1、肱骨干骨折诊疗常规 2013-04-02 本文行家：飞翔的泪 【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨干畸形情况，前臂 及各手指感觉血运情况，注意是否存在垂腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失，注意皮肤 软组织损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学检查： X 线检查：及时拍 摄上臂正侧位 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀疑有神经损伤的患者，可进行肌电 图检查。3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨干畸形情况，前臂及各手指感觉 血运情况，注意是否存在垂
2、腕畸形、伸拇、伸掌指关节功能丧失，注意皮肤软组织损伤情 况，同时注意有否存在其他部位的骨折。 2.影像学检查： X 线检查：及时拍摄上臂正侧位 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对怀 疑有神经损伤的患者，可进行肌电图检查。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血 型、出凝血时间检查。查心电图及胸透，必要行手术治疗时老年人应加查心脏彩超及肺功 能检测。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）患肢出现局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，纵向叩击痛明显，有异常 活动及骨擦音，上肢活动
3、受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂、伸拇、伸掌指关节功能 丧失等症状。 （3）是否有桡神经及血管损伤则有相应表现（出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能 自主伸直、前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失）。 （4）X 线可以发现骨折及移位，明确骨折类型。 2.判断骨折的类型 AO 分类方法，肱骨干骨折可分为三种类型。 A 型：简单骨折，A1 螺旋形简单骨折、A2 斜形简单骨折(30)和 A3 横断简单骨折 (30)3 种亚型； B 型：楔形骨折，B1 螺旋楔形骨折、B2 弯曲楔形骨折和 B3 碎裂楔形骨折 3 种亚型； C 型：复杂骨折，C1 螺旋复杂骨折、C2 多段复杂骨折及 C3 无规律
4、复杂骨折 3 种亚型。 因此肱骨干骨折可分为 3 型、9 个亚型和 27 个组。A1 表示骨折预后较好，C3 预后最差。 3.鉴别诊断：是否合并桡神经损伤、是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗适应症：中 1/3 骨折复位满意的老龄患者，U 型石膏或者悬垂石膏（2-3 周后改 为 Sarmiento 支具）；闭合复位可以接受的标准为 2cm 以内的短缩、1/3 以内的侧方移位、 20以内的向前成角、30以内的外翻成角、以及 15以内的旋转畸形。 手术治疗适应症：保守治疗无法达到或者维持功能复位者；开放性骨折、合并其他部位骨 折；多段骨折或者粉碎骨折；骨折不愈合；合并
5、肱动脉桡神经损伤；病理性骨折；合并废 用性骨质疏松或者严重的巴金森病者。 外固定手术适应症：肱骨严重粉碎性骨折； 骨折伴骨缺损； 严重开放性骨折； 表面皮肤 条件差不能切开复位的骨折。 1.非手术治疗 肱骨干有较多肌肉包绕，骨折轻度的成角或短缩畸形，不影响外观及功能， 故多采取非手术治疗。 (1)上臂悬垂石膏：悬垂石膏适用于肱骨中段短缩移位的斜形骨折及螺旋形骨折。悬垂管型 石膏，起于腋窝皱褶，止于掌指关节近端，肘关节屈曲 90，前臂处于中立位。采用悬垂 石膏，应每周摄 X 线片，以便及时矫正骨折端分离或成角畸形。23 周后应改用 Sarmiento 支具固定治疗。 (2)U 型接骨夹板：适用于
6、横断形骨折及无明显移位的斜型螺旋形骨折，起维持骨折对位对 线的作用以利于骨折愈合。先手法复位骨折，患肢屈肘 90，石膏绷带由内侧腋窝皱褶， 向下绕过肘关节至臂外侧，再向上止于肩峰，再以宽绷带缠绕固定并塑形。用颈腕吊带将 患肢挂于胸前。 (3)维耳波上肢支持带制动(Velpean dressing)：适用于儿童及老年人很少移位的肱骨干骨 折。患肢置于屈肘 90前臂中立位，将维耳波持带套在前臂及上臂，再将另一宽的颈腕吊 带套在前臂及上臂，颈腕吊带从上臂外侧绕肩峰、颈部、再转向腕部制动，使上肢悬于胸 前。胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展。 (4)小夹板固定：适用于移位、成角畸形不大、对线较好的肱骨干
