1、1 肛瘘中医临床路径 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73） 。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方 案进行诊断（见附件） 。 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门 周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、 直肠腔内超声、CT 或 MRI 定位诊断。 2、证候诊
2、断（辨证分型） （1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局 部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不 爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 （2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外 口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲 乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 （3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按 之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振， 舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊
3、疗方 案进行治疗（见附件） 。 1、诊断明确:肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患 者；恶性肿瘤并发的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日20 天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合 ICD10：K60.3 肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症； 2 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备 1 天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规；
4、 2、凝血功能检查； 3、备选项目：感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒； 4、既往病史患者予以查：肝肾功能、血糖、电解质检查、肝胆脾 B 超检查； 5、心电图； 6、胸部 X 线片。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）应用 抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏试验。 （八）手术日为入院第 2 天。 1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。 3、必要时输血。 4、病理：术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复18 天。
5、1、连续英模外麻醉术后返回病房暂禁饮食 6 小时后，开始进食流食、 流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品） 。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（我科自制中药协议方：消痔饮、 痔瘘洗剂） ； 3、必要时予以辨证运用中药制剂； 4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失，部分患者出院后根据伤 口情况予以 5-10 天院后伤口换药。 （十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流 程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，
6、均作为变异情 况。 3 二、肛瘘临床路径表单 日期 月 日（入院第 1 天） 月 日（手术日，住院第 2 天） 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和影像学检 查 三级医师检诊，完成上级医师查 房记录 完成术前评估 完成术前讨论，确定手术方式 向家属交待病情和手术事项 签署“手术知情同意书” 下达手术医嘱、提交手术通知单 麻醉医生查看病人，签署“麻醉 知情同意书” 完成术前小结 完成手术治疗 24 小时内完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗血 情况 评估疼痛程度 了解术后首次排尿情
7、况，必要 时留置导尿 重 点 医 嘱 长期医嘱: 肛肠科常规护理 三级护理 普食 对症治疗（必要时予以曲马多 止痛及中药金黄如意散外敷止痛 消肿止痛） 临时医嘱: 血、尿、粪三大常规 凝血功能检查 备选项目：感染性疾病筛查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒）肝肾功 能检查、血糖、电解质检查、肝胆 脾 B 超检查 心电图 胸部 X 线片 拟明日在静脉全面或连续硬膜外 麻醉下行肛瘘切除加挂线术 术前饮食（术前禁食 8 小时） 术区备皮 术前肠道准备（术前结肠水疗） 长期医嘱： 肛肠科术后常规护理 一级护理+陪护 流食（连 续 硬 膜 外 麻 醉 术 后 禁食 6 小时静脉全面禁食 4 小时后进 流食）
8、使用抗菌素：左氧氟沙星（洛 美沙星）和甲硝唑或单用头孢曲 松钠 Bid 临时医嘱: 心 电 监 护 4-6 小 时 吸 氧 4-6 小 时 酚 磺 乙 胺 静 滴 止 血 必要时予以增加一组能量组 护 理 工 作 按入院流程做入院介绍 进行入院健康教育 介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成各项入院检查的护理操作。 根据医嘱执行各项术前准备。 完成常规生命体征的监测。 交待术前沐浴更衣，取下饰品等 各项注意事项。 术前中医情志疏导、健康教育。 进行耳压、辨证施膳。 晨晚间护理、夜间巡视 完成各项术前准备工作。 交接病人，检查生命体征及用 药情况。 按医嘱进行治疗 交代术后注
