1、1 2017 年 6 月医疗质量分析与持续改进 本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历 110 份，出院病历 39 份；门诊病 历 27 份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质 量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安 全专项、医保制度执行等。检查结果已于 OA 上发至各科室，并发放 不合格质量反馈表 11 份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会 上进行了通报及质量分析。 一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。 较突出问题：
2、 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规 定执行三方核查（ID00061197， ） ；手术知情同意书未签署日期 ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊 0 例，常规会诊病例 74 例。完成常规会诊 72 例，因患者原因取消会诊 2 例。会诊超时 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中医科 2 例，妇产科 2 例，皮 肤科 1 例，急诊 1 例，内二科 1 例，会诊合格率 82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。 ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006
3、. 2 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存 在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医 生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已 基本完成。床位使用率为 68.9%，低于目标值 85%-95%。主要是由于 医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%；各科室临床医师药占比均 不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下
4、： （一） 、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通 知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没 有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重 沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督 导。 （二） 、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手 术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核 查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外 科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组 织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范 意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度
5、执行情况，存在的问题如下： 3 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要 为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这 与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为 主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及 中医理疗科室。 6月 份 各 科 会 诊 例 数 分 布 康 复 科43% 外 科7% 口 腔 科12% 皮 肤 科9% 中 医 科16% 内 三 科1%内 二 科 3% 妇 产 科5% 五 官 科3%急 诊 科1% 2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看， 本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规
6、会诊不能及时 完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开 始使用海泰病历系统传输会诊信息的 1 月，个别医生对会诊病例系 统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会 诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为 82%。会诊次数越多的科 室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了 1 例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在 的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊 4 质量持续改进。 6月 份 会 诊 完 成 情 况 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 五 官 科 康 复 科 皮 肤 科 中 医
7、科 口 腔 科 妇 产 科 内 二 科 外 科 内 三 科 急 诊 科 全 院 科 室 百 分 比 不 合 格 率 合 格 率 四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下： 1、上半年每月平均住院日情况分析： （1） 、全院平均住院日情况如下： 2017 年上半年平均住院天数 月份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均住院日（日） 11.1 10.1 10.8 11.1 11 10.4 5 2017年 上 半 年 全 院 平 均 住 院 日 情 况 9.6 9.8 10 10.2 10.4 10.6 10.8 11 11.2 一 月 份 二 月 份 三 月 份 四 月 份 五 月 份
8、 六 月 份 月 份 平 均 住 院 日 平 均 住 院 日 通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2 月份平 均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降 趋势。 （2）上半年各病区平均住院日情况： 0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00平 均 住 院 日 九 病 区 十 病 区 七 病 区 五 病 区 全 院 一 病 区 八 病 区 三 病 区 四 病 区 口 腔 科 二 病 区 五 官 科 科 室 2017年 上 半 年 各 病 区 平 均 住 院 日 6 2、上半年的住院病人的均次费用情况分析： 平均住院
9、费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7 月份和 9 月份略有增加，分析其原因是因为 7 月份和 9 月份收治了 多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。 3、 不重视沟通 工作繁忙，沟通走形 式 沟通不及时 制度不完善 医护人员用专业术语 重病情沟通，轻情感沟 通 忽视了患者知情权 重医院沟通，轻出院后沟通 考核力度不够 风险防范意识差 理解能力差 请假离院， 不能及时沟通 重口头沟通，轻书面沟 通 沟通内容不全面 医患沟通不到位原因分析 培训效果欠佳 7 2、加强医患沟通到位的具体措施：对医护人员加强风险意识培训， 医患沟通知识培训；加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模 板；改进沟
10、通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与 患者做好沟通；职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核 力度。 （二） 、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。 加强医患沟通到位的措施 医护人员培训 制 度 落 实 监 督沟通方式 加强医患沟 通培训 改进知情同意书模板 加强制度落实 讲究沟通技巧 职能部门加 强督导检查语言通俗易懂 加强风险意识培训 患 者 沟通方式 及时有效沟通 加大考核力度 8 （三） 、手术安全质量问题分析 本月抽查病历中，外科系病历 15 份，存在医疗质量问题的 3 份， 占 20%，其中手术患者沟通不到位的 3 例，为没有告知患者可能承 担的风险，没有
11、提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出 现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的 2 例，手术日期 与记录日期矛盾者 1 例，术前小结对患者病情分析不到位者 1 例， 具体如下图所示： 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 知 情 同 意 书 不 规 范 病 程 记 录 不 及 时 手 术 记 录 日 期 错 误 术 前 小 结 不 规 范 手 术 病 例 质 量 问 题 统 计 手 术 病 例 质 量 问 题 统 计例 数 分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行 不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到 位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加 强核心制度落实。 （四）医师交接班本质量问题分析： 本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交 接班记录的 4 例，记录不规范，未签字的 1 例；未对重点病人逐一 交接的 1 例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不 9 够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解， 仅注重早会上口头交接，漏书面交接。主要改进措施：近期将组织 对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加强督 导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。
