1、第一篇 呼吸系统 一、1.COPD 发病的关键机制是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，而气道阻塞和气流受限则是其最重要的病理生 理改变。 2.COPD 稳定期的最主要的治疗药物就是使用支气管扩张药。常用的支气管扩张药包括抗胆碱药、 2 肾上腺受 体激动剂和茶碱类三种。 3.临床上有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，在排除 其他心、肺疾患可诊断慢性支气管炎。 4.阻塞性肺气肿：简称肺气肿，是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性 减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。 2、慢性肺源性心脏病： 1
2、.概念：简称慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而 引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。 2.最常见的病因是：支气管、肺疾病 3.并发症：肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、其他（功能性肾衰、 DIC） 肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状 的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。 4.鉴别诊断：冠心病、原发性扩张型心肌病、风湿性心脏病 肺心病与冠心病的鉴别： 同：同样多见于中老年患者，均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀； 异：冠心病患者多有心绞痛
3、或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音； X 线检查显示心左缘向左下扩大； 心电图显示缺血型 ST、T 改变，如 ST 段明显压低或下垂型，T 波深倒，或异常 Q 波，可与肺心病鉴 别； 肺心病患者的心电图 V1V3可呈 QS 型，又酷似心肌梗死的心电图改变。 5.治疗： （1）急性加重期： 控制呼吸道感染 改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 控制心力衰竭 包括利尿剂、强心剂和血管扩张剂的应用 控制心律失常 糖皮质激素的应用 并发症的处理，如肺性脑病的处理、其他 （2）缓解期 呼吸锻炼 增强机体免疫力 家庭长期氧疗 三、支气管哮喘 1.概念：简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞
4、、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。 2.临床表现：反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。 典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等粘膜过敏先兆； 继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷，被迫采取端坐位，两目直视，两手前撑，两间耸 起，大汗、微紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音，表情痛苦异常，发作持续时间长短不一； 胸廓饱满，叩之呈过清音，听诊两肺满布哮鸣音； 发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作缓解； 严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮 鸣音。 3.三性：喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可
5、逆性 4.支气管哮喘分期：分为急性发作期和临床缓解期 5.鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性粒细胞浸润症 心源性哮喘：心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。 临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心 源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音， 尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。影像学表现为以肺 门为中心的蝶状或片状模糊阴影 。 鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入 2 受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检 查。 注
6、意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。 6.平喘药的分类及代表药物 （1） 2 肾上腺素受体激动剂（首选药物） （2）茶碱（黄嘌呤）类药物： 如茶碱缓释片、控释片 （3）抗胆碱药物： 阿托品、东茛 碱、654-2 和溴化异丙托品 （4）糖皮质激素（最强的抗炎剂）： 二丙酸培氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂、丙酸氟替卡松吸入剂 （5）非激素类抗炎剂： 色甘酸二钠 （6）其他药物: 钙拮抗剂、酮替芬、曲尼司特、白三烯受体拮抗剂、血栓 A2受体拮抗 剂 7.危重哮喘的处理： （1）氧疗与辅助通气 （2）解痉平喘 （3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 （4）抗生素 （5）糖皮质激素 （6）
7、其他 四、慢性呼吸衰竭 1.概念：简称呼衰，是指在海平面、静息状态下呼吸室内空气的条件下，外呼吸功能严重衰竭，不能进行有效 的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 2.分为型呼吸衰竭和型呼吸衰竭 型呼吸衰竭：是由于换气功能障碍所致，有缺氧，不伴有二氧化碳潴留； 型呼吸衰竭：是由于通气功能障碍所致，既有缺氧又伴有二氧化碳潴留。 3.支气管、肺疾病里的 COPD 是最常见的病因 4.呼吸困难是临床最早出现的症状 5.血气分析：（1）型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下 PaCO2正常或下降，PaO 260mmHg； （2）型呼吸衰竭为海平面平静呼
