1、英文参考 reconstruction of mandibular defects with free vascularized fibular myocutaneou s flap 返回手术名称 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术 返回别名 带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重 建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术 返回分类 口腔科/口腔颌面部肿瘤手术 /口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术/下颌骨切除 立即植骨修复术 返回ICD 编码 76.4109 返回概述 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌 区因
2、肿瘤切除或外伤所致的组织缺损修复，已开展了吻合血管的肋骨肌皮瓣、肋骨胸大 肌皮瓣、肋骨背阔肌皮瓣、肩胛骨皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌 骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜皮肤组织、肌肉 、感觉神经和运动神经的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989 ）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮 瓣修复下颌骨缺损的解剖学基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料 尚不能满足该术式的需要。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学 进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣移植修
3、复下颌区组织缺损的应用解剖，以期为术式设 计的改进和创新提供形态学基础。 用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：腓骨干平均长度为 34.0c m，可切取的最大长度可达 25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；肌瓣的布局合 理，如以腓骨前嵴作下颌骨牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧 面和前面则朝向外。腓骨后面的屈 长肌（宽约 2.8cm）足以修复 下唇或唇周的肌肉 缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内无效腔；皮瓣面积较大；骨肌皮瓣 均由同一轴心血管供应；神经也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；腓骨 干通过折裂，可塑下颌的外形；可视受区需要设计成骨肌皮复
4、合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣 或单纯骨瓣；其主要缺点是：腓骨的高度不足；对供区的损伤较大。 返回相关解剖 1.腓骨及皮肤的血液供应 腓骨的血供除腓骨头由 膝下外动脉和腘动脉等发出第一 弓状动脉供血外，全部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓状动脉骨膜支供血。小腿外侧皮 肤由弓状动脉发出的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支供应（图 10.4.3.6.6.9-1）。肌间隔皮 支是弓状动脉直接进入小腿后肌间隔的延续，再分支至皮肤；肌皮动脉穿支是弓状动脉 在屈 长肌或比目鱼肌的腓骨起点附近穿入后至邻近皮肤的肌皮动脉。根据小腿后外 侧皮肤墨汁灌注透明观察，可清楚地看到肌间隔皮支及肌皮动脉穿支发出纵行分支于皮 下沿腓肠外侧皮神经呈
5、纵行吻合，也向前、后分支到邻近皮肤。 2.屈 长肌的血供和神经支配 屈 长肌在距腓骨头 7.62.1cm 处起于腓骨后面 ，肌腹长 23.33.2cm，中部宽 2.80.4cm，厚 7.32.0mm。该肌全部由腓动脉供血， 除弓状动脉分支至屈 长肌外，直接由腓动脉发出至该肌的动脉有 46 支，其中最粗 的一支外径为 0.80.3mm；屈 长肌由胫神经发出的屈 长肌支支配。 3.腓骨长肌的血供和神经支配 腓骨长肌肌腹的上 1/3 由胫前动脉分支供应，下 2/ 3 由腓浅动脉供应。还有来自腓动脉的弓状动脉的分支补充。该肌的神经支配分散，分 别由腓总神经的直接分支和腓浅神经支配。 4.腓肠外侧皮神经
6、及腓肠神经 腓肠外侧皮神经由腓总神经在距腓骨头上方 7.11. 8cm 处发出，无损伤性分离 4.52.3cm。于腘窝浅层渐斜向下外，在腓骨头平面的后方 3.30.7cm 处下行至小腿外侧，布于小腿上半或上 2/3 的皮肤；腓肠神经由 89%的腓肠 外侧皮神经与胫神经发出的腓肠内侧皮神经合成，合成处在腓骨头下方的 17.84.4cm ，沿途发出 2 3 支，布于小腿下半或下 1/3 的皮肤。另有 11%的腓肠外侧皮神经不合 成腓肠神经，与腓肠神经内侧皮神经伴随小隐静脉平行下行，布于小腿后外侧下半或下 1/3 的皮肤。 腓动脉在下行过程中，沿途发出分支分布腓骨、屈 长肌、腓骨长肌中段和小腿 后外
