1、肺动脉导管监测的参数及意义 北京大学人民医院(100044) 杨拔贤 肺动脉导管(PAC) 已广泛应用于循环监测，从 PAC 所得到的参数在评价血流动力学变 化方面比一般临床评价更为精确，其临床应用明显改变了治疗效果。但近年来对 PAC 临 床应用的价值发生质疑。有研究提示，在 ICU 以 PAC 指导下治疗与传统治疗方法比较， 并没用明显改善病人的预后Richard(2003)，Sandham(2003)。有关 PAC 应用的研究 认为，由于病情的严重程度不同，对监测参数的认识不同，治疗目标也有差异，因而对其 临床价值的评价是不同的。有研究表明，临床医师对 PAC 信息的正确解释十分重要，不
2、 同医师对相同资料可能会得出不同的结果。Squara 等(2002)在一次实际病例讨论中发现， 在场医师中只有 38提出的治疗措施是与专家的意见相同，而 35的处理可能对病人有 害；再增加超声检查的资料，他们也不能作出正确的解释。因此认为，医师对监测信息的 解读能力是导致临床处理失误的主要原因，而不是那项检查技术的问题。因此，正确的解 读由 PAC 所得来的资料对于临床医师来说是十分重要的。 A.由 PAC 所测到的参数主要有三部分： 血管内压力，心排出量和混合静脉血氧饱和 度。根据所测得的参数，又可计算出全套的血流动力学参数。 1中心静脉压(CVP)：指位于胸腔内的上、下腔静脉或平均右心房的
3、压力。CVP 主 要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。因此，监测 CVP 对于了解右心功能与 静脉回心血量之间的关系具有重要临床意义。CVP 的正常值为 2-6mmHg。一般认为， CVP 小于 2mmHg 表示右心充盈不佳或血容量不足，高于 6mmHg 时，表示右心功能不 全或输液量超负荷。但应该强调，CVP 不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以 输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察 CVP 的 动态改变，比单次测定 CVP 更具有临床指导意义。结合每搏指数 (SI)来判断更为可靠， 如果 SI 低，CVP6mmHg 可能反映右心衰竭。 CVP
4、 仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力 的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP 不能表示左心室的功能情况。当左心室 功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但 CVP 仍可正常或偏低。影响 CVP 的因素： 心肌收缩力；血容量；静脉血管张力包括神经体液因素和药物引起；胸腔内压力 改变，如正压通气、血气胸、腹账等；肺部疾病引起的肺循环阻力增加，如肺动脉高压、 肺栓塞等；心脏周围的压力改变，如心包疾病、腔静脉流入受阻；其它因素，包括导 管位置改变或堵塞等。 2肺动脉压(PAP) ：肺动脉压分为收缩压(PAPs) 、舒张压(PAPs) 和平均压(PAPm)
5、。 PAPs 反映了右心收缩时产生的压力，取决于右心室每搏输出量、射血速度和肺小动脉的 弹性。PAPd 取决于收缩压的高低、右室舒张期的长短及肺动脉的阻力。成人肺动脉压正 常值：PAPs 为 1528(平均 25)mmHg，PAPd 为 815( 平均 10)mmHg，PAPm 为 1020(平均 12)mmHg。胸腔内压力受呼吸周期的影响，这在正常人中并不重要。但在 缺氧、支气管痉挛、机械通气等时，这种影响则可变得更明显。因此，应该在呼气末测定 压力，这时的胸内压接近大气压。但在应用 PEEP 时，也没有必要一定要使胸内压等于大 气压。在主动呼气的病例中，由于呼吸肌的收缩使胸内压升高。因此，
6、测定压力应在呼气 相开始时。PAP 降低常见于低血容量。PAP 升高多见于 COPD、原发性肺动脉高压、心 肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而 导致 PAP 升高。左心功能衰竭、输液超负荷时，可引起 PAP 升高，但肺血管阻力并不升 高。在没有肺血管病变时，PAPd 比肺动脉嵌压(PAOP) 仅高 1-3mmHg，故可作为 PCWP 的参考值。当肺栓塞、肺纤维化以及因其它原因引起的肺血管阻力增加时，PAP 升 高而 PAOP 可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP 升高，PAOP 也升高。以此可鉴别肺 动脉高压是心源性还是肺源性。 3肺动脉嵌压(PA