8、吸空气的条件下 PaCO260mmHg，PaO 260mmHg. 6.治疗： 治疗原则：病因治疗，去除诱因，保持呼吸道通畅，治疗与防止缺氧和二氧化碳潴留及其所引起的各种症状， 同时积极处理心力衰竭，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。 建立通畅的气道（治疗前提）：包括 清除呼吸道分泌物、解除支气管痉挛 氧疗：氧流量 13L/min，吸氧浓度（FiO 2）=21+4氧流量（L/min） 5、肺炎 1.分类：（1）按解剖分：大叶性（肺泡性） 、小叶性（支气管性） 、间质性肺炎 （2）按病因分：感染性肺炎、理化性肺炎、变态反应性肺炎 （3）目前的主要分类：社区获得性肺炎、医院内获得性肺炎 2.肺炎球菌肺炎
9、咯铁锈色痰 3.并发症：感染性休克、胸膜炎及脓胸、心肌炎、其他肺外并发症 4.感染性休克的治疗：（1）一般处理 （2）不充血容量 （3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 （4）糖皮质激素的应用 （5）血管活性药物的应用 （6）防治心肾功能不全 六、肺结核： 1.概念：是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的 80%90%。 2.传染源：主要为排菌的肺结核患者咳出的带菌飞沫及未经消毒的牛奶 3.结核病的转归：吸收、纤维化、钙化、液化、播散 4.临床类型：（1）原发型肺结核 （2）血行播散型肺结核 包括 急性粟粒型肺结核 和 亚急性血行播散型肺结核 （3）继发型肺结核 包括浸润性肺结
10、核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎和纤维空洞型肺结 核 （4）结核性胸膜炎 包括干性胸膜炎 和 渗出性胸膜炎 （5）其他肺外结核 如骨关节结核、肾结核、肠结核等 5.结核菌素（简称结素）试验 （1）硬结小于 5mm 为阴性；59mm 为弱阳性，提示结核菌或结核分枝杆菌感染；1019mm 为阳性反应；20mm 以上或局部出现水疱与坏死者为强阳性反应。 （2）成人结素阳性仅说明曾有过结核感染，并不一定目前患病，而成人强阳性或 3 岁以下儿童的阳性反应和 新近转阳者常提示有活动性肺结核的可能。 6.化疗原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。 7.化疗方案中的
11、初治：2HRZE(S)/4HR，强化期：H、R、Z、E 或 S，每天 1 次，共 2 个月；巩固期：H、R，每天 1 次，共服 4 个月。 7、原发性支气管肺癌： 1.诊断：早期诊断极为重要，对 40 岁以上长期大量或过度吸烟患者有下列情况应注意肺癌的可能： 刺激性咳嗽持续 23 周，治疗无效； 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； 持续痰中带血而无其他原因可解释者； 反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者； 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾） ； X 线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者
12、； 原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者； 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者等，若有怀疑应进一步检查。 2.治疗：手术治疗 化学药物治疗（化疗） 放射治疗（放疗） 其他 第二篇 循环系统 第十章 心力衰竭 一基本病因： （一） 原发性心肌损害 1. 缺血性心肌损害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 （二） 心脏负荷异常 1.压力负荷（后负荷）过重 2.容量负荷（前负荷）过重 3.前负荷不足 二诱因： 1.感染 呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 2.心律失常 严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭 3.血容量增加 4.过度劳累或情绪激动 5.药物治疗不当 第一节 慢性
13、心力衰竭 一左心衰竭 以肺淤血以及心排血量降低表现为主 （一） 症状： 1.呼吸困难（劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难） 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.其他 （二）体征： 1.肺部体征： 湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。心源性哮喘时可满布粗大湿啰音 2.心脏体征： 除原有心脏病体征以外，慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢 进、 心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、交替脉等 二治疗 （一） 一般治疗： 1. 基本病因的治疗 2.消除诱因 3.休息 4.控制钠盐摄入 （二）收缩性心力衰竭的药物治疗： 1.洋地黄类正性肌力药物： 适应证：适用于中、重度收缩
14、性心力衰竭，快速房颤等 禁忌症：洋地黄中毒时、预激综合征合并房颤、二度及三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、单纯舒 张 性心力衰竭如肥厚性心肌病。 2. 血管紧张素转换酶抑制剂 3. 血管紧张素受体拮抗剂 4. 醛固酮拮抗剂 第十一章 常见心律失常 第二节 过早搏动 心电图检查： 1. 房性过早搏动 2.房室交界性过早搏动 3.室性过早搏动 简称室早，是最常见的心律失常。心电图的特点是：A. 提前出现的 QRS 波群前无 P 波 B. 提前发生的 QRS 波群宽大畸形，时限大于 0.12s，ST 段与 T 波的方向与 QRS 波群的主波方 向相反 C.代偿间歇完全性 第十二章 心脏骤停与复苏