7、侧皮肤，腓骨肌皮瓣属于轴型血管类型。皮肤血供充足，皮动脉的分布范围为小腿 外侧 32cm15cm。屈 长肌由胫神经的屈 长肌支支配，腓肠外侧皮神经由腓总神 经发出，两者与腓动脉关系比较恒定，且相距不远，这样就便于形成神经血管蒂。小腿 的血管神经分布见图 10.4.3.6.6.9-2。 返回适应症 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于： 1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织缺损，需立即修复者。 2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，病灶清除后需用骨肌皮 瓣修复、充填和恢复外形者。 3.下颌区火器伤后，有骨及软组织缺损，清创后需修复者。 4.下颌骨临界瘤手术
8、切除后，有骨及口内软组织缺损需立即修复者。 返回禁忌症 1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，难以承受此种手术者。 2.下颌骨及口底恶性肿瘤严重感染或放射性骨髓炎伤口流脓未得到 控制者。 3.因全身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全，不能耐受全麻手术者。 返回术前准备 1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾功能；了解供区移植骨段是否正常；受区可 供吻合的血管条件是否良好；准备显微外科手术器械。 2.详细检查和预测受区的骨缺损量，为供区手术切取腓骨的长度提供依据。 3.全口洁牙，清除肿瘤附近的污物；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓 夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固
9、定做好准备。 4.备足量全血。 5.术前 12d 应用抗生素。 返回麻醉和体位 1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和 利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。 2.取仰卧位，头后仰并偏向健侧，患侧背部稍加垫，此体位利于受区的手术进行； 供区侧大腿内收，髋、膝关节屈曲及小腿内旋位。受区和供区两组手术可同时进行，亦 可分开进行。 返回手术步骤 1.受区的准备 按临床无瘤原则切除下颌骨肿瘤；对于外伤病例要进行彻底清创；对于放射性骨 髓炎的病例，在手术适应证范围内彻底清除病灶。解剖出用以接受供区血管吻合的颌 外动脉与面前静脉。用皮瓣修复口内黏膜组织缺损，用肌肉瓣填塞
10、口内的无效腔，严 密关闭口内伤口。在宿主骨残端的外侧造成 1.5cm2cm 之新鲜骨创，以接受移植骨 之骨创的贴合。 2.腓骨肌皮瓣的切取与移植 腓骨肌皮瓣的切口设计见图 10.4.3.6.6.9-3。皮瓣的轴心线为小腿外侧肌间隙， 即腓骨后缘。依据多普勒血管探测仪确定小腿外侧皮肤动脉的分布点，用龙胆紫溶液标 记好，然后再根据受区的需要，设计好皮瓣的类型、大小和形状，设计腓骨瓣的长度、 肌瓣的大小及神经情况。首先作皮瓣后缘切口，掀起筋膜层向腓骨方向分离（图 10.4.3.6 .6.9-4），邻近腓骨长肌和比目鱼肌间隙时，可清楚看到皮动脉及其分支，小心予以保 护，沿皮动脉向深层解剖，并向近侧分离
11、切断比目鱼肌在腓骨上的起点部，显露出由胫 后动、静脉发出的从内上方斜向外下方的腓血管束起始段（图 10.4.3.6.6.9-5），以及 覆盖在其远侧段表面的屈 长肌。再按腓骨和屈 长肌所需要的长度，向下分开屈 长肌达腓动脉下端，留作结扎用。小心分离腓动脉近端、胫神经的屈 长肌支和腓肠 外侧皮神经。再切开皮瓣的前缘，沿小腿前肌间隔分离腓骨长肌及腓浅神经。这样就可 以根据受区的需要裁剪骨肌皮瓣（图 10.4.3.6.6.9-6）。腓骨瓣的应用设计。根据腓 骨的形状，将其前嵴作下颌骨的牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内， 内侧面和前面朝向外，这样就利于腓血管和胫神经的屈 长肌支构成的神经
12、血管蒂向 外，以便于与受区的血管神经吻接。根据下颌骨的形态，将腓骨折裂塑形，一般要将腓 骨折成 34 段，颏部以折骨 2 处为佳。腓骨瓣的塑形，移植固定，同 “吻合血管的腓骨 瓣游离移植下颌骨重建术”的（图 10.4.3.6.6.9-7）与（图 10.4.3.6.6.9-8）。肌肉瓣 应用的设计。按骨瓣的设计，腓骨外侧面朝向口腔内，而腓骨长肌则起于该面。故在截 骨时，可取离腓骨头以下 89cm 的腓骨长肌，因该部分肌肉有腓动脉发出的弓状动脉 供血。这部分肌肉主要用于填塞口腔内的无效腔，故不需带运动神经；口外肌肉缺损的 修复。根据骨瓣的设计和神经血管蒂的关系，可设计切取屈 长肌中段作为肌瓣，当
13、修复下唇及口周肌肉的相关部分时，肌瓣的支配神经可与面神经颈支或下颌缘支缝接； 当修复咬肌时，设计屈 长肌下部作为咬肌的起端而缝于颧弓上，支配肌瓣的神经选 用下颌神经的下颌舌骨肌支缝接。皮瓣应用的设计。按骨瓣的设计将皮瓣与口腔内保 留下来的黏膜创周缝合，以修复口内软组织缺损，或用来修复口外的皮肤组织缺损；并 将腓肠外侧皮神经与下齿槽神经残端缝接，以建立皮瓣的感觉功能。 3.缝合受区伤口 受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。为预防伤口内的渗血形成凝 血块压迫血管吻合处，根据伤口的大小，放置 12 根橡皮引流条，最好放置 2 根负压 引流管，使渗出物得到充分引流。 返回术中注意要点 1.
