1、腰椎间盘突出症中医诊疗方案 （2013） 惠东县中医院骨伤科 一、诊断 （一）疾病诊断 参照 1994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准 。 1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。 2常发于青壮年。 3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强 试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。 6X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可
2、能变窄，相应边缘有骨赘增 生。CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 （二）疾病分期 1急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。 （三）证候诊断 1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活 动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。 2寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日 轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3湿
3、热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡 数或滑数。 4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包 括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚 证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。 二、治疗方案 （一）基本治疗： 卧床休息：在急性期患者应绝对卧床休息 23 周，减轻腰椎负担，避免久坐，护理上， 配合应做好日常生活护理。 （二）手法治疗 1松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等。 2整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法等。
4、（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽 量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做 12 次。 （2）腰椎斜扳法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站 立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在 臀部向内扳动，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上，适时做一突发有控 制的扳动，扩大扭转幅度 35，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。 （3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗 牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引
5、力，增加按压的力量。 3特色手法治疗： （1）密集型银质针治疗。 （详见附页） （2）硬膜外封闭后手法复位。 （详见附页） （三） 辨证用药 1辨证选择口服中药汤剂 （1） 血瘀气滞证 治法：行气活血，祛瘀止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减：川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、 桃仁、红花、地龙等。 （2）寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、 桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。 （3）湿热痹阻证 治法：清利湿热，通络止痛。 方药：三仁汤加味：北杏仁、苡仁、蔻仁、法夏、川朴、木通、淡竹叶
6、、滑石、甘草等。 （4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，通络止痛。 阳虚证方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、 川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。 阴虚证方药：左归丸加减。熟地、淮山、山萸肉、杞子、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、牛膝 等。 2辩证使用中成药：腰痹通胶囊，盘龙七片，独一味片，六味地黄丸等。 3.中药辨证外治： 中药贴敷：南星止痛膏或 701 镇痛膏，每日一贴。 中药封包外敷：根据不同的辨证分型，选择中药封包药物，用粗盐炒热，装入布袋后，外 敷患处，每日 1-2 次，每次 15-20 分钟。 （四）牵引疗法： 采取间断或持续的骨盆牵引，牵引力为体重
7、的 1/5-1/4 左右，每天 1 次，每次 10-20 分钟， 适合于非急性期患者。 （五）针灸疗法 （1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。 急性期以每日针 1 次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合 患者四型辨证取穴。 （2）火针、刃针及小针刀治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。 （3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 （六）物理治疗 红外线照射、中频治疗等。 （七） 运动疗法 1仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致 90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头 后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形
8、，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧 分开。每日两次，每次重复 10-20 次。 2“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过 伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复 1020 次。 （八）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物 等对症治疗。 （如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松等） （九）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下 肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适 宜的手术治疗。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照 JOA
9、 腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率（治疗后评分治疗前评分） （满分 29治疗前评分）100。 临床控制：改善率75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作； 显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率50 且75%； 有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发； 改善率25 且50%； 无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25%。 （二）评价方法 1.视觉模拟评分法(VAS) 无痛 极痛 0 123 45 67 89 10 无痛 轻度疼痛 能忍受，能正 常睡觉 中度疼痛 适
10、当影响睡眠， 需止痛药 重度疼痛 影响睡眠 需用麻醉止痛药 剧烈痛疼 影响睡眠 伴有其他症状 无法忍受 影响睡眠 伴有其他症状 2.JOA 评分法 评分项目 评分 结果 下 腰 痛 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 1 4 经常或者持续严重的疼痛 0 步 态 1 正常 3 2 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 2 3 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 1 4 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 0 直 腿 抬 高 试 验 1 阴性 2 2 3070度 1 3 小于30度 0 感 觉 障 碍 1 无 2 2 轻度障碍（非主观） 1 3 明显障碍 0 运 动 障 碍 1 正常（肌力5级） 2 2 轻度力弱（肌力4级） 1 3 明显力弱（肌力03级） 0 膀 胱 功 能 1 正常 0 2 轻度排尿困难 3 3 严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） 6 项目 严重受限 中等受限 无受限 1 卧床翻身 0 1 2 2 站立 0 1 2 3 洗澡 0 1 2 4 弯腰 0 1 2 5 坐（约1小时） 0 1 2 6 举或拿物 0 1 2 7 行走 0 1 2 总 分
