1、视神经萎缩 概述: 概述：视神经萎缩(optic atrophy)不是一种单独的疾病，它是视神经各种病变及其髓鞘或视网膜神经节 细胞及其轴突等的损害，致使神经纤维丧失、神经胶质增生的最终结局。由于神经纤维的蜕变及萎缩，病 人多有视功能的减退、视野的缩小。因为视神经内的毛细血管的闭塞以及神经胶质的增生，致使视盘苍白。 由于神经髓鞘的丧失而使神经纤维的体积缩小，视盘表现轻度凹陷。利用无赤光进行眼底照相或激光眼底 扫描，还可以查出视网膜神经纤维呈条状、楔状或普遍的神经纤维束缺损。 流行病学: 流行病学：无相关的流行病学资料。 病因: 病因：引起视神经萎缩的病因很多，视神经的各种疾病如炎症、蜕变、缺血
2、、外伤和肿瘤压迫等均可引起 视神经萎缩，但有时临床上很难查出视神经萎缩的病因。一般常见的原因有： 1.视网膜神经节细胞或神经纤维的损害 如视网膜色素变性、严重的脉络膜视网膜变性、炎症及萎缩。 2.视神经脱髓鞘疾病 如多发性硬化、弥散性硬化和视神经脊髓炎等。 3.炎症 如视神经炎、脑膜炎、脑炎、脑脓肿及败血症等。 4.缺血性疾病 如视网膜中央动脉阻塞、颈内动脉供血不足或阻塞、动脉硬化、高血压、巨细胞动脉 炎、红斑狼疮、大量失血和低眼压性青光眼等。 5.视盘水肿。 6.中毒及营养障碍 如砷、铅、甲醇、奎宁、乙胺丁醇和烟草等的毒性损害，以及维生素 B 族的缺乏 如严重营养不良、 维生素 B1 缺乏病
3、和恶性贫血等。 7.压迫 如颅内、眶内肿瘤或血管瘤的压迫，尤以垂体肿瘤对视交叉的压迫为视神经萎缩最常见的原 因之一。此外，骨质增生如 Paget 病、颅缝早闭的 Crouzon 病以及外伤引起的视神经管骨折的碎片对视神 经的压迫等。 8.遗传性疾病 如 Leber 病、Behr 综合征、黏多糖贮积病和脂沉积症等。 9.肿瘤 如视神经的原发肿瘤或转移性肿瘤。 10.梅毒 晚期梅毒如脊髓结核及麻痹性痴呆。 11.外伤 视神经的直接损伤，如视神经的挫伤或撕脱。 12.青光眼。 发病机制: 发病机制： 1.兴奋性神经递质 兴奋性神经递质在细胞缺血或应激状态下会大量释放出来。持续缺氧引起细胞膜 去极化，
4、而膜的去极化又反过来促进兴奋性神经递质的释放并减少突触对这些兴奋性神经递质的摄取，以 致细胞外兴奋性神经递质聚集，这些兴奋性神经递质在细胞外的大量聚集导致了兴奋性神经毒素作用，即 递质作用于受体，引起钙离子大量内流。在此情况下，突触后细胞不能有效地调节其胞内钙离子量，从而 使更多的钙离子在细胞内聚集，引起细胞损伤甚至死亡。兴奋性氨基酸受体主要为 N-甲基-D-天门冬氨酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)、AMPA 及 KA 3 种受体亚型，无论是内源性还是外源性的 NMDA 受体激动 剂，都能引起广泛的神经病变。视网膜神经节细胞上存在兴奋性氨基酸受体，通过对培养的视网膜神