7、中部骨折，固定后应随时 调节绑扎带的松紧，避免影响伤肢血循环及发生压疮。 (5)肩人字石膏：骨折复位后，为了维持复位后的位置，需要将上肢制动于外展外旋位时， 需用肩人字石膏。现已少用或以肩外展支架来替代。 (6)尺骨鹰嘴骨牵引：适用于长时间卧床的病人和开放粉碎性肱骨干骨折，或短期内无法进 行手术治疗的病人。尺骨鹰嘴骨牵引应注意避免损伤肘内侧的尺神经。 (7)功能支架：Sarmiento 于 1977 年首先应用。是一种通过软组织的牵拉使骨折复位的装 置。功能支架不宜用于有广泛软组织损伤、骨缺损、骨折端对线不良及不合作的病人。功 能支架可应用于骨折早期或伤后 12 周。急性期使用时应注意肢体的肿
8、胀程度，神经血管 的状况。功能支架在 4 周内应每周随诊。支架至少应维持 8 周。 2.手术治疗 (1)开放骨折：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定。 (2)合并血管、神经损伤的骨折：应用骨折内固定及神经血管的修复。 (3)漂浮肘：肱骨干中下 1/3 骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难， 应行切开复位内固定。 (4)节段型骨折：采用非手术治疗时，易产生一处或一处以上骨的不愈合。应行内固定术。 (5)双侧肱骨干骨折：非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难。应行内固定术。 (6)手法复位不满意的骨折：如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织，即使骨折对线满意，也 会导致不愈合，应
9、行内固定术。 (7)非手术治疗效果不满意：如横断骨折应用悬垂石膏治疗，因过度牵引致骨折不愈合;短 斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者，也应行手术内固定。 (8)多发伤合并肱骨干骨折：非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定， 应积极行手术治疗。 (9)病理性骨折：手术治疗可使病人感到舒适及增加上肢的功能。手术治疗方法有多种。临 床医师应根据自身的经验，器械设备，骨折类型，软组织条件及全身状况，选择对病人最 有利的方法施术。 手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。 （1）切开复位钢板内固定术：入路选择前外侧入路，后入路（可直接显示桡神经）术中要 标记桡神经与钢
10、板的关系；钢板长度要合适，使用加压和桥接技术； （2）闭合复位髓内钉固定术：从肩峰最外侧点起始，向远端延长作纵形皮肤切口，切口以 大结节尖为中心，切开三角肌筋膜，触及大结节，注意大三角肌上的切口不要超过 4cm 以 免损伤腋神经。肱骨顺行穿针的理想入口在肱骨大结节尖的内侧，肱二头肌沟后方约 0.5cm 处。 （3）闭合复位外固定架固定：适用于开放骨折伴有广泛的软组织挫伤或烧伤的病例。也适 用于无法进行坚强内固定及骨折部已发生感染的病人。 【并发症】 切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、关节活动受限、关节僵硬、骨折延迟愈合、 骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修；外固定架的并发
11、症包括针道感 染、神经血管及肌腱的刺伤、骨折不愈合等。 【出院标准】 骨折功能复位，症状改善，固定牢靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。 【康复计划】 1.无移位或移位不明显骨折：以夹板或石膏固定 4-6 周，固定后可忍受疼痛近开始锻炼腕 关节功能锻练； 2.移位明显采用手法复位，小夹板或超关节夹板固定，屈肘 90前臂中立位三角巾悬胸 6- 8 周。横断骨折亦可用形石膏，斜形或螺旋形骨折可用悬垂石膏固定 4-8 周，术后 3 天 开始腕、肘关节功能锻练，术后 2 周肩关节摆动锻练，术后 3 周肩关节上举锻练,。一般在 4 个月内愈合。超过 48 个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过 8 个月骨折线仍清晰认为 属于骨不连，建议到医院继续治疗。 3.手术治疗者术后 3 天开始腕、肘关节功能锻练，术后 2 周肩关节摆动锻练，术后 3 周肩 关节上举锻练,。一般在 4 个月内愈合。超过 48 个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过 8 个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。