9、意事项、排便指导 及辅助下床解小便、饮食指导 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 变异 记录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 4 日期 月 日(术后第 1 日，住院第 3 日） 月 日（术后第 2 日，住院第 3 日） 月 日 （术后第 3-17 日，住院第 5-19 日） 诊 疗 工 作 医师查房及病程记录 观察术后生命体征 评估疼痛程度 医师查房，观察切口情况 评估疼痛程度 询问排便情况 术后换药，每日 12 次 医师查房，观察切口情况 观察手术伤口情况 术后换药，每日 12 次 重 点 医 嘱 长期医嘱: 二级护理 普食 同前抗
10、菌素 相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热 利湿凉血止血，痔瘘洗剂坐 浴清热利湿消肿止痛（或 PP 粉坐浴） 伤口大换药 Qd 临时医嘱: 结合病情处理 长期医嘱: 二级护理 半流食 续用抗菌素 相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热利 湿凉血止血，痔瘘洗剂坐浴清 热利湿消肿止痛（或 PP 粉坐 浴） 伤口大换药 Qd 临时医嘱: 结合病情处理 长期医嘱: 二级护理 普食 停用抗菌素（必要时可续用） 相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热利 湿凉血止血，痔瘘洗剂坐浴清 热利湿消肿止痛（或 PP 粉坐浴） 伤口大换药 Qd 临时医嘱: 结合病情处理 护 理
11、工 作 观察患者创面及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导，食具有润畅通 便作用的食物 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 变 异 记 录 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 无 有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 5 日期 月 日（出院日，住院第 20 日） 诊 疗 工 作 确定患者可以出院 完成出院记录 向患者交代出院注意事项及随诊方案 填写医疗保险相关资料（必要时） 通知出院处 开具出院诊
12、断书 开具出院带药坐浴中药（或 PP 粉） 重 点 医 嘱 长期医嘱: 停止所有长嘱 临时医嘱: 开具出院医嘱 出院带药 交代伤口情况及出院后伤口是否继续换药及换药次数 护 理 工 作 指导患者术后康复 交待出院后注意事项，进行出院健康宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院 变异 记录 无 有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 6 三、肛瘘中医临床路径住院费用表单 日期 治疗护理项目 费用 检查项目 费用 药费材料费项目 费用 合计 住院第 1 天 床位费 15 常规心电图 20 住院诊查费 5 X 线摄影 32 一次性中单 3 级护理 8 数字化摄影 20
13、采血管 9 静脉采血 3 PT、APTT 80 一次性大小便器 1 备皮（一次性导 管） 20 ABO 血型鉴定 10 开塞露 0.45*2 支 0.9 RH 血型鉴定 10 5 大便常规 3 小便常规 10 51 HIV 50 235 13 294.9 住院第 2 天 床位费 15 肝功能小套(备选) 60 一次性中单 5*1 5 住院诊查费 5 肾功能小套(备选) 40 一次性中单 3*23 69 级护理 15 鼻导管 5 结肠水疗 100 氧气吸入 3*6.5 19.5 静脉输液 10 灭滴灵 2.22*2 4.44 连续静脉输液 3 手术费 1000 左氧氟沙星 4.8*2 9.6 心
14、电临测 3*6 18 全身麻醉 200 5%GNS500ML 5.8 留置静脉输液 6 备选：连硬外麻醉 +108 止血敏 0.4*6 2.4 静脉穿剌置管 25 麻醉中监测 40 留置静脉针头 35 静脉注射 4*4 16 三通管 10 导管导丝 100 一次鼻导管 5*2 10 特殊缝线 10 贴片材料 10 硅油 10 一次电极片 20 芬太尼 6.5 丙泊酚 68*2 136 林格氏液 3*1 3 0.9%NS500ML*3 8.82 313 1340 392. 2045 住院第 3 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 4.44 级护理 8 左氧氟沙星 4.8*2 9.6 住院诊查
15、费 5 消痔饮 12*8 96 静脉输液 10 痔瘘洗剂 12*20 240 连续静脉输液 2 四黄软膏 20G 24 5 大换药 20 九华膏 20G 24 5 7 生肌红玉膏 20G 245 60 42354 48354 日期 项目 费用 项目 费用 项目 费用 合计 住院第 4 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 444 级护理 8 左氧氟沙星 4.8*2 96 住院诊查费 5 静脉输液 10 连续静脉输液 2 大换药 20 60 1404 7404 住院第 5 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 444 级护理 8 左氧氟沙星 4.8 96 住院诊查费 5 静脉输液 10 连续
16、静脉输液 2 大换药 20 60 1404 7404 住院第 6 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 444 级护理 8 左氧氟沙星 4.8 96 住院诊查费 5 静脉输液 10 连续静脉输液 2 大换药 20 60 1404 7404 住院第 7 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 444 级护理 8 左氧氟沙星 4.8 96 住院诊查费 5 静脉输液 10 连续静脉输液 2 大换药 20 60 1404 7404 住院第 8 天 床位费 15 灭滴灵 2.22*2 444 级护理 8 左氧氟沙星 4.8 96 住院诊查费 5 静脉输液 10 连续静脉输液 2 大换药 20 60 14.04 7404 住院第 9 天 床位费 15 8 级护理 8 住院诊查费 5 大换药 20 48 48 住院第 10 天 床位费 15 级护理 8 住院诊查费 5 大换药 20 48 48 住院第 11 天 床位费 15 曲马多针（片） 3.2 级护理 8 住院诊查费 5 伤口紧线（必要时） 120 大换药 20 168 3.2 171.2 住院第 12 天 床位费 15 级护理 8 住院诊查费 5 大换药 20 48 48 住院第 13 天 出院日 出院中换药 10 次 150 150 合计： 3658.3