7、OP) ：是指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的。由于左心 房和肺循环之间不存在瓣膜，PAOP 即为从左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压 力，因此与较大的肺静脉内压力基本相同。当左心室和二尖瓣功能正常时，PAOP 比左房 压仅高 1-2mmHg，因此 PAOP 可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的 前负荷提供了可靠的指标。PAOP 正常值为 5-16mmHg，均值为 9mmHg。如果 SI 降低， PAOP12mmHg 可能反映左心功能衰 竭，PAOP 25mmHg 反映存在急性肺水肿。在大多数情况下，PAOP 可反应左室舒张末 压。但在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时肺血
8、管支流血流明显减少、左室顺应性降低时， PAOP 低于左室舒张末压；而在气道压增加、肺静脉异常、心率大于 130bpm、二尖瓣狭 窄时，PAOP 高于左室舒张末压。一般情况下，PAPd 与 PAOP 相差 5mmHg 以下，在肺 毛细血管源性肺动脉高压时，此梯度增加。但此梯度比较稳定，一般可根据 PAPd 的变化 来确定 PAOP。 4心排血量和心脏指数(CO/CI)：CO 是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的 血容量。测定心排血量对于心功能的判断，计算血流动力学其它参数，如心脏指数、外周 血管总阻力等，以指导临床治疗都具有十分重要的意义。应用 Swan-Ganz 漂浮导管，以 温度稀释法
9、测定 CO 在临床应用广泛。在正常情况下，左、右心室的输出量基本相等，但 在分流量增加时可产生较大误差。测定 CO 对于判断心功能、诊断心力衰竭和低心排血量 综合症都具有重要意义。根据 CO 和心脏前负荷可绘制心功能曲线图，可用于指导临床输 液及药物治疗。但是，CO 在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。因此， 以 CO 除以体表面积得出的心脏指数(CI)，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数。 正常成人的 CO 为 5-6L/min，CI 的正常值为 2.5-4L/min/m2，0.90 通常是不准确的。根据 Fick 方程式：SvO 2SaO 2 - VO2(CO Hb13.
10、8)。当 CO、SaO 2 和 Hb 降低，或氧耗量(VO 2)增加时，都可使 SvO2 降低。如果 SaO2、VO 2 与 Hb 保持稳定，那么 SvO2 的变化将反应 CO 的改变。 在重症病人中，氧耗量增加和血红蛋白减少是对机体氧供需平衡的威胁。这时机体首 先以增加 CO 来维持氧供需平衡，主要是通过增加心率和心肌收缩力来代偿，健康人的 CO 可提高 3 倍。其次是增加组织对氧的摄取率来代偿，结果导致 SvO2 的降低。如果心脏 储备功能降低，则只能通过增加氧摄取率来代偿。如果无氧代谢增加，pH 降低，可使氧 离解曲线右移，氧和血红蛋白的亲和力下降，促进了氧在组织中的释放。在静息状态下，
11、 正常人的氧摄取率约为 25，最高可达 75，对于危重病人氧摄取率接近 50时是非常 危险的。 如果 SvO2 在正常范围内，则可认为组织的灌注和氧合正常；如果 SvO2 低于 60应 想到存在氧供不足或氧耗增加的可能；当 SvO2 低于 40机体的代偿已经到达临界线。如 果 SvO2 高于 80，可能氧供增加或氧耗减少。主要原因包括：吸入氧浓度过高或 Hb 过 高；低温、镇静、麻醉、肌松等情况引起氧耗降低；动静脉分流增加(如感染性休克等) ， 分流血未经过组织对氧的摄取即回到右心，结果 SvO2 高与正常；细胞利用氧的能力受损 (如组织中毒)引起氧耗减少。如果导管已楔入到肺毛细血管，取血样时
12、吸力又过大，将已 经氧合的血误认为混合静脉血，结果也高于正常值。 7 体循环阻力(SVR) ：为了维持全身组织器官的血液灌注，必须维持一定的组织灌注 压，血管内容量、心肌收缩力和外周血管阻力是决定灌注压的主要因素。SVR 的正常值为 9001500 dyn.sec/cm ， 1500dyn.sec/cm 提示全身血管阻力高，可能影响会影响组织 器官的血液灌流量，如高血压、低 CI 时代偿性增高等。 8肺循环阻力(PVR) ：为了维持肺组织的血液灌注，必须维持 PVR 在一较低的水平。 正常值为：150250dyn.sec/cm ，250dyn.sec/cm 提示肺血管阻力高，如肺高压，原发性
