1、1 肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案 一、概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“ 漏 肩 风 ”、 “冻 结 肩 ”、 “五 十 肩 ”等 ， 是 以 肩 关 节 疼 痛 为 主 ， 先 呈 阵 发 性 酸 痛 ， 继 之 发 生 运 动 障 碍 的 一 种 常 见 病 、 多 发 病 。 中医病名：肩凝证（TCD 编码：BNV262 ） 西医病名：肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011 ） 中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病， 中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之 长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，
2、不能活动。 故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻 结肩，漏肩风，肩痹。 西医观点： 肩 周 炎 按 形 成 原 因 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种 。 肩 关 节 是 人 体 全 身 各 关 节 中 活 动 范 围 最 大 的 关 节 。 其 关 节 囊 较 松 弛 ， 关 节 的 稳 定 性 大 部 分 靠 关 节 周 围 的 肌 肉 、 肌 健 和 韧 带 的 力 量 来 维 持 。 由 于 肌 腱 本 身 的 血 液 供 应 较 差 ， 而 且 随 着 年 龄 的 增 长 而 发 生 退 行 性 改 变 ， 加 之 肩 关 节 在 生 活 中
3、活 动 比 较 频 繁 ， 周 围 软 组 织 经 常 受 到 来 自 各 方 面 的 磨 擦 挤 压 ， 故 而 易 发 生 慢 性 劳 损 并 逐 渐 形 成 原 发 性 肩 周 炎 。 二、诊断： 1中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标 准 （ZY/T001.9-94） ”。 1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。 舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄， 脉弦或细涩。 3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠， 四肢乏力，舌淡，少
4、苔或舌苔白，脉细弱或沉。 2西医诊断标准：参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科 学出版社，2008 年） 。 （1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。 主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。 a 疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜 间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。 肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明 显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 b 早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧 2 比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均
5、受限，但以外展、内外旋受限明 显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管 痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症 状。 （2）X 线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下 部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者 有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开 来。 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断 1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周 明显压痛点。 2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。 西医鉴别诊断 1、三角肌
6、的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点 明确，finger sign 阳性；活动受限以内收、外展明显。 2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是 表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展 150 度以上明 显。 3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常， 而内旋受限，常常需要 Y 位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而 外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围 全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作， 前方隆起且内收受限显著，
7、与冻结肩有别，应进一步拍 CT 或 MRI 鉴别。 四、疾病分期：参照肩周炎 （李平华主编，人民军医出版社，1995 年） 1粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能 活动正常或轻度受限。 2粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方 向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。 3恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。 五、治疗方案 （一）针灸疗法 1粘连前期 3 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷 配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或 采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。 治疗方法： （1）经皮
8、穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直 径为 3 厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃 与臑俞,隔次交替使用） ，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频 （100Hz）刺激 10 分钟后转为低频（2Hz）刺激 30 分钟，强度 102mA（合谷、 外关刺激强度可适当降低） 。隔日治疗，10 次为一个疗程。 （2）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩 前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电 针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度 52mA（合谷、外关刺激强度可适 当降低） ，留针
9、至 30min。 （3） 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针灸，连续施灸 23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用 毫针刺激，用泻法、留针 3045 分钟。 （4）平衡针疗法 主穴：肩痛穴。 配穴：疼痛及项加颈痛穴。 定位： 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上 1/3 处。 颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。 取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左 侧患病针刺右侧穴位。 针刺方法：取坐姿膝直位,选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺 1.5 寸 左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度
10、，同时令患者活动肩部，动作由 4 慢到快，用力不宜过猛，不留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀 感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。 （5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 13 只，留罐 1015 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出 血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min。 （6）穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，用当归注射液或香丹注射液，注射 至每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。 （7）TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次 30 分钟。 （8）还可采用腹针疗法和热敏