14、切取腓骨时可不用止血带，以便于解剖血管。特别是静脉，无血流充盈时最易损 伤。如果使用了止血带，术中要特别注意勿损伤静脉；在缝合供区伤口之前，一定要先 放松止血带，认真检查伤口内的出血点，彻底结扎止血，然后关闭供区伤口，并放置引 流条。 2.腓骨的上部 3/4 仅为肌肉的起点，对下肢的负重与稳定影响不大，均可供移植用 。故切取腓骨的长度，上段可包括腓骨小头，但腓骨下端的远侧 1/4 必须保存（至少保 留 8cm 的长度），以保持踝关节的稳定性。 3.腓总神经必须首先分离并予以保护，特别是在切取包括腓骨小头的游离腓骨时更 应注意保护。当切断腓骨头外侧的腓骨长肌时，应注意保护腓浅神经支。 4.离断胫
15、腓关节时，注意不要损伤胫前动、静脉。因胫前血管正从胫腓关节稍下的 骨间膜孔穿出达小腿前外侧，并沿骨间膜前面下行。必要时可先显露出胫前血管，予以 保护后再离断胫腓关节。 5.为防止皮肤和筋膜的分离脱瓣而影响血供，在手术过程中要将皮瓣边缘与其深层 的组织缝合固定数针。 6.为保证组织瓣的血供，将腓动、静脉分别与颌外动脉、面前静脉进行吻合；还可 带小隐静脉并将其与颈外静脉吻合，以确保该组织瓣的血液回流。 返回术后处理 吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理： 1.术后当日要严密观察生命体征，特别要保持呼吸道通畅。 2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流
16、72h， 特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。 3.按显微外科手术后的要求投给药物，保持室温在 25左右，要保持室内空气的 湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。 4.在术后 3d 内，尤其要注意观察供区伤口的疼痛情况以及小腿肿胀情况，注意观 察供区小腿皮肤的颜色、张力、是否有水疱发生以及足背动脉的搏动情况，警防筋膜间 隙综合征的发生。 5.手术后第 2 天，将术前准备好的牙弓夹或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎 ，使颌间固定制动可靠。术后 34 周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。 6.术后给予鼻饲 710d，要保证足够的营养成分和饮食量
17、。与此同时，每天要定 时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。 7.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。 返回并发症 1.吻合血管危象 发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作 不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质 量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有 23 对管径大小相似的动 、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术， 无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮 瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相
18、对较粗，血 管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大 ，最好是在吻合 1 条动脉的同时，吻合 2 条静脉。 2.受区的感染 受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时 间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染 的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早 期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关 闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口 外的引流口用抗生素稀释液和 1%双氧水交替冲洗。在局部
19、治疗的同时，周身加用广谱 抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。 3.供区的感染 供区发生感染者主要是为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例 由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包 扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。 4.供区小腿的筋膜间隙综合征 曾有 1 例报告，在切取腓骨瓣之前使用了止血带，在没有松解止血带的情况下，分 层严密关闭了供区的伤口，也没有放置引流条，并用纱布和绷带加压包扎。而后松解止 血带，将病人送回病房。由于伤口内继续出血，使其内压骤增，病人不断呻吟
20、，叫喊供 区小腿及脚剧痛难忍，大汗淋漓，肌肉注射度冷丁也止不住疼痛。遂拆除绷带，见供区 小腿及足背高度肿胀，肤色苍白，出现了张力性水疱，诊断为筋膜间隙综合征。于术后 36h 送进 手术室，在硬膜外麻醉下行减压手术，拆除原伤口缝线，并作辅助切口，见伤 口内存积大量凝血块，小腿肌肉大部分变质坏死（减压时间太晚了），清除凝血块，切 除已坏死的肌肉组织。因此而使病人的小腿致残，对此要引以为戒。 5.术后 肺炎 此种手术创伤大、手术时间长、加之术中的出血和唾液积于口腔内，容易造成误吸 ，致使术后发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是：麻醉插管后，气囊内充气或填塞 咽腔要安全可靠；术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；术后给予 雾化吸入，鼓励咳出黏痰；术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则 要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。
