1、科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 年度： 武汉市武东医院医院科室医疗质量 与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据湖北省 省三级专科医院评审标准实施细则等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任( 主任助理)任副 组长，各医 疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管 理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动 本的记录等工作。功能检验科负责心电图及 B 超室等的医疗质量与安 全管理活动。所有小组均应向医务科备案。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （
2、一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全 管理目标、指 标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量 关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关 技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执 业。如执业 医师护士证、麻醉药品、精神 药品、 输血及抗菌药物处方权、 大型医疗设备上岗证等。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者 诊疗工作，要 应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进 行自查、分
3、析、评估、整改，同时依据医疗质 量与安全管理部门督查结 果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提 高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严” 的培 训和考核，必须人人 达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜 诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术 开展情况进行监管。 （十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评 价，
4、持续改 进医疗服务质量。 （十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门（医务科）汇 报科室医疗质量与安全工作。 （十三）执行行业管理与行政管理的新要求。 三、工作要求 1各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展 工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度 的落实指标进行自查、分析、整改、持 续改进 。 3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4.各科室应在每月 20 日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整 理完成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小
5、组活动情况及记录 进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。 武东医院医务科 二一五年一月二日 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小 组，并 设有专职质控员。 2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质 控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质 量安全控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医 疗质量安全控制重点内容。 5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好 工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施 进行效果评价，由科主任审阅后签字负责
6、。 6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组工作职责 1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。 2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、 岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定 期进行质量和安全管理的教育培训。 3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质 量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每 月医疗质量安全控制重点内容。 4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行 检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规 章制度和诊疗规范。 5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、
7、分析、整改，体 现医疗质量的持续改进、 6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质 量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议， 确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的 问题，提出改进措施。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和 整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。 2015 年度医疗质量与安全持续改进工作方案 （模板）各科
8、室自行制定 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵 建设 ，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医 疗质量与医 疗安全，我科在去年医疗质量与安全 监控的基础上制 定 2015 年度医疗质量与安全持续改进 工作方案，制定标准如 下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化 随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度， 由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以 上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊
9、疗方 案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须中有记录。 检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规 范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情 同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度 情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组 织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量 及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严
10、格执行三级医师负责制度，在临 床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制， 逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级 医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不 定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行 检查、 评价。 检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应 用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及 武汉市武东医院医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范 科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整改通 知，做到有落实及改进的措施及记录。 检查标准5：有危重
11、病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报 和漏报。 考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流 程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重 症抢救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范 不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、 院级分级响应机制。 检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、 腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等 方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价 机制。建立健全
12、医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、 分级管理、监督评价和档案管理制度。 检查标准7：开展重点病种质量监控管理。 考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考 核。结 合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗 工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检 查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。 每月医疗质量和安全工作计划和重点 （模板）建议参照医务科安排制定 2015 年 1 月 各科诊疗指南的制定，临床路径工作的开展，核心制度 （首诊负责制度、三级查房制度、疑难病历讨论制度）的学习。 2015 年 2 月 组织科室进行“三基三严”理论知识的