5、经节 细胞观察发现，胞体较大的细胞较胞体较小的细胞更易经受兴奋性毒素损伤，与青光眼低氧损伤模型的结 论是一致的。 2.钙离子超载 细胞内钙离子水平的升高可导致神经毒性作用，其机制在于激活下列物质：分解代谢 的酶类、磷脂酶、蛋白激酶、过氧化物及其他自由基等，这些物质均与神经毒性有关。此外，细胞内钙离 子的浓度增加对谷氨酸的释放产生正反馈刺激。 3.一氧化氮(NO)的神经毒性 谷氨酸与 NMDA 受体结合的一个作用就是引起钙离子进入突触后细胞在 此处合成氧化亚氮。钙离子一进入细胞即与钙调蛋白结合，进而激活了氧化亚氮合成酶(NOS)，后者催化 L-精氨酸合成氧化亚氮。已经有许多实验显示氧化亚氮的神经
6、毒性作用。 4.自由基的毒性作用 应激缺氧、兴奋性毒素释放导致细胞死亡的过程，需某种分子介导才可能导致 神经损害，氧自由基即是这类介质之一。氧自由基引起损害的另一途径是干扰氧化亚氮调节血管张力的自 然能力。氧自由基的某些毒性作用与兴奋性毒素相同，氧自由基可以调节 NMDA 受体的功能，甚至引起兴 奋性毒素释放，形成恶性循环。氧自由基不仅在短期缺氧时有损伤作用，在神经的慢性变性中如慢性青光 眼也有重要作用，它们通过钙离子内流、超氧化物自由基酶降解产物增加等途径，引起铜锌比值改变、超 氧化物歧化酶基因突变、谷氨酸类增加，导致兴奋性毒性反应。 5.神经生长因子及受体的改变 正常中枢神经系统内的神经营
7、养因子有多种，神经生长因子作用有以 下几个方面：促进和维持神经原生存、生长、分化和执行功能的作用，但没有刺激分裂的作用；保护 神经原免受兴奋性毒素的损害；刺激原始胶质细胞分化，调节多肽的表型并参与免疫反应。 神经营养因子在神经系统表达的膜受体与 Trk 原癌基因产物酪氨酸激酶受体 P140 相似，为神经生长 因子高亲和力的受体。另一种是 P75，为神经生长因子低亲和力受体，神经生长因子与膜受体结合后，受 体位于细胞内的部分能与胞内的一些酶相互作用，从而启动细胞活性。神经生长因子的核受体为低亲和力 受体，虽然进入核内的神经生长因子很少，但是对基因转录提供了不可缺少的生理信息。受体的改变与神 经生
8、长因子的缺乏一样都可引起神经细胞功能丧失。 6.视网膜神经节细胞凋亡 实验性青光眼模型中视网膜神经细胞存在细胞凋亡的现象。慢性高眼压的 早期视网膜神经细胞的损伤中细胞凋亡是其主要的损伤方式。这种神经元的损伤是由于筛板部位阻塞轴浆 流，减少了与靶器官的接触所造成的。而且由于轴浆流阻塞视网膜中的神经营养因子减少，神经节细胞出 现凋亡。更多的人认为神经节细胞的凋亡是由于失去了细胞之间的相互作用。在体外培养的视网膜神经节 细胞的研究中也证实视网膜的损害机制中存在细胞凋亡的现象。 临床表现: 临床表现： 1.原发性视神经萎缩 原发性视神经萎缩(primary optic atrophy) 是由于筛板以后
9、的眶内、管内、颅内段视神经，以及视 交叉、视束和外侧膝状体的损害而引起的视神经萎缩，因此又称为下行性视神经萎缩(descending optic atrophy)。 下行性视神经萎缩的眼底改变仅限于视盘，表现为视盘颜色呈灰白色，边界极为整齐。由于视神经纤 维萎缩及其髓鞘的丧失，生理凹陷显得略大稍深呈浅碟状，并可见灰蓝色小点状的筛板。视网膜和视网膜 血管均正常。 对每一例原发性视神经萎缩的病人，必须进行仔细的视野分析。临床上经常可见垂体肿瘤病人因视力 减退而首诊于眼科，由于眼科医师忽略了视野检查而误诊或漏诊，致使病人贻误了治疗时机。 2.继发性视神经萎缩 继发性视神经萎缩(secondary o