15、# 心脏骤停最常见的原因是心脏性猝死 # 循环停止 1015 秒便可因大脑缺氧而出现意识丧失 病因： 心脏性猝死： 是指因心脏原因引起的无法预测的突然死亡。以冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。左室射血分数低于 30 或有明显的心力衰竭 诊断：早期诊断心脏骤停最可靠的临床征象是出现意识突然丧失伴大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。 治疗： 1.初级心肺复苏 包括 ABC 三部曲：A 通畅气道 B 人工呼吸 C 人工胸外按压 2.早期进行高级心肺复苏 电击除颤，首次电击能量 200 J，第二次 200300J，第三次 360J 3.用药 心肺复苏首选用药为肾上腺素 第十四章 风湿热和风湿性心脏病 风
16、湿热是一种 A 型已族溶血性链球菌感染有关的自身免疫性疾病。以心脏、关节和皮肤受累最为显著 第二节 慢性风湿性心脏病 （一）二尖瓣狭窄 1.病理：隔膜型 漏斗型 2.病理生理： 正常的二尖瓣质地柔软，瓣口面积约为 46cm 2 面积减小为 1.52.0cm 2 、1.01.5cm 2 、1.0cm 2 时 分 别为轻、中、重度狭窄。 左房代偿期 左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩 左房失代偿期 主要是肺淤血 也可导致急性肺水肿 右心受累期 右室肥厚、扩张及右心衰竭 3.临床表现 症状：左房代偿期可无症状，失代偿期及右心受累可出现以下表现。 （1）呼吸困难 （2）咯血 （3）咳嗽 （4）压迫症状
17、 （5）右心衰竭 体征： 可见两颧潮红、口唇轻度紫绀，即“二尖瓣面容” ；儿童起病者心前区隆起；明显右室肥厚者心尖搏动 弥漫、左移。心尖部可触及舒张期震颤。叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。110 页看 书 4.辅助检查 心电图 X 线检查 超声心动图检查 心导管检查 110 页看书 5.诊断与鉴别诊断 诊断 如有二尖瓣区隆隆样舒张期中晚期杂音及左心房大的证据，即可诊断为二尖瓣狭窄；若有风湿 热 病史则更支持风心病二尖瓣狭窄。超声心动图检查可确诊。 鉴别诊断：左房黏液瘤 二尖瓣相对狭窄 肺结核或支气管扩张咯血 # 心力衰竭是风心病最常见的并发症和死因。 第十五章 高血压病 是一种以体循环
18、动脉压增高为主要特点的临床综合征 血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 正常血压 39 度、心率快 140240 次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，继而出现虚脱、 休克、嗜睡或谵语，甚至昏迷。 3. TT3 和 TT4 是反应甲状腺功能的良好指标，甲亢时升高，甲状腺功能减退时降低。 4. 抗甲状腺药物治疗 硫脲类和咪口坐（合成一个字） ，此两类药物均能限制甲状腺过氧化物酶活性，意志碘化物 形成活性碘，从而阻滞 TH 合成。而丙硫氧嘧啶还能抑制 T4 转换成 T3，故严重病例或甲状腺危象时首选。 适应症 ：a 病情轻、甲状腺呈轻、中度肿大者；b 年
19、龄20 岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾等疾病而不宜 手术者；c 术前准备 d 术后复发而不易用碘 131 治疗者 f 辅助碘 131 治疗。 5. 糖尿病：是由于多种病因引起慢性高血糖为特征地内分泌代谢病。是由于胰岛素分泌缺陷和（或）其生物效应 降 低（胰岛素抵抗）所致。 典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦（三多一少） 6. p287 表格 DM（糖尿病） 、IFG （空腹血糖受损）和 IGT（糖耐量减低）的诊断标准 DM FPG 大于等于 7.0 或者 OGTT 2hPG 或随机血糖大于等于 11.1 IFG FPG 大于等于 6.1 且小于 7.0 IGT FPG 小于 7.0 O
20、GTT2hPG 大于等于 7.8 且小于 11.1 FPG(空腹血糖) OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2hPG（餐后两小时血糖） 7. 口服降血糖药物治疗： 目前我国市场上的口服降血糖药物：胰岛素促分泌剂（磺脲类和非磺脲类） 、双胍类、- 葡萄糖苷酶抑制剂、噻挫 烷二酮类等。其中部分可联合应用。？ 8. 糖尿病酮症酸中毒治疗：有酮症而酸中毒不明显，全身一般情况较好者，可给足量胰岛素皮下注射、补充题也、 第七查尿酮体。对酸中毒症状明显，全身情况较差者则应立即采取如下措施：a 补液（恢复血容量是首要治疗措施， 必须立即进行，注意剂量） 、b 胰岛素治疗、c 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、d 补钾、
21、f 去除诱因和处理并发症 高脂血症，是指血浆中一种或多种脂质高于正常，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有的混合型高 脂血症。 第七篇 结缔组织病 1. 系统性红斑狼疮，是一种全身性自身免疫性结缔组织病。临床表现以多系统损害为特点。 基本病理改变是坏死性血管炎，几乎所有的患者的肾组织都有病理改变。 药物治疗：糖皮质激素是治疗系统性 红斑狼疮的基础药物。？P320 第九篇 神经系统疾病 1. 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损失的一组疾病。临床特点为起病急骤，迅速出现神经 功能缺失症状。 2. 2.短暂性脑缺血发作，是指有颅内血管病变引起地一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一 般持续 10-15 分钟，躲在一小时内，不超过 24 消失。 3. 脑出血地诊断要点：a 多数为 50 岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；b 突然出现头痛、呕吐、 意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，并何曾发展迅速；cCT 检查可见脑内高密度区。 4. 蛛网膜下腔初学诊断依据有：a 突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血； bCT 检查阳性，脑脊液均匀血性； c 有条件 DSA、MRA、CTA 等脑动脉造影，有助于明确病因。