11、灸疗法。 2.粘连期 主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷 配 穴 ： 若 有 瘀 滞 可 加 用 肩 贞 、 阳 陵 泉 、 条 口 穴 。 气 血 虚 加 足 三 里 、 气 海 、 血 海 。 治疗方法： （1）温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向） ，在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用 23 个腧穴实施温针 灸，连续施灸 23 壮（每壮 3 克艾绒） ；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、 留针 3045 分钟。 （2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直 径为 3 厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或
12、肩髃 与臑俞,隔次交替使用） ，和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频 （100Hz）刺激 10 分钟后转为低频（2Hz）刺激 30 分钟，强度 102mA（合谷、 外关刺激强度可适当降低） 。 （3）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩 前、肩髎（或肩髃、臑俞） ，两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电 5 针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz） 、强度 52mA（合谷、外关刺激强度可适 当降低） ，留针至 30min。 （4）平衡针疗法 主穴：肩痛穴。 配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。 定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上 1/3 处。
13、颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。 升提穴：两耳尖向上与正中线交点前 1-2 寸。 取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左 侧患病针刺右侧穴位。 针刺方法：取坐姿膝直位,选用 3 寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺 1.5 寸 左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由 慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺 1-2 寸，可留针。 针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀 感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。 （5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐 13 只，留罐
14、1015 分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出 血，再加拔火罐 12 只，留罐 1015 min。 （6）穴位注射：选取以上穴位 1-3 个，当归注射液或香丹注射液，注射至 每穴 1ml，每周注射 1 次，4 次为一个疗程。 （7）TDP 照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次 30 分钟。 （8）还可采用腹针疗法、火针疗法等。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1风寒湿型 治法：祛风散寒，利湿通络 6 推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、 乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。 中成药：大活络丹等。 2瘀滞型 治法：活血祛瘀
15、，舒筋通络 推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、 陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。 中成药：七厘胶囊等。 3气血虚型 治法：补气养血，通络止痛 推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、 细辛、秦艽、防风、炙甘草。 中成药：归脾丸、补中益气丸等。 （三）其他疗法 1小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等 2传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智 能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。 3物理治疗：TDP 照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立
16、体动 态干扰电治疗和磁热疗法等。 4推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。 六、疗效评价 （一）评价标准 整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则 （卫生部制定发布，1997 年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准： 1治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。 2显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。 7 3有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。 4无效：症状无改变。 （二）评价方法 肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度 为疗效评定的依据。 肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale
17、,VAS）或 VAT 法评价患者 的疼痛变化，进行积分计算。 肩关节活动范围变化 采用颈肩痛 （周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺 和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验， 将以上 4 项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案： A:肩部活动功能评定指标 内旋：肩外展 90 度，达不到 90 度者采取最大外展。肘屈 90 度，前臂旋后。 将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。 外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。 摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷 尺测量指端至第七颈椎
18、棘突之距离，以厘米计。 摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指 尖端触及处。 B:肩关节活动评分： 分数 内旋（度） 外旋（度） 反手摸背（cm） 左手摸耳 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 57 52 47 42 37 32 27 左头外侧 左耳 左耳上方 左顶部 头顶中线 右顶部 右耳上方 8 70 80 90 70 80 90 70 80 90 22 17 12 右耳上 1/3 右耳中 1/3 右耳下 1/3 注：右手摸耳之结果将左右换即可。 C:肩关节功能分级： 功能级别 功
19、能情况 4 项指标总分 0 1 2 3 4 5 极度受限 严重受限 显著受限 中度受限 轻度受限 正常 060 60120 121180 181240 241300 301360 【疗效评定】 1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。 2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。 3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。 4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。 七、难点分析 肩周炎的推拿治疗 ,是目前疗效较高 ,颇受患者欢迎的一种方法 。 素问 举 痛论篇 曰 “按之则气血散 ,故按之痛止 。 ”通过推拿手法治疗 ,能起到舒 筋活络 、活血止痛 、松解粘连 、疏通狭窄
20、,滑利关节 ,改善局部血液循环 , 促进新陈代谢 ,使肩部关节功能恢复正常。但同时肩周炎发病时间较长，患者 对疾病的康复信心不足。治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛，拒 绝再次进行治疗。该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在。 为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可， 本专科拟出以下解决措施和思路。 1、 对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完 成治疗康复的中心环节。 2、 加强针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦。 3、 重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼。 优化诊疗方案：我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症，采用修 订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提 高。但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。中医认为年老体衰， 肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒 凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。所以本方案又加入肝肾阴虚证分型， 治法：益肝肾，温经络。方药：独活寄生汤加减。临床应用远期效果更佳。 9