10、ptic atrophy)是由于长期的视盘水肿或严重的视盘炎而引起的视神 经萎缩。病变多局限于视盘及其邻近区域，所以其眼底改变也仅限于视盘及其邻近的视网膜。视盘因神经 胶质增生而呈白色，视盘边界不清，生理凹陷被神经胶质所填满，因而生理凹陷消失、筛板不能查见。视 盘附近的视网膜动脉血管可变细或伴有白鞘，视网膜静脉可稍粗而且弯曲。后极部视网膜可能还残留一些 未吸收的出血及硬性渗出。 继发性视神经萎缩者，大部分病人视力已完全丧失，少数残留部分视力的病人，其视野也多呈明显地 向心性缩小。 3.上行性视神经萎缩 上行性视神经萎缩(ascending optic atrophy)是由于视网膜或脉络膜的广泛
11、病变，引起视网膜神经 节细胞的损害而导致的视神经萎缩，因此又名视网膜性视神经萎缩(retinitic optic atrophy)或连续性 视神经萎缩(consecutive optic atrophy)。几乎所有大范围的视网膜脉络膜病变均可引起上行性视神经 萎缩。例如：视网膜中央动脉阻塞、视网膜色素变性、严重的视网膜脉络膜炎症和蜕变以及晚期青光眼等。 上行性视神经萎缩的眼底表现为视盘呈蜡黄色，边界清晰；视网膜血管管径多较细，眼底可见一些色 素沉着。此外病人还可有视网膜、脉络膜或视网膜血管的原发性病变损害。 并发症: 并发症：目前暂无相关资料 实验室检查: 实验室检查：主要是针对引起视神经萎缩
12、的一些原发病开展的实验室检查，以明确病因。如血常规、血液 生化检查以及脑脊液抗体、细胞学检查等。 其他辅助检查: 其他辅助检查： 1.视野检查 视野的改变依据视神经损害的部位不同而各异：靠近眼球段的视神经炎，视野中有巨大 中心暗点；离眼球稍远段的视神经的病变，则可表现为视野局限性缺损或向心性缩小；视交叉病变可呈双 眼颞侧偏盲；单侧外侧膝状体或视束病变，双眼在病变的对侧出现同侧偏盲。 2.视觉电生理检查 可发现特征性的异常改变。 诊断: 诊断：对于原发性视神经萎缩的诊断应该慎重，不能仅依靠眼底检查发现视盘苍白就做出诊断。因为正常 人的个体差异，视盘的颜色可显得苍白，但视功能完全正常。诊断原发性视
13、神经萎缩必须结合视力、视野 以及视觉电生理等检查结果，并且排除眼部其他疾病及屈光不正后才能做出结论。 鉴别诊断: 鉴别诊断：目前暂无相关资料 治疗: 治疗：原发性视神经萎缩的治疗，首先应积极寻找病因，治疗其原发疾病。绝大多数垂体肿瘤引起的视神 经萎缩即使视力损害已经非常严重，但术后视力常可得到良好的恢复。外伤后视神经管骨折引起的视神经 萎缩，如能早期手术减压、清除骨折片对视神经的压迫，也可收到较好的疗效。其他原因引起的视神经萎 缩则治疗效果很差，可试给予大剂量的神经营养药物及血管扩张剂。 继发性视神经萎缩通常无有效的治疗方法。如在病程早期积极治疗视盘炎及尽早解除颅内高压，或许 能起到一定的治疗作用，但晚期无任何治疗效果。 上行性视神经萎缩无特殊治疗方法。 预后: 预后：视神经萎缩系视神经严重损害的最终结局，一般视力预后均很差，病人最后多以失明而告终。但垂 体肿瘤压迫视交叉所引起的下行性视神经萎缩，绝大多数病人在手术切除垂体肿瘤后，视力可有惊人的恢 复。 预防: 预防：目前没有相关内容描述。