13、学习及操作的培训， 纠纷处理、医疗安全（不良）事件处理等规章制度的学习。 2015 年 3 月 临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度， 麻醉、精神药品管理制度的学习。 2015 年 4 月 执业医师法、核心制度（会诊制度、急诊会诊制度、危重患者 抢救制度）的学习。 2015 年 5 月 输血不良反应处理及回报制度、输血管理制度、临床输血 安全管理标准与措施的学习， 2015 年 6 月 抗菌药物临床分级管理制度、临床微生物标本检测和细菌 耐药监测规范的学习，临床路径工作进展督导。 2015 年 7 月 医疗事故处理条例及流程，侵权责任法，精神卫生法的学 习。 2015 年 8 月
14、核心制度（手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制 度）的学习。 2015 年 9 月 危机值相关制度及上报流程，病历、处方书写规范的学习。 2015 年 10 月 临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度， 麻醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。 2015 年 11 月 医疗事故处理条例及流程，核心制度（查对制度、医生交接 班制度、新技术准入制度、病历管理制度）的学习。 2015 年 12 月 临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。 科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价（内容包括下列方面） （一）科室病历书写质量评价 （二）合
15、理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、 合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过 30 天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月） （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和 人员技能评价、审核等（三个月） （十）手术科室手术质量评价（三个月） （十一）“三基 ”培训和掌握情况（三个月） （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月） 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶
16、 段科室质控计划等）。 医务科医疗质量和安全检查反馈 说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。 医疗质量安全管理月通报记录 检查日期 20XX 年 XX 月 XX 日 主要检查重点 1、住院部登记本；2、病历及时归档； 督导信息来源 1、行政查房；2、医 务科督导检查；3、院病 历考核小组的月 考核；4、各职能部门的反馈。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、35 岁以上患者登记本记录间断；b、门诊 日志登记不连 续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏 记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字； 3、病历考核：a 、个别病历首页缺项；b、病历语 法不通顺，读
17、起来比较拗口；c、病人名前后不一致； 整改措施 （包括处罚情况） 1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危 重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存 在问题对责任医师进行了处罚。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 1 通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录； 2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录 补充完整。3、通 过医院继续医学教育学习，加强对危重病 人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院 领导的肯定。 下期抽查的重 点内容 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度
18、落 实情况；3、 手术分级管理；4、大型设备阳性率。 医疗质量安全管理月通报记录 检查日期 20XX 年 XX 月 XX 日 主要质控重点 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落 实情况；3、 手术分级管理；4、大型设备阳性率。 督导信息来源 1、医务科督导检查； 2、平时巡查；3、病 历考核小组的考核。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签 字，无上级医 师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉， 评估不到位。2、 a、部分医生在告知患者病情 时告知不到位， 引起患者家属的不满意； 3、a、手 术科室对本专业手术分级 管理制度没读懂，让低年
19、级住院医师单独去做一些手术。 b、重大手术审批的原始资料不够完整。 4、相关科室对 CT、B 超阳性率经行了统计， CT、B 超阳性 率都做的相对较好。5、病人满意度较高。 6、病 历中共性问 题 a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至 对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺 手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。 整改措施 （包括处罚情况） 1、相关科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习， 做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临 床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行 重大手术报告、审批制度，做好原始记录。 3、要求科主任把
20、 好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了 处罚。问题处方已处罚相关人员。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 1、通过科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习， 能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关 部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权 限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做 好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。 下期抽查的重 点内容 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况； 3、会诊制度 的落实情况；4、病历、处方考核；5、 门诊服务环境。6、对门 诊满意度调查。
21、 医疗质量安全管理月通报记录 检查日期 20XX 年 XX 月 XX 日 主要质控重点 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况； 3、会诊制度 的落实情况；4、病历考核； 督导信息来源 1、医务科督导检查； 2、平时巡查；3、病 历考核小组的考核。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、门诊挂号、划价、收 费、取 药等服务窗口在周一、二患 者等待时间超过 15 分钟。b、放射科做 CT 患者，自检查到 出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解 不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查 及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者 会诊做的不到位，急诊患者
22、被急救车送到 120 后做完相关 检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、 a、个别病历首页缺 项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不 够详细。c 、病历中 做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整； e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。 整改措施 （包括处罚情况） 1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务 流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简 短了出片时间，使患者都能在 30 分钟内拿到报告。2、通过 对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基 本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求 120 出车接 到病人的同时就通知相关科室人
23、到位，第一时间给患者会 诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题 的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满 意度较高。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时 间，患者满意度得到了提升。2、 导医能够熟悉医院工作流 程，掌握各科基本情况。3、通 过对急诊会诊制度的改进，要 果） 求 120 出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一 时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。 下期抽查的重 点内容 1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核； 4、夜间查岗。 医疗质量安全管理月通报记录 检查日期 主要质控重点 督导信息来源 医疗质量安全 管理存在问题 整改措施 （包括处罚情况） 反馈方式 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 下期抽查的重 点内容
