心室造影术、超声心动图或 MRI，确诊或排除诊断 I B 若血液动力学检查正常，则常规治疗（ACE 抑制剂、- I C 受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂） 若有左室血栓，抗凝治疗 I C 对于有症状的低血压患者，在无左室流出通道阻塞的前 提下，给予儿茶酚胺类药物治疗 IIa C 对于顽固性休克的患者，考虑使用主动脉内球囊反搏治 疗 IIa C 对于左室流出通道阻塞患者，考虑使用 -受体阻滞剂 和甲型肾上腺素受体阻滞剂 IIa C 为防止左室血栓形成，可以考虑行预防性抗凝治疗 IIb C 八、结语 虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则，但从根本上来讲，仍然无法囊 括所有临床情况，也不能替代临床医生个体化诊治患者。医学是一门循证学科，医学的艺 术即来自于每个患者独有的临床证据。 在忠于以上原则的基础之上，该指南可作为诊治 NSTE-ACS 患者的最佳方案。