13、，继发性（慢性肺部疾病、肺水 肿、左心衰竭、ARDS） 。 B.对所获得的血流动力学资料进行整合分析是十分重要的。从 PAC 得到的参数不应 该孤立地进行解释，应结合相关参数和临床状态进行分析，以增加评估的准确性。正常值 因资料来源不同也不尽相同，以动态观念来分析血流动力学变化的趋势，要比孤立的看待 变量更具有临床意义。 正确区分血流动力学资料的优先次序：首先应考虑 SvO2 和 SV/SI，如果 SvO2 或 者 SV/SI 降低，应作针对性处理；如果 SvO2 或者 SV/SI 明显低，必须进行紧急处理。如 果合并出现了以下情况，如 SV/SI 降低、SvO 2 降低、发生 肺水肿等，需要
14、立即纠正异常 的 CO/CI 和心脏充盈压 (PAOP)。如果 SvO2 异常低，则需要对以下变量进行评估： SV/SI 是否适当，血红蛋白是否正常，SaO 2 是否在 0.90 以上，是否存在氧耗量增加的原因。如 果以上参数有异常，则需要进行相应的处理。 2 SV/SI 与心脏充盈压： PAOP、CVP 、RAP 都是反映心脏充盈压的参数，对于评 估心室前负荷是非常有意义的。但是，心脏充盈压并不等于心脏充盈容量，压力和容量的 关系与心脏的顺应性相关。如果心脏顺应性发生改变，压力和容量的关系也将发生变化。 如果心脏舒张末期容量相对固定，心脏顺应性的降低将使充盈压升高。因此，在临床上常 见到，只
15、有维持较高充盈压时，才能维持血流动力学稳定。在临床评估时，如果压力与容 量之间仍存在差异，仍需要结合 SV/SI 的改变以判断其临床意义。如果 SV/SI 处于正常范 围，心率不快，即使充盈压偏低，可不急于处理。如果 SV/SI 异常低，表示心脏功能不正 常，即使 PAOP 和 CVP 正常，也应及时处理。如果 PAOP 和 SV/SI 都异常，则需要紧急 处理。SV/SI 是反映心脏功能不全的有用指标，PAOP 和 CVP 在反映心脏功能不全时不 如 SV/SI 有帮助。如果 PAOP 和/或 CVP 低，同时 SV/SI 低，可能是低血容量；如果 PAOP 和/或 CVP 高，同时 SV/
16、SI 低，可能存在心脏功能衰竭。 3 SvO2 与血压：如果 SvO2 正常(0.60-0.75)，说明组织氧合适当。反映组织氧合 时，SvO2 比血压更具有特异性。因为组织灌注取决于血压和血管阻力两个因素，因此血 压正常只能说明组织具有一定的灌注压，如果能维持 SvO2 在正常范围，才可认为组织氧 合良好。如果 BP 或 CO/CI 稍低，而 SvO2 正常，可以继续观察而不急于处理；但应检查 SV/SI，如果 SV/SI 也已降低，应及时处理。如果 SvO2 异常的低，说明组织氧合可能不 充分，即使血压正常也应及时处理。 4 SvO2 与 CO/CI：根据 Fick 方程式，SvO2 的改
17、变可以反映 CO/CI 的改变。对于 任何特定病人，常常应用 SvO2 来判定 CO/CI 低到何种程度才需要处理。如果能维持 SvO2 在正常范围，即使 CO/CI 值偏低，仍可不急于处理；但一旦 SvO2 低于正常值， CO/CI 降低是有临床意义的，应立即应用正性心肌力药物，以增强心肌力，增加 CO/CI， 保证 SvO2 正常。 C.临床病例分析： 例 1男性病人，56 岁，体重 65kg，清醒并合作，血红蛋白 116g/L；气管内插管接 呼吸机自主呼吸，FiO 2 0.40，CPAP 5cmH2O；BP 88/60mmHg，HR 82 次/min，CVP 7mmHg，PAOP 14m
18、mHg，CI 2.3L/min/m2，SI 31ml/beat/m2，SvO 2 0.67，SpO 2 0.94， 尿量为 35ml/h。请提出合适的 治疗方案。 例 2，61 岁女性患者，体重 57kg，因充血性心力衰竭住入 ICU。已经排除心肌梗塞。 血红蛋白 109g/L，FiO 2 0.40 (面罩吸氧),呼吸频率 32 次/min，端坐呼吸，双侧背部肺底 部均有啰音；BP 112/64mmHg，HR 110 次/min，CVP 8mmHg，PAOP 18mmHg；SvO 2 0.45，SpO 2 0.95，CI 2.0L/min/M2，SI 19ml/beat/M2；SVR 为 15
19、60 dynessec/cm-5；尿量为 26ml/h。请提出合适的治疗方案。 例 3，71 岁男性患者，体重 81kg，因充血性心力衰竭在 ICU 接受治疗。神志清醒合 作，鼻导管吸氧 2L/min，呼吸频率是 28 次/min，双侧肺后叶遍布音。BP 124/72mmHg，CVP 6 mmHg，PAOP 17mmHg；CI 2.3L/min/m2，SI 30ml/beat/m2，SvO 2 0.71，SpO 2 0.99；血红蛋白 127g/L，尿量 28ml/h。目前的药物 治疗：多巴酚丁胺 3mcg/kg/min，硝酸甘油 50mcg/kg/min，开搏通 12.5mg/kg/min， 速尿 20mg 口服，每天一次。是否需要进一步的处理？
